Une immigrante hispanique G1P1 (césarienne) de 41 ans d’Amérique centrale s’est présentée au MOC se plaignant de douleurs au sein gauche augmentant progressivement de sévérité pendant environ 3 mois. Cela s’est accompagné d’un gonflement, de frissons et de sueurs nocturnes, ainsi que de changements cutanés et d’une masse auto-détectée.
Elle a rapporté un épisode précédent il y a 5 ans, avant sa grossesse, avec une douleur et un gonflement au sein gauche, se résolvant spontanément. Trois mois avant de se présenter au MOC, la patiente avait consulté un médecin (en dehors des services du MOC) en raison d’une douleur et d’un gonflement du sein gauche. On lui a diagnostiqué une mammite. On lui a prescrit du méloxicam (7,5 mg / jour, par voie orale) pour l’inflammation et du triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMP / SMX) 160 mg / 800 mg (par voie orale) deux fois par jour pour une origine bactérienne présumée. Elle prenait également des pilules contraceptives (norgestimate 0,25 mg / éthinylestradiol 35 µg).
La patiente est une mère mariée au foyer qui n’a aucun antécédent de tabagisme ou de consommation d’alcool. Sa mère et son père sont à la fois vivants et en bonne santé, et elle n’a aucun antécédent familial de cancer.
Les éléments suivants ont été notés lors de son admission: taille 136 cm (4’5″); poids: 49,9 kg (110 lb). Signes vitaux: fréquence cardiaque 80 bpm; fréquence respiratoire 14 bpm; température 36,8 °C (env. 98,3 ° F); tension artérielle 100/80 mmHg; oxymétrie de pouls 100% à l’air ambiant.
Présentation générale: alerte et orientée; apparence saine et sans détresse aiguë. Oeil: pupilles également rondes et réactives à la lumière, mouvement extraoculaire intact. ORL: pas d’érythème nasal, de rhinorrhée ou de drainage postnasal. Cou : pas de thyromégalie, pas de lymphadénopathie palpable. Cardiologie: rythme et rythme réguliers, pas de murmures. Pneumologie: poumons clairs à l’auscultation bilatérale. Abdomen: sons intestinaux doux, non tendres, non distendus et réguliers. Vasculaire: bonnes impulsions périphériques, pas d’œdème. Neurologie: nerfs crâniens 2-12 grossièrement intacts, pas de déficits neurologiques grossiers. Moteur: Force musculaire 5/5 dans toutes les extrémités.
Sein : chaperon féminin présent lors de l’examen. L’examen physique a révélé une masse nodulaire dans les quadrants externes du sein gauche mais actuellement sans présence d’écoulement du mamelon, de fièvres ou d’adénopathie régionale. Malgré la présence d’une décoloration brunâtre et d’un œdème, la peau du sein n’avait pas de stigmate de peau d’orange (la chronologie des informations clés est résumée à la Fig. 1).
Informations clés sur la chronologie. Les drapeaux rouges soulignent les faits clés pour soulever la question « quoi d’autre cela pourrait être? »au lieu d’une tumeur maligne. Les dates de chaque événement sont entre parenthèses. Arrow(): la première fois que le patient s’est présenté au MOC. Clinique de sensibilisation médicale MOC (Hôpital McLaren Macomb), examen physique de l’EP, tuberculose tuberculose
La numération formule sanguine complète, les tests de la fonction hépatique et la fonction rénale, l’analyse d’urine, la sérologie et le panel lipidique se situaient dans des plages normales.
Une mammographie 3D et une échographie du sein gauche ciblée ont été commandées et signalées comme un grade de BI-RADS 5, hautement suspect de malignité. Le patient a ensuite été référé à la clinique de résidence en chirurgie générale McLaren Macomb. En tant qu’option la plus rapide et la moins invasive, une biopsie percutanée à l’aiguille a été convenue par le chirurgien et le patient. La biopsie à l’aiguille n’a montré aucun signe de carcinome invasif et a plutôt montré des réactions inflammatoires fibrohistiocytaires et florides avec des cellules géantes multinucléées.
L’équipe de soins primaires du MOC et la clinique de chirurgie ont convenu que le résultat de la biopsie à l’aiguille était incompatible avec le degré d’anomalie observé sur la mammographie du sein gauche, l’échographie et l’examen physique de la patiente. Les problèmes de malignité sont demeurés élevés. Une décision collective a été prise; le consentement éclairé a été obtenu du patient et une biopsie incisionnelle complète a été réalisée.
Une semaine avant la biopsie incisionnelle programmée, l’inconfort du patient s’est aggravé de manière aiguë. Elle s’est présentée à la salle d’urgence de McLaren Macomb pour se plaindre d’inconfort, d’enflure, de chaleur et de rougeur sur le site de la biopsie à l’aiguille précédente. Sur la base de l’examen physique et de l’échographie, on lui a diagnostiqué une mammite cellulaire avec un abcès sous-jacent. L’équipe chirurgicale a été invitée à voir le patient aux urgences, où l’incision et le drainage de l’abcès ont été effectués, et un échantillon pour la culture a été prélevé (anaérobies et tache de Gram). Par la suite, elle est sortie des urgences avec le même schéma de TMP / SMX (160 mg / 800 mg, par voie orale, deux fois par jour) en plus des AINS (méloxicam, par voie orale, 7,5 mg / jour) au besoin. Bien que les résultats de la culture aient été négatifs, elle a été maintenue sous traitement antibiotique. De plus, les tests diagnostiques pour la tuberculose (TB) étaient négatifs.
Une semaine plus tard, le patient s’est présenté au MOC; l’érythème et le drainage du site de la biopsie s’étaient améliorés. On lui a conseillé de continuer avec TMP/SMX. Le patient a également été vu par l’équipe de la clinique de résidence en chirurgie générale, qui a convenu que la cellulite et son abcès associé s’étaient considérablement améliorés.
Une biopsie incisionnelle de la masse mammaire originale a été réalisée à l’hôpital McLaren Macomb. Une résection en coin de la masse mammaire gauche a été réalisée avec de multiples biopsies. Le reste de l’abcès initialement traité lors de la visite aux urgences du patient a été drainé et complètement irrigué. Un drain Penrose a été installé. Le patient a bien toléré la procédure.
L’évaluation des biopsies multiples du patient par une équipe de pathologie a révélé une inflammation granulomateuse des lobules avec des granulomes bien formés et des cellules géantes multinucléées (Fig. 2). Un diagnostic de mammite granulomateuse neutrophile kystique a été posé. Les taches périodiques acid–Schiff (PAS) et Grocott’s methenamine silver étaient négatives pour les éléments fongiques. Une tache spéciale pour les bacilles acido-résistants n’a révélé aucun organisme, aucun organisme bactérien sur la tache de Gram. Ces résultats ont été discutés parmi les équipes de médecins de soins primaires, de chirurgies et de pathologies.
Biopsie mammaire. Photomicrographie de l’échantillon de taches d’hématoxyline et d’éosine. Cercles verts: granulome (tissu de granulation et réaction granulomateuse: inflammation granulomateuse). Les flèches rouges indiquent une cellule géante multinucléée. Les flèches jaunes montrent un infiltrat inflammatoire, principalement des neutrophiles. Panneaux a et b: grossissement ×40; Panneau c: grossissement ×100
Trois jours après l’opération, l’équipe chirurgicale a confirmé que la plaie guérissait bien et après 10 jours, le drain Penrose a été retiré. Le patient a poursuivi le même régime de TMP / SMX. Trois semaines après la biopsie incisionnelle, elle a été vue au MOC présentant une langue enflée avec une sensation gustative diminuée. Un diagnostic de glossite a été posé en tant que réaction potentielle à la TMP / SMX; le médicament a été arrêté et remplacé par de la moxifloxacine, par voie orale, à raison de 400 mg par jour.
En raison de la douleur et de l’enflure continues de sa masse mammaire gauche, une imagerie par résonance magnétique (IRM), avec et sans contraste, a été ordonnée et a révélé des masses augmentant de manière hétérogène avec des ganglions axillaires légèrement proéminents. Le sein droit et les zones non affectées du sein gauche présentaient un fond nodulaire léger. La peau périaréolaire dans la zone de la biopsie a montré un épaississement, qui correspondait à son site chirurgical, compatible avec un processus inflammatoire. Pour diminuer la douleur et l’enflure de la patiente de sa masse mammaire, une réduction de 6 jours de méthylprednisolone (orale) a été prescrite (pack de doses de Medrol). Trois semaines après le début du régime de stéroïdes, elle a signalé une diminution de la douleur et de l’enflure, et à l’examen physique, la masse présentait une réduction significative.
Le cas du patient était toujours à l’étude et a été présenté au conseil des tumeurs de l’hôpital McLaren Macomb. Étant donné que la sensibilité de la masse mammaire, l’enflure et la taille avaient diminué, l’opinion consensuelle était de maintenir toute autre intervention chirurgicale à ce moment-là.
Au suivi suivant, le patient a révélé que la réponse au traitement avait atteint un plateau. La douleur associée à la masse mammaire était toujours présente et fluctuante. Elle a rapporté qu’elle avait pris de l’acétaminophène pour gérer la douleur. Un léger érythème et un drainage étaient toujours présents. La prednisone (40 mg / jour, 5 jours) a été prescrite avec la moxifloxacine (400 mg / jour, 10 jours).
Un mois plus tard, la patiente s’est présentée à la clinique de chirurgie générale pour un suivi, signalant une diminution significative de la taille de la masse mammaire, et la douleur avait presque disparu. La semaine suivante, le patient s’est présenté au MOC en éprouvant un écoulement de liquide jaune non purulent du site opératoire. Cela a été reproductible lors de l’examen physique et le matériel biologique a été envoyé pour culture. Un autre traitement de courte durée de prednisone a été prescrit au patient (20 mg / deux fois par jour, 5 jours). Les cultures étaient négatives et le drainage s’est rapidement résolu. En fin de compte, le drainage était considéré comme séreux.
La mammographie de suivi de la patiente 6 mois plus tard était compatible avec la présence continue d’une mammite granulomateuse neutrophile kystique (GM). Cette mammographie a montré une amélioration par rapport à l’imagerie précédente, y compris une diminution de la densité de la masse mammaire gauche ainsi que la résolution du site chirurgical de l’épaississement cutané périaréolaire. La radiologie a noté la mammographie à BI-RADS 2 avec le diagnostic maintenant connu de GM. Le plan de soins futurs de la patiente comprend un suivi clinique régulier au MOC ainsi qu’une mammographie et une IRM mammaire pour le suivi de la progression de la maladie.