Introduction
Dans les années 1980, le Congrès a modifié la Loi sur la sécurité sociale pour inclure la Loi sur les payeurs secondaires d’Assurance-maladie (MSP), qui a effectivement promulgué des privilèges d’assurance-maladie. En 2003, le gouvernement a précisé sa position selon laquelle les entités autoassurées étaient également incluses dans le MSP lors de l’adoption de la loi sur l’assurance-maladie de 2003. Avant la Loi, l’Assurance-maladie n’avait pas de mécanisme efficace pour identifier ou évaluer les cas où la responsabilité de l’assurance-maladie aurait dû être secondaire. En 2003, le gouvernement n’a pris aucune mesure pour poursuivre activement le règlement des demandeurs admissibles à l’assurance-maladie. L’assurance-maladie manquait de mécanismes efficaces pour poursuivre les cas où sa responsabilité aurait dû être la deuxième derrière la partie responsable.
Le 29 décembre 2007, le Medicare, Medicaid, and SCHIP Extension Act of 2007 (MMSEA) a été promulgué. Le MMSEA a modifié le MSP pour imposer de nouvelles obligations de déclaration aux régimes d’assurance responsabilité civile, aux entités privées autoassurées, aux régimes de santé collectifs, aux régimes d’assurance sans faute et aux régimes d’indemnisation des accidents du travail.
À compter du 1er janvier 2011, l’article 111 de la MMSEA exige que certaines entités signalent directement les demandeurs potentiellement éligibles aux Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS). Les nouvelles exigences en matière de déclaration sont imposées directement aux entités autoassurées et aux compagnies d’assurance. En vertu de la nouvelle législation sur l’assurance-maladie, les compagnies d’assurance et les entités auto-assurées seront condamnées à une amende de 1 000 day par jour pour défaut de conformité. Medicare espère accroître sa capacité à identifier les personnes qui ont reçu des paiements d’assurance-maladie et à récupérer environ 1,7 milliard de dollars de prestations versées de manière inappropriée par an.
Mécanismes de conformité
En vertu de la MMSEA, les entités déclarantes responsables (ERR), y compris les régimes d’indemnisation des accidents du travail, les régimes d’assurance sans faute et les auto-assurés, seront tenues de déclarer directement les demandeurs potentiellement admissibles à la SMC. Un ERR doit s’inscrire électroniquement auprès du CMS et peut s’inscrire via ce lien : www.section111.cms.hhs.gov .
Ce site vous permet de:
- S’inscrire en tant que RRE
- Créer un Compte Mgr
- Créer des Désignations de compte (si désiré)
- Soumettre des fichiers
- Examiner l’État des Soumissions de fichiers
- Atteindre les Fichiers de réponse
- Examiner les Statistiques relatives aux Soumissions de fichiers
Pour se conformer au MMSEA, il est important que le RRE ne présume pas que tous les demandeurs âgés de 65 ans et plus sont des bénéficiaires de l’assurance-maladie ou que ceux âgés de 65 ans et moins ne le sont pas. Par exemple, en 2003, l’AARP a indiqué que 16 % des bénéficiaires de l’assurance-maladie avaient moins de 65 ans.
En vertu du MMSEA, tous les assureurs, y compris les entités autoassurées, doivent déterminer le droit à l’assurance-maladie de tous les demandeurs et communiquer des informations spécifiques sur les demandes à CMS. Pour déterminer le statut de droit à l’assurance-maladie d’un demandeur, le RER peut demander directement au demandeur s’il est éligible. Cependant, étant donné que l’ERR ne peut pas se fier à la validité de la réponse du demandeur, l’ERR doit obtenir le SSN du demandeur pour qu’il le soumette à la CMS pour vérification.
La vérification peut être complétée par la soumission de requêtes électroniques par les ERR. Pour compléter la requête, le RRE doit soumettre le SSN, le nom, la date de naissance et le sexe de la partie lésée, pour chaque demande. Après la soumission de la requête, l’assurance-maladie déterminera le statut du bénéficiaire dans les 14 jours. Les ERR seront tenus de conserver leurs dossiers concernant les informations relatives au PSM pendant dix ans, et CMS a le pouvoir de vérifier un ERR à tout moment.
Si CMS détermine que le demandeur a droit à des prestations d’assurance-maladie, l’ERR doit communiquer des informations sur la demande et le demandeur une fois que la demande est entièrement ou partiellement conclue. Si le RRE est la partie responsable du paiement, il dispose de 60 jours pour rembourser Medicare et à défaut de le faire, CMS peut facturer des intérêts sur le montant total impayé. Si CMS est tenu d’intenter une action en justice pour obtenir le recouvrement, CMS est en droit de récupérer des « dommages–intérêts doubles » – le double du montant des paiements effectués.
Après l’entrée d’une sentence ou d’une ordonnance approuvant le règlement, le RRE doit remplir le rapport détaillé de la SMC. Plus de 100 catégories d’informations peuvent être demandées par CMS, en fonction de l’action poursuivie par le demandeur.
Impact pour les entreprises qui » autofinancent » des réclamations de petite valeur
L’une des questions les plus importantes est l’incidence que ce programme aura sur les coûts futurs des réclamations. L’Assurance-maladie sait que les paiements médicaux pour les réclamations de comp de travail ont été transférés à l’Assurance-maladie lorsque le travailleur blessé est admissible à l’assurance-maladie. Lorsqu’ils les trouveront, l’assurance-maladie enverra une facture au transporteur ou à l’employeur auto-assuré. À partir de 2011, l’assurance-maladie a commencé à demander le remboursement de ces demandes.
Lorsque les entreprises continuent d’autofinancer des demandes d’indemnisation des accidents du travail et de responsabilité civile générale de faible montant (sans les déclarer à la compagnie d’assurance), elles seront responsables de l’enregistrement de l’AS et de l’ERR, de la tenue d’une base de données des demandes auto-assurées et du respect des déclarations requises. S’ils choisissent de déposer toutes les réclamations, grandes et petites, auprès du transporteur d’assurance, le transporteur se conformera aux rapports requis. Dans les cas où une entreprise a choisi d’acheter une police de franchise, elle sera responsable du remboursement des paiements jusqu’à concurrence de la limite de franchise ou de la limite globale.