wprowadzenie
w 1980 roku Kongres zmienił ustawę o ubezpieczeniu społecznym, aby włączyć Medicare Secondary Payer Act (MSP), która skutecznie wprowadziła zastawy Medicare. W 2003 r. rząd wyjaśnił swoje stanowisko, że podmioty samoubezpieczone zostały również uwzględnione w MSP, uchwalając ustawę o Medicare z 2003 r. Przed ustawą Medicare nie miał skutecznego mechanizmu identyfikacji lub oceny przypadków, w których odpowiedzialność Medicare powinna być wtórna. W 2003 r. rząd nie podjął żadnych kroków, aby aktywnie dążyć do rozliczenia uprawnionych powodów Medicare. Medicare brakowało skutecznych mechanizmów prowadzenia spraw, w których jego odpowiedzialność powinna być druga po stronie odpowiedzialnej.
w dniu 29 grudnia 2007 r.została podpisana ustawa Medicare, Medicaid i Schip Extension Act z 2007 r. (MMSEA). MMSEA zmieniła MSP w celu nałożenia nowych obowiązków sprawozdawczych na plany ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej, prywatne podmioty samoubezpieczone, Grupowe plany zdrowotne, plany ubezpieczenia bez winy i plany odszkodowań dla pracowników.
począwszy od 1 stycznia 2011 r., sekcja 111 MMSEA wymaga od niektórych podmiotów bezpośredniego zgłaszania potencjalnie kwalifikujących się wnioskodawców Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS). Nowe wymogi w zakresie sprawozdawczości są nakładane bezpośrednio na podmioty samoubezpieczone i przewoźników ubezpieczeniowych. Zgodnie z nowym ustawodawstwem Medicare, przewoźnicy ubezpieczeniowi i podmioty samoubezpieczone zostaną ukarane grzywną $ 1,000 dzień, za roszczenie za nieprzestrzeganie. Medicare ma nadzieję zwiększyć swoją zdolność do identyfikacji osób, które otrzymały płatności Medicare i odzyskać szacunkowo $ 1.7 miliard niewłaściwie wypłacanych świadczeń rocznie.
Mechanika zgodności
w ramach MMSEA odpowiedzialne podmioty sprawozdające (RRE), w tym plany odszkodowań dla pracowników, plany ubezpieczenia bez winy i ubezpieczenia własne, będą zobowiązane do bezpośredniego zgłaszania potencjalnie kwalifikujących się wnioskodawców do systemu CMS. RRE musi zarejestrować się elektronicznie w systemie CMS i może zarejestrować się za pośrednictwem tego linku: www.section111.cms.hhs.gov.
ta strona umożliwia:
- Zarejestruj się jako RRE
- Załóż konto Mgr
- Załóż konto projektanci (w razie potrzeby)
- Wyślij pliki
- Sprawdź Status przesłanych plików
- uzyskaj Pliki odpowiedzi
- statystyki recenzji związane z przesyłanymi plikami
przestrzegając MMSEA, ważne jest, aby rre nie zakładał, że wszyscy wnioskodawcy w wieku 65 lat i starsi są beneficjentami Medicare lub że osoby w wieku 65 lat i poniżej nie są. Na przykład w 2003 r. AARP podało, że 16% beneficjentów Medicare było w wieku poniżej 65 lat.
w ramach MMSEA wszyscy ubezpieczyciele, w tym podmioty samoubezpieczone, muszą określić uprawnienia Medicare wszystkich wnioskodawców i zgłosić szczegółowe informacje na temat roszczeń do CMS. W celu ustalenia statusu uprawniającego do Medicare, RRE może bezpośrednio zapytać wnioskodawcę, czy jest on uprawniony. Ponieważ jednak RRE nie może polegać na ważności odpowiedzi powoda, RRE musi uzyskać SSN powoda w celu przedłożenia do CMS w celu weryfikacji.
weryfikacja może zostać zakończona poprzez złożenie elektronicznych zapytań przez RRE. Aby wypełnić zapytanie, RRE musi przedstawić SSN, imię i nazwisko, DOB i płeć poszkodowanego, dla każdego wniosku. Po złożeniu zapytania, Medicare określi status beneficjenta w ciągu 14 dni. RRE będzie zobowiązany do przechowywania swoich rejestrów dotyczących informacji związanych z MSP przez dziesięć lat, a CMS ma uprawnienia do audytu RRE w dowolnym momencie.
w przypadku stwierdzenia przez CMS, że wnioskodawca jest uprawniony do świadczeń Medicare, RRE musi zgłosić informacje o roszczeniu i powodie, gdy roszczenie zostanie całkowicie lub częściowo zakończone. Jeśli RRE jest stroną odpowiedzialną za wypłatę, mają 60 dni na zwrot Medicare, a niezastosowanie się do tego może spowodować naliczenie odsetek od całkowitej kwoty pozostającej do spłaty. Jeśli CMS jest zobowiązany do podjęcia kroków prawnych w celu zabezpieczenia windykacji, CMS ma prawo do odzyskania „podwójnych szkód” – dwukrotności kwoty dokonanych płatności.
po złożeniu zamówienia lub zlecenia zatwierdzającego rozliczenie RRE musi wypełnić obszerny raport CMS. CMS może żądać ponad 100 kategorii informacji, w zależności od działania prowadzonego przez powoda.
wpływ na firmy, które „samodzielnie finansują” roszczenia w małych dolarach
jednym z bardziej znaczących problemów jest wpływ tego programu na przyszłe koszty roszczeń. Medicare wie, że płatności Medyczne za roszczenia work comp zostały przeniesione do Medicare, gdy poszkodowany pracownik kwalifikuje się do Medicare. Kiedy je znajdą, Medicare wyśle rachunek do przewoźnika lub ubezpieczonego pracodawcy. Począwszy od 2011 roku, Medicare zaczął domagać się zwrotu tych roszczeń.
gdy firmy nadal samodzielnie finansują małe odszkodowania dla pracowników i ogólne roszczenia z tytułu odpowiedzialności (nie zgłaszając ich do firmy ubezpieczeniowej), będą one odpowiedzialne za rejestrację as I RRE, prowadzenie bazy danych samozaspokojonych roszczeń i przestrzeganie wymaganych zgłoszeń. Jeśli zdecydują się złożyć wszystkie roszczenia, duże i małe, do przewoźnika ubezpieczeniowego, przewoźnik zastosuje się do wymaganego zgłoszenia. W przypadkach, w których firma zdecydowała się na zakup polisy podlegającej odliczeniu, będzie ona ostatecznie odpowiedzialna za zwrot płatności do wysokości limitu podlegającego odliczeniu lub zagregowanego.