Introduction
In the 1980’s, Congress amended the Social Security Act to include the Medicare Secondary Payer Act (MSP), which effectively enacted Medicare liens. Em 2003, o governo esclareceu a sua posição de que as entidades seguradas por conta própria também foram incluídas no MSP ao aprovar a lei Medicare de 2003. Antes do Acto, o Medicare não tinha um mecanismo eficaz para identificar ou avaliar os casos em que a responsabilidade do Medicare deveria ter sido secundária. Em 2003, o governo não tomou medidas para prosseguir activamente a resolução dos queixosos elegíveis da Medicare. O Medicare não dispunha de mecanismos eficazes para prosseguir os casos em que a sua responsabilidade deveria ter sido secundada pelo responsável.
em 29 de dezembro de 2007, a Medicare, Medicaid, e a lei de extensão SCHIP de 2007 (MMSEA) foi assinada em lei. A MMSEA alterou o MSP para impor novas obrigações de prestação de informação sobre planos de seguro de Responsabilidade Civil, entidades privadas seguradas por conta própria, planos de saúde de grupo, planos de seguro sem culpa e planos de indemnização dos trabalhadores.
a partir de 1 de janeiro de 2011, a secção 111 da MMSEA exige que certas entidades reportem diretamente os requerentes potencialmente elegíveis aos centros de Medicare e Medicaid Services (CMS). Os novos requisitos de prestação de informação são impostos directamente às entidades seguradas por conta própria e às transportadoras de seguros. Nos termos da nova legislação da Medicare, os transportadores de seguros e as entidades seguradas por conta própria serão multados por 1.000 dólares por dia, por pedido de não cumprimento. A Medicare espera aumentar a sua capacidade para identificar os indivíduos que receberam pagamentos do Medicare e recuperar cerca de 1,7 mil milhões de dólares de benefícios pagos indevidamente por ano.No âmbito da MMSEA, as entidades responsáveis pela comunicação de informações (RRE), incluindo os planos de indemnização dos trabalhadores, os planos de seguro de Responsabilidade Civil e os auto-seguros, serão obrigados a comunicar directamente ao CMS os requerentes potencialmente elegíveis. Um RRE deve registar-se electronicamente no CMS e pode registar-se através desta ligação: www.section111.cms.hhs.gov.
este site permite-lhe:
- Registrar como RRE
- Configurar Conta Fic
- Configurar Conta Designados (se desejado)
- Enviar Arquivos
- Revisão de Status dos Envios de arquivos
- Atingir os Arquivos de Resposta
- Revisão Estatísticas relacionadas com Envios de arquivos
Em conformidade com MMSEA, é importante para o RRE não suponha que todos os requerentes com idade de 65 anos são beneficiários do Medicare, ou que aqueles com idade entre 65 e em não são. Por exemplo, em 2003, a AARP informou que 16% dos beneficiários do Medicare tinham menos de 65 anos.Na MMSEA, todas as seguradoras, incluindo as entidades seguradas por conta própria, devem determinar o direito à Assistência Médica de todos os requerentes e comunicar informações específicas sobre os pedidos ao CMS. Para determinar o estatuto de direito ao seguro de doença de um requerente, o RRE pode perguntar directamente ao requerente se é ou não elegível. No entanto, uma vez que o RRE não pode invocar a validade da resposta do requerente, o RRE deve obter a SSN do requerente para apresentação ao CMS para verificação.
a verificação pode ser concluída através da apresentação de consultas electrónicas pelo RRE. Para completar a consulta, O RRE deve apresentar o SSN, nome, DOB e gênero da pessoa lesada, para cada pedido. Após a apresentação da consulta, a Medicare determinará o estatuto do beneficiário no prazo de 14 dias. Os RRE deverão conservar os seus registos relativos às informações relacionadas com os PMS durante dez anos e o CMS terá autoridade para auditar um RRE em qualquer momento.Se o CMS determinar que o requerente tem direito às prestações de cuidados de Saúde, O RRE deve comunicar informações sobre o pedido e o requerente uma vez concluído, total ou parcialmente, o pedido. Se o RRE for o responsável pelo reembolso, dispõe de 60 dias para reembolsar o Medicare e, em caso de não o fazer, pode resultar na cobrança de juros CMS sobre o montante total em dívida. Se o SCC for obrigado a intentar uma acção judicial para garantir a recuperação, o SCC tem o direito de recuperar “danos duplos” – o dobro do montante dos pagamentos efectuados.
após a entrada de uma adjudicação ou de uma ordem que aprova a liquidação, o RRE deve preencher o extenso relatório do CMS. O CMS pode solicitar mais de 100 categorias de informações, em função da acção intentada pelo requerente.
Impact for Companies that “Self-Fund” Small Dollar Claims
One of the more significant issues is how this program is going to impact future costs on claims. A Medicare sabe que os pagamentos médicos para pedidos de indemnização de trabalho foram transferidos para a Medicare quando o trabalhador ferido se qualifica para a Medicare. Quando os encontrarem, a Medicare enviará uma factura ao transportador ou ao empregador independente. A partir de 2011, a Medicare começou a pedir o reembolso desses pedidos.
quando as empresas continuarem a autofinanciar indemnizações aos trabalhadores de pequeno valor em dólares e indemnizações de responsabilidade geral (não reportando-os à companhia de seguros), serão responsáveis pelo registo como e RRE, pela manutenção de uma base de dados de reclamações auto-seguradas, e pelo cumprimento da obrigação de apresentação de relatórios. Se eles optarem por apresentar todas as reclamações, grandes e pequenas, para a transportadora de seguros, a transportadora irá cumprir com o relatório exigido. Nos casos em que uma empresa tenha optado por adquirir uma política dedutível, será, em última análise, responsável pelo reembolso dos pagamentos até ao limite dedutível ou agregado.