Dans ce numéro de Retina Today, Tarek S. Hassan, MD, fournit des perles chirurgicales pour la gestion de la vitréorétinopathie proliférative avec décollement de la rétine.Nous invitons les lecteurs à soumettre des perles pour publication dans Retina Aujourd’hui. Veuillez envoyer les mémoires pour examen à Ingrid U. Scott, MD, MPH ([email protected] ); ou DeanEliott, MD ([email protected] ). Nous sommes impatients d’avoir de vos nouvelles.
— Ingrid U. Scott, MD, MPH; et Dean Eliott, MD
La vitréorétinopathie proliférative (PVR) est la complication la plus courante provoquant un redétachement de la rétine après une chirurgie de décollement primaire de la rétine (RD).1,2 Il est rapporté qu’environ 7% à 8% des patients après une intervention chirurgicale initiale. Dans une pratique de référence tertiaire, jusqu’à 25% à 30% des patients atteints de RD peuvent avoir une PVR associée.
La PVR est un processus de prolifération cellulaire, provoqué par le processus de guérison zélé dans le segment postérieur de l’œil, résultant de la présence de ruptures ou de trous rétiniens partiels ou de pleine épaisseur, dans lesquels les cellules épithéliales pigmentaires gliales et rétiniennes (EPR) prolifèrent et forment des membranes sur et / ou sous la surface rétinienne.Les membranes épirétiniennes et la fibrose sous-rétinienne se contractent et provoquent un raccourcissement de la rétine; elles déforment et maintiennent ouvertes les ruptures rétiniennes et peuvent entraîner une RD persistante ou progressive.1 Ce processus prolifératif peut se produire dans les yeux non traités ainsi que dans les yeux qui ont subi une réparation primaire avec un flambement scléral ou d’autres interventions.
Une perte visuelle significative se produit fréquemment après un détachement lié au PVR. Bien que la réparation anatomique estpossible dans la plupart des cas, la gestion peut être difficile.Cet article présente certaines des stratégies que j’utilise dans notre pratique de référence pour gérer la PVR en RD.
FACTEURS DE RISQUE DE PVR
Les facteurs de risque importants de PVR dans la RD comprennent les fractures chroniques, nombreuses et / ou importantes de la rétine, les rétinaltes géantes, les traumatismes, l’aphakie, la chirurgie intraoculaire antérieure, les hémorragies vitréennes et l’uvéite. L’âge du patient est également un factor.In patients plus jeunes, la réponse à la guérison proliférative est plus agressive, et un jeune patient avectraumatisme a un potentiel élevé de développement de PVR. Les patients pédiatriques atteints de dystrophies rétiniennes telles que la rétinopathie de la prématurité ou la vitréorétinopathie exsudative familiale présentent également un risque plus élevé de PVR.
OBJECTIFS DE LA PRISE EN CHARGE
Mes principaux objectifs dans la prise en charge de la RD avec la PVR sont de rattacher la rétine et de soulager toute traction, à la fois des membranes épineuses et de la fibrose sous-rétinienne. Il est également important de soulager tout raccourci de la rétine.Parfois, les chirurgiens réparent la RD et enlèvent tout le tissu cicatriciel visible, mais ne parviennent pas à le détendre adéquatement. Dans ces cas, la rétine peut être réattachée en chirurgie, mais elle peut être réattachée après l’opération lorsque le potentiel de raccourcissement supplémentaire existe. Iaim pour s’assurer que la rétine est aussi libre que possible de tractionet de raccourcissement anticipé avec de telles pensées pour l’avenir à l’esprit.
Il y a eu une stigmatisation concernant la réalisation de rétinotomies ou de rétinectomies importantes dans ces types de procédures, car les résultats étaient médiocres il y a quelques décennies. Cependant, une grande partie de cette attitude négativeétait basée sur de vieilles données, de vieux équipements et de vieilles techniques.Avec la technologie actuelle de vitrectomie à faible calibre, à grande vitesse et à contrôle de débit, nous pouvons mieux réparer les SDr en toute sécurité et utiliser des techniques de rétinotomie et de rétinectomie au besoin pour soulager la tractionet le raccourcissement de la rétine dans n’importe quelle dimension.
OPTIONS DE GESTION
Face à la PVR aujourd’hui, je suppose généralement qu’une procédure intraoculaire est ou sera nécessaire en cas de tractionbasedRD. La gestion de la PVR avec rddedépend de la durée de la RD. Si le patient a une RD achronique, les membranes épirétiniennes et la fibrose sous-rétinienne sont plus matures. Bien que ces membranessont plus faciles à diviser en sections et à peler que les membranesqui n’ont pas été en place aussi longtemps, les yeux avec un tel tissu cicatriciel chronique ont généralement des résultats visuels à long terme plus médiocres.
Je pratique actuellement une vitrectomie sans suture à petite incision avec une instrumentation de calibre 23 ou 25. Un équipement de vitrectomie à la pointe de la technologie nous permet d’atteindre aussi loin que possible la périphérie et de faire autant de manipulations que possible avec une vitrectomie de calibre 20, mais sans traumatisme oculaire. De plus, avec le smallergaugeequipement, nous pouvons travailler dans des espaces sous la rétine ou au milieu du tissu cicatriciel épirétinien à l’aide du cutter vitré pour effectuer des fonctions que nous utilisions avec des ciseaux.
Il est important de s’assurer que tout posteriorhyaloïde encore attaché à la rétine est retiré. La PVR estbeaucoup plus répandue dans les yeux dans lesquels certains éléments hyaloïdaux postérieurs restent attachés à la rétine. Souvent, en particulier après un flambement scléral, une RVP post-RD se développe dans les yeux dans lesquels un décollement postérieur du vitré n’était pas complet.
En plus d’avoir de nombreux avantages à utiliser des instruments de petite jauge pour la réparation de PVR, il existe des inconvénients minimaux par rapport aux techniques plus anciennes à 20 jauges; la dernière génération d’équipements a réduit les limitations antérieures des instruments de plus petite jauge.Avec la dernière génération d’équipement de vitrectomie, les sondes lumineuses et laser sont suffisamment rigides, l’éclairage est excellent, la chirurgie bimanuelle est améliorée avec l’utilisation de couteaux éclairés et de lampes de lustre, et il existe une gamme complète d’autres instruments en jauges 23 et 25, à l’exception d’un fragmatome.
Nous pouvons même introduire de l’huile de silicone en utilisant les petites canules d’eau. L’huile de silicone est utile lorsque le PVR est important, récurrent et / ou principalement dans les composants inférieurs. L’huile de silicone est probablement sous-utilisée aux États-Unis par rapport à d’autres parties du monde, bien que je pense que c’est un outil formidable pour une camponade à long terme. Il aide à stabiliser les yeux difficiles qui ontdrs réfractaires récurrents multiples associés à la PVR.
Le flambage scléral est parfois utile dans le cadre d’une réparation PVR. Une boucle peut renforcer la base vitrée et la rétine périphérique et aider à soulager le raccourci de la rétine en plus de la rétinotomie. Si la rétine présente une quantité importante de prolifération antérieure qui ne peut pas être enlevée de manière satisfaisante avec le pelage, ou si le patient doit rester phakique, une boucle peut souvent servir de complément à la réparation intraoculaire. Si toute la pathologie est postérieure et que la traction et le raccourci peuvent être satisfaits de la vitrectomie, je n’utilise souvent pas de boucle.
Il est possible de réparer le PVR avec un flambement scléral seul, en particulier lorsque le PVR est limité à un seul quadrant.3 Cependant, cette approche a été largement supplantée par une vitrectomie efficace et sûre au cours des dernières années et est maintenant devenue une technique qui n’est utilisée que rarement.
COMPLICATIONS DE LA RÉPARATION DE PVR
Des complications de la réparation de PVR peuvent survenir à la création d’une rétinectomie ou d’une rétinotomie excessivement importante, par exemple. Ceux-ci peuvent être rendus plus grands que nécessaire pourdétaxer la rétine, enlevant ainsi trop de viableretina. Cela peut avoir plusieurs effets potentiels, y compris la réduction du fonctionnement visuel postopératoire, l’induction de plus de PVR et la création de la complication la plus difficile de la chirurgie PVR: l’hypotonie postopératoire.
Le plus souvent, l’hypotonie postopératoire survient pour 2 raisons de base: soit le corps ciliaire s’arrête en raison d’insultes anatomiques répétées de RDs et d’ischémie et ne produit pas suffisamment d’eau, soit le corps ciliaire est affecté par un tissu cicatriciel étendu qui limite la production aqueuse.
Dans la réparation PVR, cependant, une hypotonie peut survenir lorsque de grandes zones d’EPR nu sont laissées à la suite de grandes rétinectomies qui entraînent une augmentation de l’écoulement uvéoscléral.Tout 1 ou combinaison de ces mécanismes peut conduire àhypotonie comme complication de la PVR. La prise en charge d’une telle hypotonie est souvent difficile et peut être inefficace.Si cela est dû à une prolifération fibreuse étendue sur le corps ciliaire et / ou la membrane cyclitique, un peeling antéro-membranaire pour enlever ce tissu peut, dans certains cas, entraîner une amélioration de la pression intraoculaire. Souvent, cependant, les processus du corps ciliaire connaissent une significativeantischémie, et cette approche peut être inefficace ounon indiquée. De même, aucun traitement efficace ne peut traiter de manière anatomique l’hypotonie causée par un écoulement excessiveuveoscleral. J’ai tenté de provoquer une augmentation de la pression intra-oculaire avec une application répétée de stéroïdes topiques à forte dose ou des injections de stéroïdes de sub-Tenon.Des résultats légèrement réussis ont été observés avec ces approches, et je suis donc souvent en train de remplir de tels yeux avec une tamponnade à l’huile de silicone à long terme s’ils sont remplis de liquide, ou de laisser l’huile de silicone indéfiniment s’ils sont déjà remplis d’huile.
Une autre complication potentielle de la réparation extensive de PVR est une lésion du nerf optique due à une diminution de la perfusion. Cela peut entraîner une atrophie optique significative en raison de l’accumulation répétée d’insultes ischémiques provenant de multiples SDr et des procédures pour les réparer.
RAPPORT DE CAS REPRÉSENTATIF RÉCENT
Un homme de 72 ans ayant une vision significativement réduite pendant au moins 1 mois présenté à un référent physician.At présentation, le patient avait une RD macula-off avec fibrose sous-rétinienne et une RVP antérieure dans un quadrantemporellement, pour laquelle le chirurgien référent a effectué une procédure de boucle sclérale. Le chirurgien a signalé que cette intervention a fonctionné pour traiter la RD pendant environ 1 semaine, mais la rétine a ensuite été redécachée.Au moment où le patient est venu chez nous pour réparation, la zone de fibrose sous-rétinienne s’était détachée de toute la rétine temporelle et le patient avait développé une PVR superficielle inférieure et supérieure à la macula.
Le patient a été emmené en salle d’opération pour une vitrectomie de calibre 23. La boucle sclérale a été laissée en place; aucune révision de la boucle n’a été effectuée. J’ai d’abord examiné la surface rétinienne à la recherche de signes d’attachements hyaloïdes postérieurs.J’injecte occasionnellement une petite quantité de triamcinolone sur la surface rétinienne pour aider à identifier les zones isolées d’attachement hyaloïdal postérieur si je sens qu’il peut y en avoir et que je ne peux pas les voir. J’injecte aussi parfois une petite quantité d’une tache d’indocyaninegreen très diluée pour aider à identifier la membrane limitante interne (ILM), car je pense que l’élimination de l’ILM peut être très utile pour minimiser la récurrence des membranes PVR à l’avenir. À l’aide d’une combinaison à 2 mains de forces intraoculaires et d’un couteau éclairé de calibre 23, ainsi que d’un chandelier périphérique pour l’éclairage, j’ai retiré la surface PVR de la macula et de la rétine inférieure. Une très petite rétinotomie périphérique a été créée, grâce à laquelle j’ai puutiliser une pince standard de calibre 23 pour éliminer efficacement la fibrose subrétinienne.
La rétine était raccourcie en infériorité, ce qui est courant dans les cas chroniques de RD, j’ai donc fait une rétinotomie d’environ 4 heures d’horloge le long du bord postérieur de la boucle sclérale. Ensuite, la rétine a été aplatie avecun liquide fluorocarboné et les zones de réparation et de rétinotomie ont été traitées avec 2 à 3 rangées concentriques de laser.
L’œil a été rempli d’huile de silicone à un niveau juste après le plan de l’iris, et l’opération a été terminée. Ichose de laisser l’œil avec de l’huile de silicone plutôt que du gazparce que la RD avait été chronique et que 1 chirurgie antérieure avait échoué, avec aggravation de la PVR. La pathologie était largement inférieure, et je ne pensais pas que le placement du patient serait efficace pour maintenir cette zone tamponnée avec du gaz.
Avec un suivi de 4 mois, le patient se porte bien avec un réattachement anatomique complet, aucune PVR récurrente et une amélioration visuelle à 20/50 d’une vision préopératoire des doigts de comptage. Le patient envisage maintenantvoir l’huile de silicone retirée dans les prochaines semaines.
Les patients atteints de RD associée à la RVP doivent être informés en préopératoire de la possibilité de récidive, d’un mauvais pronostic visuel, de modifications réfractives et de complications potentielles à long terme. Le patient doit être examinéle jour 1 après l’opération pour une augmentation de la PIO, une hypotonie et des signes d’endophtalmie. Des examens périodiques devraient avoir lieu par la suite.
CONCLUSION
Aujourd’hui, nous sommes en mesure de réparer les yeux avec RD et PVR avec des techniques chirurgicales vitréorétiniennes modernes et une instrumentation qui conduisent à une forte probabilité de succès anatomique — peut-être supérieure à 90% à 95%.Malheureusement, les patients auront des degrés variables de récupération visuelle, avec des résultats visuels plus médiocres généralement vus si plusieurs procédures sont nécessaires.
Tarek S. Hassan, MD, est associé chez Associated Retinal Consultants, P.C., et unprofesseur d’ophtalmologie à l’École de médecine William Beaumont de l’Université d’Oakland à Royal Oak. Le Dr Hassan déclare qu’il n’a aucun intérêt financier dans les produits ou les entreprises mentionnés. Il est membre du Retina Today EditorialBoard et peut être joint à [email protected].
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