Piégeage Superficiel du Nerf Péronier
Anatomie
Le nerf péronier superficiel se déplace dans le compartiment latéral et alimente les muscles péronier long et brevis. Chez la plupart des individus, le nerf péronier superficiel perce le fascia profond et émerge dans la graisse sous-cutanée à peu près au niveau du tiers moyen et inférieur de la jambe et à une moyenne d’environ 10-15 cm au-dessus de la pointe de la malléole latérale.41 À une moyenne de 4 à 6 cm proximal de l’articulation de la cheville, il se divise en un grand nerf cutané dorsal médial (2,9 mm) et un nerf cutané dorsal intermédiaire plus petit (2 mm), situé plus latéralement.
Chez 28% des patients, le nerf péronier superficiel se ramifie plus proximalement. Dans ces cas, la branche cutanée dorsale médiale suit généralement la piste la plus commune du nerf péronier superficiel et émerge dans les tissus sous-cutanés de la jambe latérale distale. Le nerf cutané dorsal intermédiaire pénètre le fascia crural plus distalement, antérieur ou postérieur au péroné et à une moyenne de 4 à 6 cm proximal à l’articulation de la cheville. Au niveau des malléoles, chez la plupart des patients, le nerf cutané dorsal médial est situé à environ la moitié de la distance entre la malléole latérale et la malléole médiale, et le nerf cutané dorsal intermédiaire est à environ un tiers de la distance.
Le nerf cutané dorsal médial alimente la peau de l’aspect dorsomédial de la cheville, l’aspect médial de l’hallux et les deuxième et troisième chiffres (à l’exception du premier espace Web). Le nerf cutané dorsal intermédiaire alimente la peau sur la partie dorsolatérale de la cheville et dégage des nerfs numériques dorsaux pour les troisième, quatrième et cinquième orteils.
Des branches accessoires du nerf péronier superficiel se croisent sur la malléole latérale, où elles ont été piégées par des bandes fasciales. Une branche motrice accessoire du nerf péronier superficiel a également innervé l’EDB chez certains patients.42
Étiologie
Le traumatisme local ou la compression est la cause sous-jacente la plus fréquente de piégeage du nerf péronier superficiel. Des entorses répétées de la cheville ou l’utilisation pendant de nombreuses années de certaines positions, telles que des genoux et des accroupissements prolongés, peuvent rendre certaines personnes plus sujettes au développement de symptômes. On pense que cette tendance est due à une blessure récurrente au nerf. Une fibrose périneurale du nerf péronier superficiel au niveau de la cheville suite à une entorse de la cheville par inversion a été rapportée.43
Ce nerf est également à risque de blessure directe par toute procédure au sujet de la cheville antérieure, y compris l’utilisation du portail d’arthroscopie antérolatérale de la cheville. Le syndrome du compartiment latéral chronique ou d’effort peut également provoquer une compression du nerf péronier superficiel, en particulier chez les athlètes.
Les causes non traumatiques de piégeage sont généralement dues à des variations anatomiques, telles que des défauts fasciaux avec ou sans hernie musculaire autour de la jambe inférieure latérale, où le nerf est piégé lorsqu’il émerge dans le tissu sous-cutané, ou un court tunnel péronier proximalement.
Clinique
Bien que les patients puissent présenter un engourdissement ou une paresthésie dans la distribution du nerf et présenter parfois des douleurs au niveau de la jambe latérale, la présentation la plus typique est une douleur vague sur le dos du pied. La douleur peut être chronique, présente depuis plusieurs années et associée à d’autres symptômes du pied et de la cheville, ou la douleur peut être aiguë et associée à un traumatisme récent ou à une chirurgie de la cheville. L’utilisation du portail d’arthroscopie antérolatérale, en particulier, expose ce nerf à un risque de blessure directe ou d’étirement, tout comme les méthodes de traction non invasives avec des sangles sur le dos du pied. Environ un quart des patients ont des antécédents d’entorses ou de traumatismes antérieurs ou récurrents à la cheville.
En règle générale, les symptômes augmentent avec l’activité, comme courir, marcher ou s’accroupir; le repos ou l’évitement d’une activité spécifique soulage souvent les symptômes. Cette tendance est particulièrement prononcée chez les athlètes dont les symptômes suggèrent un syndrome du compartiment antérolatéral ou chronique.
Un piégeage osseux du nerf péronier superficiel dans le cal de fracture a également été signalé lorsque les fractures du péroné guérissent avec un cal abondant.
Certaines positions, telles que le croisement de la jambe sur la cuisse opposée, peuvent induire des symptômes, tout comme les vêtements serrés, tels que la chaussette élastique sur la jambe latérale. La douleur peut parfois survenir la nuit. Parfois, les patients signalent une masse bombée dans la jambe.
L’examen doit inclure toute la course du nerf, en commençant par le bas du dos et en s’étendant à travers l’encoche sciatique, le péroné proximal et la jambe latérale, où un renflement musculaire dû à un défaut fascial peut être palpé chez certains patients. La percussion le long du cours superficiel du nerf au-dessus du péroné proximal, de la jambe latérale ou de la cheville antérieure peut entraîner un signe de Tinel positif, avec reproduction de la douleur irradiante. La palpation directe avec pression sur le site de piégeage peut également induire ou exacerber les symptômes. La répétition de l’examen après une activité particulière qui exacerbe les symptômes peut produire des résultats qui ne sont pas présents lors de l’examen initial au repos.
Chez les athlètes de compétition qui présentent des symptômes évocateurs du syndrome du compartiment d’effort, Styf décrit 3 tests provocateurs de compression nerveuse au repos et de nouveau au repos mais après l’effort.44 Dans le premier test, une pression est appliquée sur le septum intermusculaire antérieur pendant que le patient dorsiflexe activement la cheville. Dans le deuxième test, le pied est passivementflexé et inversé à la cheville. Dans le troisième test, pendant que le patient maintient l’étirement passif, une percussion douce est appliquée au cours du nerf.
Dans certains cas de piégeage superficiel du nerf péronier associé à un traumatisme direct ou indirect, les patients peuvent présenter des symptômes de dystrophie sympathique réflexe (RSD) / syndrome douloureux régional complexe (CRPS), ce qui crée un défi diagnostique et thérapeutique.
Rarement, une faiblesse des dorsiflexeurs et des évertères du pied peut être observée avec une chute du pied associée dans des pièges plus proximaux du nerf péronier superficiel.
Bien que rares, les radiographies simples de la jambe peuvent révéler des anomalies osseuses pouvant contribuer ou être la cause du piégeage. En cas de suspicion de piégeage proximal, les radiographies du genou peuvent montrer des anomalies du péroné proximal, telles que des exostoses, des ostéochondromes et des callosités de fracture. Si nécessaire, un scanner peut fournir des informations plus détaillées sur l’anatomie osseuse de la région, et un échographie peut aider à localiser les masses kystiques qui touchent le nerf.
Une étude IRM est rarement nécessaire pour obtenir des informations supplémentaires.
Occasionnellement, en cas de syndrome du compartiment d’effort, la mesure de la pression intramusculaire au repos après l’effort peut être utile.
L’injection du nerf avec de la lidocaïne ou de la bupivicaïne (Marcaïne) juste au-dessus du site d’atteinte peut être l’outil de diagnostic le plus précieux. Le patient peut définir l’étendue du soulagement obtenu par une telle injection, ce qui peut être utile pour définir la zone de blessure et le soulagement attendu d’une libération chirurgicale ou d’une excision.
La valeur des études électrodiagnostiques varie dans la littérature. Bien que dans de nombreux cas les résultats des tests d’électrodiagnostic soient normaux car ces syndromes dynamiques s’améliorent ou se résolvent fréquemment au repos, ces tests peuvent révéler une réponse évoquée irrécordable ou une latence distale prolongée d’un segment du nerf et aider à mieux définir la zone de compression. Ils aident également à l’évaluation de la radiculopathie concomitante ou de la neuropathie périphérique.
Traitement
Les options non opératoires comprennent l’utilisation d’AINS associés à un repos relatif, une thérapie physique pour renforcer les muscles en cas de faiblesse associée ou d’entorses récurrentes de la cheville et l’élimination des facteurs prédisposants ou déclenchants. Des aides, telles que des bretelles, peuvent être utilisées pour éviter les entorses récurrentes de la cheville. Les orthèses dans la chaussure peuvent être utiles dans certains cas, comme la correction d’un malalignement biomécanique de la démarche chez les patients présentant un pied plat ou un pied cavus sévère.
Parfois, l’injection de stéroïdes et de lidocaïne près du site d’atteinte de la jambe inférieure peut réduire les symptômes et servir d’outil de diagnostic pour confirmer la zone de compression nerveuse. L’utilisation de médicaments antinévritiques, tels que la gabapentine, peut également être utile pour réduire ou parfois éliminer les symptômes, en particulier dans les cas associés aux CRP. Dans ces cas, un traitement combiné avec des médicaments, une thérapie physique et des blocs nerveux locaux et sympathiques peut être nécessaire.
Une décompression chirurgicale peut être indiquée dans les cas réfractaires aux options non opératoires. Cela peut inclure la libération du nerf péronier superficiel au niveau de la jambe latérale pour une décompression chirurgicale avec fasciotomie partielle ou complète. Certains auteurs ont également préconisé la fasciectomie dans certains cas. La neurolyse n’est généralement pas indiquée, car il n’a pas été démontré qu’elle améliorait les résultats.
Styf et Morberg ont rapporté que 80% de leurs patients étaient exempts de symptômes ou satisfaits du résultat après décompression du nerf péronier superficiel.45 Trois des 14 patients ont également subi une fasciectomie locale.
Styf a fait l’objet d’une fasciotomie et d’une neurolyse pour traiter le piégeage du nerf péronier superficiel dans 24 jambes (21 patients).44 Neuf patients étaient satisfaits du résultat, 6 autres avaient une amélioration mais n’étaient pas satisfaits en raison d’une limitation résiduelle de l’activité sportive, 3 avaient des conditions inchangées et 1 avait une condition aggravée. La vitesse de conduction dans le nerf péronier superficiel a augmenté en postopératoire, bien que le changement soit insignifiant. Chez 5 patients, le nerf avait une évolution anormale et chez 11 patients, des défauts fasciaux étaient présents sur le compartiment latéral. L’auteur a conclu que la décompression opératoire du nerf péronier superficiel produit une guérison ou une amélioration dans environ 75% des cas, mais qu’elle est moins efficace chez les athlètes que chez les autres.
Sridhara et Izzo ont signalé un soulagement symptomatique complet après une décompression chirurgicale.46 Johnston et Howell ont signalé une douleur considérablement soulagée après la libération et la transposition antérieure du nerf chez des patients qui avaient eu une névralgie après une entorse de la cheville par inversion.47
L’intervention chirurgicale visant à libérer le nerf péronier superficiel au niveau de la jambe antérolatérale consiste à déterminer et à marquer en préopératoire l’emplacement de la sensibilité maximale et, le cas échéant, une hernie musculaire latérale. La procédure est effectuée à l’aide de loupes grossissantes et d’un garrot. Une incision longitudinale de 5 cm est pratiquée sur la jambe antérolatérale approximativement à la jonction du tiers moyen et distal pour englober ces 2 points.
Un point de sensibilité nettement plus distal peut suggérer un perçage plus distal du nerf cutané dorsal intermédiaire à travers le fascia, auquel cas 2 incisions distinctes pourraient être envisagées. Une dissection sous-cutanée émoussée est faite et le nerf se trouve là où il émerge à travers le fascia. Une fasciotomie locale est réalisée, libérant le nerf proximalement et distalement jusqu’à ce qu’il soit complètement libre. Une fasciotomie complète, préconisée par certains auteurs, est envisagée dans les cas associés au syndrome du compartiment chronique. Cependant, la faiblesse musculaire péronière qui en résulte peut affecter les performances athlétiques.
En cas de neuromes douloureux ou de nerfs clairement anormaux dus à un traumatisme direct ou indirect du nerf, une excision chirurgicale du nerf peut être réalisée sur le site du neurome. Si plusieurs branches sont impliquées, une excision du nerf au niveau de la jambe antérolatérale peut être envisagée. Dellon et Aszmann ont rapporté d’excellents résultats chez 9 des 11 patients ayant subi une résection du nerf et une translocation du moignon nerveux proximal dans les muscles du compartiment antérolatéral, associée à une fasciotomie du compartiment antérolatéral.48
En cas de piégeage superficiel du nerf péronier associé à d’autres affections, telles que l’instabilité de la cheville, le traitement des affections associées doit également être planifié.
Des symptômes vagues et diffus peuvent créer un défi diagnostique et thérapeutique pour le traitement du nerf péronier superficiel piégé. L’utilisation de plusieurs modalités diagnostiques, y compris des examens répétés, des injections sélectives et des études électrodiagnostiques, est requise. Le traitement de la cause sous-jacente doit être entrepris, de même que la libération du nerf piégé et l’excision des neuromes existants.