Intrappolamento del nervo peroneo superficiale
Anatomia
Il nervo peroneo superficiale viaggia nel compartimento laterale e fornisce i muscoli peroneo lungo e brevis. Nella maggior parte degli individui, il nervo peroneo superficiale perfora la fascia profonda ed emerge nel grasso sottocutaneo a circa il livello del terzo medio e inferiore della gamba e ad una media di circa 10-15 cm sopra la punta del malleolo laterale.41 Ad una media di 4-6 cm prossimale all’articolazione della caviglia, si divide in un nervo cutaneo dorsale mediale grande (2,9 mm) e un nervo cutaneo dorsale intermedio più piccolo (2 mm), più lateralmente.
Nel 28% dei pazienti, il nervo peroneo superficiale si dirama più prossimalmente. In questi casi, il ramo cutaneo dorsale mediale di solito segue la traccia più comune del nervo peroneo superficiale ed emerge nei tessuti sottocutanei nella gamba laterale distale. Il nervo cutaneo dorsale intermedio penetra nella fascia crurale più distalmente, anteriore o posteriore al perone e ad una media di 4-6 cm prossimale all’articolazione della caviglia. A livello dei malleoli, nella maggior parte dei pazienti, il nervo cutaneo dorsale mediale si trova a circa la metà della distanza dal malleolo laterale al malleolo mediale e il nervo cutaneo dorsale intermedio si trova a circa un terzo della distanza.
Il nervo cutaneo dorsale mediale fornisce la pelle dell’aspetto dorsomediale della caviglia, l’aspetto mediale dell’alluce e la seconda e la terza cifra (ad eccezione del primo spazio web). Il nervo cutaneo dorsale intermedio fornisce la pelle sulla parte dorsolaterale della caviglia e emana nervi digitali dorsali per il terzo, quarto e quinto dito del piede.
Rami accessori del nervo peroneo superficiale sono stati segnalati per attraversare il malleolo laterale, dove sono stati intrappolati da bande fasciali. Un ramo motore accessorio del nervo peroneale superficiale è stato anche trovato per innervare l’EDB in alcuni pazienti.42
Eziologia
Il trauma locale o la compressione è la causa sottostante più comune di intrappolamento del nervo peroneo superficiale. Le distorsioni ripetute della caviglia o l’uso per molti anni di determinate posizioni, come l’inginocchiamento prolungato e l’accovacciamento, possono rendere alcuni individui più inclini allo sviluppo dei sintomi. Si pensa che questa tendenza sia dovuta a lesioni ricorrenti al nervo. È stata riportata fibrosi perineurale del nervo peroneo superficiale a livello della caviglia a seguito di una distorsione della caviglia di inversione.43
Questo nervo è anche a rischio di lesioni dirette da qualsiasi procedura sulla caviglia anteriore, incluso l’uso del portale di artroscopia anterolaterale della caviglia. La sindrome compartimentale laterale cronica o da sforzo può anche causare la compressione del nervo peroneo superficiale, in particolare negli atleti.
Le cause non traumatiche di intrappolamento sono comunemente dovute a variazioni anatomiche, come difetti fasciali con o senza ernia muscolare sulla parte inferiore della gamba laterale, dove il nervo viene intrappolato mentre emerge nel tessuto sottocutaneo, o un breve tunnel peroneale prossimalmente.
Clinico
Sebbene i pazienti possano presentare intorpidimento o parestesia nella distribuzione del nervo e occasionalmente avere dolore alla gamba laterale, la presentazione più tipica è un dolore vago sul dorso del piede. Il dolore può essere cronico, presente per diversi anni e associato ad altri sintomi del piede e della caviglia, oppure il dolore può essere acuto e associato a traumi o interventi chirurgici recenti sulla caviglia. L’uso del portale di artroscopia anterolaterale, in particolare, mette questo nervo a rischio di lesioni dirette o di stiramento, così come i metodi di trazione non invasivi con cinghie sul dorso del piede. Circa un quarto dei pazienti ha una storia di distorsioni o traumi alla caviglia precedenti o ricorrenti.
In genere, i sintomi aumentano con l’attività, come correre, camminare o accovacciarsi; il riposo o l’evitamento di un’attività specifica spesso allevia i sintomi. Questa tendenza è particolarmente pronunciata negli atleti i cui sintomi sono suggestivi di sindrome compartimentale anterolaterale o cronica.
L’intrappolamento osseo del nervo peroneo superficiale nel callo della frattura è stato riportato anche quando le fratture del perone guariscono con abbondante callo.
Alcune posizioni, come attraversare la gamba sulla coscia opposta, possono indurre sintomi, così come gli indumenti stretti, come l’elastico del calzino sulla gamba laterale. Il dolore può occasionalmente verificarsi durante la notte. Occasionalmente, i pazienti riportano una massa sporgente nella gamba.
L’esame dovrebbe includere l’intero corso del nervo, partendo dalla parte bassa della schiena e estendendosi attraverso la tacca sciatica, il perone prossimale e la gamba laterale, dove in alcuni pazienti può essere palpato un rigonfiamento muscolare dovuto a un difetto fasciale. La percussione lungo il corso superficiale del nervo sopra il perone prossimale, la gamba laterale o la caviglia anteriore può provocare un segno Tinel positivo, con riproduzione del dolore radiante. La palpazione diretta con pressione sul sito di intrappolamento può anche indurre o esacerbare i sintomi. Ripetere l’esame dopo una particolare attività che aggrava i sintomi può produrre risultati non presenti all’esame iniziale a riposo.
In atleti competitivi che hanno sintomi suggestivi di sindrome compartimentale da sforzo, Styf descrive 3 test provocatori per la compressione del nervo a riposo e di nuovo a riposo ma dopo l’esercizio.44 Nella prima prova, la pressione è applicata sopra il setto intermuscolare anteriore mentre il paziente attivamente dorsiflexes la caviglia. Nel secondo test, il piede è passivamente plantareflesso e invertito alla caviglia. Nel terzo test, mentre il paziente mantiene l’allungamento passivo, viene applicata una leggera percussione nel corso del nervo.
In alcuni casi di intrappolamento superficiale del nervo peroneale associato a traumi diretti o indiretti, i pazienti possono presentare sintomi di distrofia simpatica riflessa (RSD)/sindrome del dolore regionale complesso (CRPS), che crea una sfida diagnostica e terapeutica.
Raramente, la debolezza dei dorsiflessori e degli evertori del piede può essere osservata con la caduta associata del piede in intrappolamenti più prossimali del nervo peroneo superficiale.
Sebbene rare, le radiografie semplici della gamba possano rivelare anomalie ossee che possono contribuire o essere la causa dell’intrappolamento. Nei casi di sospetta intrappolamento prossimale, le radiografie del ginocchio possono mostrare anomalie del perone prossimale, come esostosi, osteocondromi e callo di frattura. Se necessario, una TAC può fornire informazioni più dettagliate sull’anatomia ossea dell’area e un ecografia può aiutare a localizzare le masse cistiche che influiscono sul nervo.
Raramente è necessario uno studio RM per ottenere ulteriori informazioni.
Occasionalmente, nei casi di sindrome compartimentale da sforzo, può essere utile la misurazione della pressione intramuscolare a riposo dopo l’esercizio.
L’iniezione del nervo con lidocaina o bupivicaina (Marcaine) appena sopra il sito di coinvolgimento può essere lo strumento diagnostico più prezioso. Il paziente può definire l’entità del sollievo ottenuto da tale iniezione, che può essere utile per definire la zona di lesione e il sollievo atteso dal rilascio chirurgico o dall’escissione.
Il valore degli studi elettrodiagnostici varia in letteratura. Sebbene in molti casi i risultati dei test elettrodiagnostici siano normali perché queste sindromi dinamiche spesso migliorano o si risolvono a riposo, questi test possono rivelare una risposta evocata non registrabile o una latenza distale prolungata di un segmento del nervo e aiutare a definire meglio la zona di compressione. Aiutano anche nella valutazione della radicolopatia concomitante o della neuropatia periferica.
Trattamento
Le opzioni non operative includono l’uso di FANS combinato con il riposo relativo, la terapia fisica per il rafforzamento dei muscoli in caso di debolezza associata o distorsioni ricorrenti della caviglia e l’eliminazione di fattori predisponenti o scatenanti. Gli aiuti, come le parentesi graffe, possono essere utilizzati per evitare distorsioni ricorrenti alla caviglia. I dispositivi ortesi nella scarpa possono essere utili in alcuni casi, come la correzione di un malallineamento biomeccanico nell’andatura per i pazienti con piede piatto o cavus grave.
A volte, l’iniezione di steroidi più lidocaina vicino al sito di coinvolgimento nella parte inferiore della gamba può ridurre i sintomi e servire come strumento diagnostico nel confermare la zona di compressione del nervo. L’uso di farmaci antineuritici, come il gabapentin, può anche essere utile per ridurre o talvolta eliminare i sintomi, in particolare nei casi associati a CRPS. In questi casi, può essere necessario un trattamento combinato con farmaci, terapia fisica e blocchi nervosi locali e simpatici.
La decompressione chirurgica può essere indicata nei casi refrattari alle opzioni non operative. Questo può includere il rilascio del nervo peroneo superficiale alla gamba laterale per decompressione chirurgica con fasciotomia parziale o completa. Alcuni autori hanno anche sostenuto la fasciectomia in casi selezionati. La neurolisi generalmente non è indicata, poichè non è stato indicato per migliorare il risultato.
Styf e Morberg hanno riferito che l ‘ 80% dei loro pazienti era privo di sintomi o soddisfatto del risultato dopo la decompressione del nervo peroneo superficiale.45 Tre dei 14 pazienti hanno avuto fasciectomia locale pure.
Styf ha riportato fasciotomia e neurolisi per trattare l’intrappolamento del nervo peroneo superficiale in 24 gambe (21 pazienti).44 Nove pazienti erano soddisfatti del risultato, altri 6 avevano un miglioramento ma non erano soddisfatti a causa della limitazione residua dell’attività atletica, 3 avevano condizioni invariate e 1 aveva una condizione peggiorata. La velocità di conduzione nel nervo peroneo superficiale è aumentata dopo l’intervento, sebbene il cambiamento fosse insignificante. In 5 pazienti, il nervo aveva un decorso anomalo e in 11 pazienti erano presenti difetti fasciali sul compartimento laterale. L’autore ha concluso che la decompressione operativa del nervo peroneo superficiale produce cura o miglioramento in circa il 75% dei casi, ma che è meno efficace negli atleti che in altri.
Sridhara e S hanno riportato un sollievo sintomatico completo dopo la decompressione chirurgica.46 Johnston e Howell hanno riportato dolore drammaticamente alleviato dopo il rilascio e la trasposizione anteriore del nervo in pazienti che avevano avuto nevralgia dopo distorsione alla caviglia inversione.47
La procedura chirurgica per liberare il nervo peroneo superficiale alla gamba anterolaterale comporta la determinazione e la marcatura preoperatoria della posizione di massima tenerezza e, se presente, ernia muscolare laterale. La procedura viene eseguita utilizzando lenti di ingrandimento e un laccio emostatico. Un’incisione longitudinale di 5 cm è fatta sopra la gamba anterolaterale approssimativamente alla giunzione del terzo medio e distale per comprendere questi 2 punti.
Un punto di tenerezza significativamente più distale può suggerire un piercing più distale del nervo cutaneo dorsale intermedio attraverso la fascia, nel qual caso si potrebbero considerare 2 incisioni separate. Viene eseguita una dissezione sottocutanea smussata e il nervo si trova dove emerge attraverso la fascia. Viene eseguita una fasciotomia locale, rilasciando il nervo prossimalmente e distalmente fino a quando non è completamente libero. Una fasciotomia completa, come sostenuto da alcuni autori, è considerata nei casi associati alla sindrome compartimentale cronica. La debolezza muscolare peroneale risultante, tuttavia, può influenzare le prestazioni atletiche.
In caso di neuromi dolorosi o nervi chiaramente anormali dovuti a traumi diretti o indiretti al nervo, l’escissione chirurgica del nervo può essere eseguita nel sito del neuroma. Se sono coinvolti diversi rami, si può considerare l’escissione del nervo alla gamba anterolaterale. Dellon e Aszmann hanno riportato risultati eccellenti in 9 pazienti su 11 sottoposti a resezione del nervo e traslocazione del moncone nervoso prossimale nei muscoli del compartimento anterolaterale, combinato con fasciotomia del compartimento anterolaterale.48
In caso di intrappolamento superficiale del nervo peroneo associato ad altre condizioni, come l’instabilità della caviglia, deve essere pianificato anche il trattamento delle condizioni associate.
Sintomi vaghi e diffusi possono creare una sfida diagnostica e terapeutica per il trattamento del nervo peroneo superficiale intrappolato. È richiesto l’uso di molteplici modalità diagnostiche, tra cui esami ripetuti, iniezioni selettive e studi elettrodiagnostici. Il trattamento della causa sottostante deve essere intrapreso, così come il rilascio del nervo intrappolato e l’escissione dei neuromi esistenti.