Povrchní Lýtkového Nervu Zachycení
Anatomii
povrchní lýtkového nervu cestuje v bočním prostoru a dodává peroneus longus a brevis svaly. U většiny jedinců, povrchní lýtkového nervu prorazí hluboké fascie a proniká do podkožního tuku, přibližně na úrovni střední a dolní třetině nohy, a v průměru o 10-15 cm nad hrotem laterální malleolus.41 V průměru 4-6 cm proximálně do kotníku, to se dělí na velké (2.9 mm) středový hřbetní kožní nerv a menší (2 mm), více postranně se nachází střední hřbetní kožní nerv.
u 28% pacientů se povrchové peroneální nervové větve proximálně. V těchto případech mediální hřbetní kožní větev obvykle sleduje běžnější stopu povrchového peroneálního nervu a vystupuje do podkožních tkání v distální boční noze. Mezilehlý hřbetní kožní nerv proniká do crurální fascie distálně, buď přední nebo zadní K Fibule a v průměru 4-6 cm proximálně od kotníku. Na úrovni malleoli, u většiny pacientů, mediální hřbetní kožní nerv se nachází přibližně v polovině vzdálenosti od bočního kotníku ke kotníku, a střední hřbetní kožní nerv je na přibližně jedné třetině vzdálenosti.
mediální hřbetní kožní nerv zásobuje pokožku dorsomedial aspekt kotník, mediální aspekt hallux, a druhá a třetí číslice (s výjimkou první webový prostor). Střední hřbetní kožní nerv zásobuje kůži na dorzolaterální část kotníku a vydává hřbetní digitálních nervů pro třetí, čtvrté a páté prsty.
Příslušenství větve povrchových lýtkového nervu byly hlášeny přes laterální malleolus, kde byly v zajetí fasciální pruhy. Bylo také zjištěno, že přídavná motorická větev povrchového peroneálního nervu inervuje EDB u některých pacientů.42
etiologie
Lokální trauma nebo komprese je nejčastější základní příčinou zachycení povrchového peroneálního nervu. Opakované podvrtnutí kotníku nebo použití v průběhu mnoha let z určité pozice, jako je prodloužené klečení a dřepy, můžete ujistěte se, jedinci více náchylní k rozvoji příznaků. Předpokládá se, že tato tendence je způsobena opakujícím se poškozením nervu. Byla hlášena perineurální fibróza povrchového peroneálního nervu na úrovni kotníku po inverzním podvrtnutí kotníku.43
Tento nerv je také v ohrožení pro přímé zranění tím, že žádné řízení o přední kotník, včetně použití anterolaterální kotník artroskopie portálu. Chronický nebo námahový syndrom laterálního kompartmentu může také způsobit stlačení povrchového peroneálního nervu, zejména u sportovců.
Neúrazové příčiny uvíznutí jsou běžně vzhledem k anatomické odchylky, jako fasciální defekty s nebo bez herniace svalu o boční dolní část nohy, kde nerv je zachytit, jak to proniká do podkožní tkáně, nebo krátké fibulární tunel zeleninu proximálně.
Klinických
i když pacienti mohou prezentovat s necitlivost nebo parestézie v distribuci nervových, a občas mám bolesti o boční noha, nejčastější prezentace je vágní bolest přes hřbet nohy. Bolest může být chronické, dárek pro několik let, a spojené s druhou nohu a kotník příznaky, nebo bolest může být akutní a spojené s nedávné trauma nebo operaci kvůli kotníku. Použití anterolaterální artroskopie portálu, konkrétně, staví tento nerv na riziko přímé nebo úsek zranění, stejně jako neinvazivní trakční metody s popruhy přes hřbet nohy. Asi jedna čtvrtina pacientů má v anamnéze předchozí nebo opakující se vyvrtání nebo trauma kotníku.
Obvykle, příznaky se zvyšují s aktivitou, jako je běh, chůze, nebo v podřepu; odpočinek nebo vyhýbání se konkrétní činnosti, často zmírňuje příznaky. Tento trend je výrazný zejména u sportovců, jejichž příznaky jsou sugestivní námahová nebo chronické anterolaterální kompartment syndrom.
kostní zachycení povrchového peroneálního nervu ve zlomeninovém kalusu bylo také hlášeno, když se zlomeniny fibuly hojí hojným kalusem.
určité polohy, jako je křížení nohy přes opačné stehno, mohou vyvolat příznaky, stejně jako těsné oblečení, jako je ponožka elastická přes boční nohu. Bolest se může občas objevit v noci. Pacienti občas hlásí vypouklou hmotu v noze.
Vyšetření by mělo zahrnovat celý průběh nervu, počínaje od spodní části zad a rozšiřuje se přes sedacího zářezu, lýtková proximální a laterální nohu, kde svalu boule vzhledem k fasciální vada může být nahmatat v některých pacientů. Perkuse podél povrchového průběhu nervu přes proximální fibulu, boční nohu nebo přední kotník může mít za následek pozitivní Tinelový znak s reprodukcí vyzařující bolesti. Přímá palpace s tlakem na místo zachycení může také vyvolat nebo zhoršit příznaky. Opakování vyšetření po určité aktivitě, která zhoršuje příznaky, může vést k nálezům, které nejsou přítomny při počátečním vyšetření v klidu.
V konkurenční sportovce, kteří mají příznaky naznačující námahová kompartment syndrom, Styf popisuje 3 provokativní testy pro kompresi nervů v klidu a zase v klidu, ale po cvičení.44 v prvním testu je tlak aplikován na přední intermuskulární přepážku, zatímco pacient aktivně dorsiflexuje Kotník. Ve druhém testu je noha pasivně plantárníflexní a obrácená u kotníku. Ve třetím testu, zatímco pacient udržuje pasivní úsek, se v průběhu nervu aplikuje jemné perkuse.
V některých případech povrchní lýtkového nervu zachycení spojené s přímé nebo nepřímé trauma, pacientů se může objevit příznaky reflexní sympatická dystrofie (RSD)/syndrom komplexní regionální bolesti (CRM), která vytváří diagnostická a terapeutická výzva.
zřídka může být pozorována slabost dorsiflexorů a everterů chodidla s přidruženým poklesem nohy v proximálních zachyceních povrchového peroneálního nervu.
ačkoli vzácné, obyčejné rentgenové snímky nohy mohou odhalit kostní abnormality, které mohou přispět nebo být příčinou zachycení. V případě podezření na proximální past, koleno rentgenový snímek může ukázat abnormality proximální fibuly, jako exostoses, osteochondromas, a zlomeniny mozol. Pokud je to nutné, CT může poskytnout podrobnější informace na kostnaté anatomie oblasti, a ultrasonogram může pomoci lokalizovat cystické masy, které působí na nervy.
studie MRI je zřídka nutná k získání dalších informací.
příležitostně v případech syndromu námahového kompartmentu může být užitečné měření intramuskulárního tlaku v klidu po cvičení.
injekce nervu lidokainem nebo bupivikainem (Markainem) těsně nad místem postižení může být nejcennějším diagnostickým nástrojem. Pacient může definovat rozsah úlevy získané z takové injekce, což může být užitečné při definování zóny poranění a očekávané úlevy od chirurgického uvolnění nebo excize.
hodnota elektrodiagnostických studií se v literatuře liší. I když v mnoha případech zjištění z electrodiagnostic testy jsou normální, protože tyto dynamické syndromy často zlepšit nebo vyřešit v klidu, tyto testy mohou odhalit unrecordable vyvolal reakci nebo delší distální latence segmentu nervu a pomoci lépe definovat zóny komprese. Pomáhají také při hodnocení souběžné radikulopatie nebo periferní neuropatie.
Zpracování
Nečinný možnosti zahrnují použití Nsaid v kombinaci s relativní odpočinek, fyzikální terapie k posílení svalů v případech souvisejících slabosti nebo opakovaných podvrtnutí kotníku, a odstranění predisponující nebo spouštěcí faktory. Pomůcky, jako jsou rovnátka, lze použít, aby se zabránilo opakovaným vyvrtáním kotníku. V-boty stavebnicové zařízení může být užitečné v některých případech, jako je například korekce biomechanická malalignment chůze u pacientů s těžkou ploché nohy nebo cavus nohy.
V době, injekce steroidů plus lidokain v blízkosti místa zapojení v dolní část nohy může snížit příznaky a sloužit jako diagnostický nástroj k potvrzení zóna komprese nervu. Použití antineuritických léků, jako je gabapentin, může být také užitečné při snižování nebo někdy eliminaci příznaků, zejména v případech spojených s CRPS. V těchto případech může být vyžadována kombinovaná léčba s léky, fyzikální terapií a lokálními a sympatickými nervovými bloky.
chirurgická dekomprese může být indikována v případech refrakterních na neoperační možnosti. To může zahrnovat uvolnění povrchového peroneálního nervu na boční noze pro chirurgickou dekompresi s částečnou nebo úplnou fasciotomií. Někteří autoři také obhajovali fasciektomii ve vybraných případech. Neurolýza obecně není indikována, protože nebylo prokázáno zlepšení výsledku.
Styf a Morberg uvádí, že 80% jejich pacientů jsou bez příznaků, nebo spokojeni s výsledkem po dekompresi povrchní lýtkového nervu.45 tři ze 14 pacientů mělo také lokální fasciektomii.
Styf informoval o fasciotomii a neurolýze k léčbě zachycení povrchového peroneálního nervu u 24 nohou (21 pacientů).44 devět pacientů bylo s výsledkem spokojeno, dalších 6 mělo zlepšení, ale nebylo spokojeno kvůli zbytkovému omezení sportovní aktivity, 3 měly nezměněné podmínky a 1 měl zhoršený stav. Rychlost vedení v povrchovém peroneálním nervu se zvýšila po operaci, i když změna byla nevýznamná. U 5 pacientů měl nerv anomální průběh a u 11 pacientů byly přítomny fasciální defekty nad laterálním kompartmentem. Autor dospěl k závěru, že operativní dekomprese povrchní lýtkového nervu produkuje vyléčení nebo zlepšení v 75% případů, ale to je méně účinné u sportovců než v jiných.
Sridhara a Izzo hlásili úplnou symptomatickou úlevu po chirurgické dekompresi.46 Johnston a Howell hlášeny výrazně ulevilo, bolest po uvolnění a přední transpozice nervu u pacientů, kteří měli neuralgie po inverze podvrtnutí kotníku.47
chirurgický zákrok k uvolnění povrchní lýtkového nervu na anterolaterální nohu zahrnuje určování a označování před operací umístění maximální něhu a, pokud je přítomen, laterální herniace svalu. Postup je prováděn pomocí zvětšovacích lupů a turniketu. 5 cm podélný řez se provádí přes anterolaterální nohu přibližně na křižovatce střední a distální třetiny, aby zahrnoval tyto 2 body.
výrazně distální bod citlivosti může naznačovat distální propíchnutí mezilehlého dorzálního kožního nervu přes fascii, v takovém případě by mohly být zváženy 2 samostatné řezy. Je provedena tupá subkutánní disekce a nerv je nalezen tam, kde se vynoří přes fascii. Provádí se lokální fasciotomie, která uvolňuje nerv proximálně a distálně, dokud není zcela volná. Kompletní fasciotomii, jak tvrdí někteří autoři, je považován za v případech spojených s chronický kompartment syndrom. Výsledná peroneální svalová slabost však může ovlivnit sportovní výkon.
V případech, bolestivé neuromas nebo jasně abnormální nervů v důsledku přímého nebo nepřímého poranění nervů, chirurgické odstranění nervu, může být provedena v místě neurom. Pokud se jedná o několik větví, lze zvážit excizi nervu na anterolaterální noze. Dellon a Aszmann hlášeny vynikající výsledky v 9 z 11 pacientů, kteří podstoupili resekci nervy a translokace proximální pahýl nervu do svalů anterolaterální prostoru, v kombinaci s fasciotomii anterolaterální prostoru.48
v případech zachycení povrchového peroneálního nervu spojeného s jinými stavy, jako je nestabilita kotníku, by měla být také plánována léčba souvisejících stavů.
Vágní a difúzní příznaky může vytvořit diagnostickou a terapeutickou výzvou pro léčbu pasti povrchní lýtkového nervu. Je nutné použít více diagnostických modalit, včetně opakovaných vyšetření, selektivních injekcí a elektrodiagnostických studií. Léčba základní příčiny by měla být provedena, stejně jako uvolnění zachyceného nervu a excize stávajících neuromů.