Oberflächlicher Peronealnerveneinschluss
Anatomie
Der oberflächliche Peronealnerv bewegt sich im lateralen Kompartiment und versorgt die Muskeln Peroneus longus und Brevis. Bei den meisten Personen durchbohrt der oberflächliche Peronealnerv die tiefe Faszie und tritt ungefähr in Höhe des mittleren und unteren Drittels des Beins und durchschnittlich etwa 10-15 cm über der Spitze des Malleolus lateralis in das Unterhautfett ein.41 Bei einem Durchschnitt von 4-6 cm proximal zum Sprunggelenk teilt es sich in einen großen (2,9 mm) medialen dorsalen Hautnerv und einen kleineren (2 mm), lateral gelegenen intermediären dorsalen Hautnerv.
Bei 28% der Patienten verzweigt sich der oberflächliche Peronealnerv proximaler. In diesen Fällen folgt der mediale dorsale Hautast gewöhnlich der häufigeren Spur des oberflächlichen Peronealnervs und tritt in das subkutane Gewebe im distalen lateralen Bein aus. Der intermediäre dorsale Hautnerv dringt distaler in die Faszie crural ein, entweder anterior oder posterior zur Fibula und durchschnittlich 4-6 cm proximal zum Sprunggelenk. In Höhe der Malleolen befindet sich bei den meisten Patienten der N. dorsalis medialis in ungefähr der Hälfte des Abstands vom Malleolus lateralis zum Malleolus medialis und der N. dorsalis intermediaris in ungefähr einem Drittel des Abstands.
Der mediale dorsale Hautnerv versorgt die Haut des dorsomedialen Aspekts des Knöchels, des medialen Aspekts des Hallux und der zweiten und dritten Ziffer (mit Ausnahme des ersten Webspace). Der intermediäre dorsale Hautnerv versorgt die Haut am dorsolateralen Teil des Knöchels und gibt dorsale digitale Nerven für die dritte, vierte und fünfte Zehe ab.
Es wurde berichtet, dass akzessorische Äste des oberflächlichen Nervus peroneus den Malleolus lateralis kreuzen, wo sie von Faszienbändern eingeschlossen wurden. Es wurde auch festgestellt, dass ein akzessorischer motorischer Zweig des oberflächlichen Peronealnervs die EDB bei einigen Patienten innerviert.42
Ätiologie
Lokales Trauma oder Kompression ist die häufigste Ursache für das Einklemmen des oberflächlichen Peronealnervs. Wiederholte Knöchelverstauchungen oder die Verwendung bestimmter Positionen über viele Jahre, wie z. B. längeres Knien und Hocken, können bestimmte Personen anfälliger für die Entwicklung von Symptomen machen. Es wird angenommen, dass diese Tendenz auf wiederkehrende Dehnungsverletzungen des Nervs zurückzuführen ist. Es wurde über eine perineurale Fibrose des oberflächlichen Nervus peroneus in Höhe des Knöchels nach einer Inversionsknöchelverstauchung berichtet.43
Dieser Nerv ist auch einem direkten Verletzungsrisiko ausgesetzt Verfahren über den vorderen Knöchel, einschließlich der Verwendung des anterolateralen Knöchelarthroskopieportals. Chronisches oder belastetes laterales Kompartmentsyndrom kann auch eine Kompression des oberflächlichen Peronealnervs verursachen, insbesondere bei Sportlern.
Nichttraumatische Ursachen des Einschlusses sind häufig anatomische Variationen, wie Fasziendefekte mit oder ohne Muskelherniation um den lateralen Unterschenkel, wo der Nerv eingeschlossen ist, wenn er in das Unterhautgewebe austritt, oder ein kurzer Peronealtunnel proximal.
Klinisch
Obwohl Patienten Taubheitsgefühl oder Parästhesien in der Verteilung des Nervs aufweisen und gelegentlich Schmerzen im lateralen Bein haben, ist die typischste Darstellung vage Schmerzen über dem Fußrücken. Der Schmerz kann chronisch sein, mehrere Jahre andauern und mit anderen Fuß- und Knöchelsymptomen einhergehen, oder der Schmerz kann akut sein und mit einem kürzlichen Trauma oder einer Operation am Knöchel einhergehen. Die Verwendung des anterolateralen Arthroskopieportals gefährdet insbesondere diesen Nerv für direkte oder Dehnungsverletzungen, ebenso wie nichtinvasive Traktionsmethoden mit Riemen über dem Fußrücken. Etwa ein Viertel der Patienten hat eine Vorgeschichte von früheren oder wiederkehrenden Knöchelverstauchungen oder Traumata.
Typischerweise nehmen die Symptome mit der Aktivität zu, wie Laufen, Gehen oder Hocken; Ruhe oder die Vermeidung einer bestimmten Aktivität lindert oft die Symptome. Diese Tendenz ist besonders ausgeprägt bei Sportlern, deren Symptome auf ein belastendes oder chronisches anterolaterales Kompartmentsyndrom hindeuten.
Es wurde auch über eine knöcherne Einklemmung des oberflächlichen Peronealnervs im Frakturkallus berichtet, wenn Frakturen der Fibula mit reichlich Kallus heilen.
Bestimmte Positionen, z. B. das Kreuzen des Beins über dem gegenüberliegenden Oberschenkel, können Symptome hervorrufen, ebenso wie enge Kleidung, z. B. eine elastische Socke über dem seitlichen Bein. Schmerzen können gelegentlich nachts auftreten. Gelegentlich berichten Patienten von einer prall gefüllten Masse im Bein.
Die Untersuchung sollte den gesamten Nervenverlauf vom unteren Rücken bis zur Ischiaskerbe, der proximalen Fibula und dem lateralen Bein umfassen, wo bei einigen Patienten eine Muskelwölbung aufgrund eines Fasziendefekts abgetastet werden kann. Perkussion entlang des oberflächlichen Nervenverlaufs über die proximale Fibula, das laterale Bein oder den vorderen Knöchel kann zu einem positiven Tinel-Zeichen mit Reproduktion von strahlendem Schmerz führen. Direkte Palpation mit Druck auf die Einschlussstelle kann ebenfalls Symptome hervorrufen oder verschlimmern. Die Wiederholung der Untersuchung nach einer bestimmten Aktivität, die die Symptome verschlimmert, kann zu Befunden führen, die bei der Erstuntersuchung in Ruhe nicht vorhanden sind.
Bei Leistungssportlern mit Symptomen, die auf ein Belastungskompartmentsyndrom hindeuten, beschreibt Styf 3 provokative Tests zur Nervenkompression in Ruhe und erneut in Ruhe, jedoch nach dem Training.44 Im ersten Test wird Druck auf das vordere intermuskuläre Septum ausgeübt, während der Patient den Knöchel aktiv dorsiflext. Im zweiten Test wird der Fuß passiv plantarflexiert und am Knöchel invertiert. Im dritten Test, während der Patient die passive Dehnung beibehält, wird eine sanfte Perkussion über den Verlauf des Nervs angewendet.
In einigen Fällen eines oberflächlichen Peronealnerveneinschlusses, der mit einem direkten oder indirekten Trauma verbunden ist, können Patienten Symptome einer Reflex-Sympathikus-Dystrophie (RSD) / eines komplexen regionalen Schmerzsyndroms (CRPS) aufweisen, was eine diagnostische und therapeutische Herausforderung darstellt.
Selten kann eine Schwäche der Dorsalflexoren und Everter des Fußes mit einem damit verbundenen Fußabfall in proximalen Einschlüssen des oberflächlichen Peronealnervs beobachtet werden.
Obwohl selten, können einfache Röntgenaufnahmen des Beins Knochenanomalien aufdecken, die zum Einklemmen beitragen oder die Ursache dafür sein können. Bei Verdacht auf proximale Einklemmung können Knieröntgenaufnahmen Anomalien der proximalen Fibula wie Exostosen, Osteochondrome und Frakturkallus zeigen. Bei Bedarf kann ein CT-Scan detailliertere Informationen über die knöcherne Anatomie des Bereichs liefern, und ein Ultraschallbild kann helfen, zystische Massen zu lokalisieren, die auf den Nerv treffen.
Eine MRT-Untersuchung ist selten erforderlich, um zusätzliche Informationen zu erhalten.
Gelegentlich kann bei Belastungskompartmentsyndrom die Messung des intramuskulären Drucks in Ruhe nach dem Training hilfreich sein.
Die Injektion des Nervs mit Lidocain oder Bupivicain (Marcain) direkt über der Beteiligungsstelle kann das wertvollste diagnostische Instrument sein. Der Patient kann das Ausmaß der Erleichterung definieren, die durch eine solche Injektion erhalten wird, was hilfreich sein kann, um die Verletzungszone und die erwartete Erleichterung durch chirurgische Freisetzung oder Exzision zu definieren.
Der Wert elektrodiagnostischer Studien variiert in der Literatur. Obwohl in vielen Fällen Befunde aus elektrodiagnostischen Tests normal sind, da sich diese dynamischen Syndrome häufig in Ruhe verbessern oder auflösen, können diese Tests eine nicht erfassbare evozierte Reaktion oder eine verlängerte distale Latenz eines Nervensegments aufdecken und dazu beitragen, die Kompressionszone besser zu definieren. Sie helfen auch bei der Beurteilung der begleitenden Radikulopathie oder peripheren Neuropathie.
Behandlung
Zu den nichtoperativen Optionen gehören die Verwendung von NSAIDs in Kombination mit relativer Ruhe, Physiotherapie zur Stärkung der Muskeln bei damit verbundener Schwäche oder wiederkehrenden Knöchelverstauchungen sowie die Beseitigung prädisponierender oder auslösender Faktoren. Hilfsmittel wie Zahnspangen können verwendet werden, um wiederkehrende Verstauchungen des Sprunggelenks zu vermeiden. In-Shoe-Orthesen können in bestimmten Fällen hilfreich sein, z. B. bei der Korrektur einer biomechanischen Gangfehlstellung bei Patienten mit schwerem Plattfuß oder Cavusfuß.
Manchmal kann die Injektion von Steroiden plus Lidocain in der Nähe der Stelle der Beteiligung am Unterschenkel die Symptome reduzieren und als diagnostisches Instrument zur Bestätigung der Zone der Nervenkompression dienen. Die Verwendung von antineuritischen Medikamenten wie Gabapentin kann auch hilfreich sein, um Symptome zu reduzieren oder manchmal zu beseitigen, insbesondere in Fällen, die mit CRPS verbunden sind. In diesen Fällen kann eine Kombinationsbehandlung mit Medikamenten, Physiotherapie und lokalen und sympathischen Nervenblockaden erforderlich sein.
Eine chirurgische Dekompression kann in Fällen angezeigt sein, die auf nichtoperative Optionen nicht ansprechen. Dies kann die Freisetzung des oberflächlichen Peronealnervs am lateralen Bein zur chirurgischen Dekompression mit teilweiser oder vollständiger Fasziotomie umfassen. Einige Autoren haben auch Fasziektomie in ausgewählten Fällen befürwortet. Neurolyse ist im Allgemeinen nicht indiziert, da keine Verbesserung des Ergebnisses gezeigt wurde.
Styf und Morberg berichteten, dass 80% ihrer Patienten nach Dekompression des oberflächlichen Peronealnervs symptomfrei oder mit dem Ergebnis zufrieden waren.45 Drei von 14 Patienten hatten auch eine lokale Fasziektomie.
Styf berichtete über Fasziotomie und Neurolyse zur Behandlung des Einschlusses des oberflächlichen Peronealnervs in 24 Beinen (21 Patienten).44 Neun Patienten waren mit dem Ergebnis zufrieden, weitere 6 zeigten eine Besserung, waren jedoch aufgrund der verbleibenden Einschränkung der sportlichen Aktivität nicht zufrieden, 3 hatten unveränderte Bedingungen und 1 hatte einen verschlechterten Zustand. Die Leitungsgeschwindigkeit im oberflächlichen Peronealnerv nahm postoperativ zu, obwohl die Veränderung unbedeutend war. Bei 5 Patienten hatte der Nerv einen anomalen Verlauf, und bei 11 Patienten waren Fasziendefekte über dem lateralen Kompartiment vorhanden. Der Autor kam zu dem Schluss, dass die operative Dekompression des oberflächlichen Peronealnervs in etwa 75% der Fälle zu einer Heilung oder Besserung führt, bei Sportlern jedoch weniger wirksam ist als bei anderen.
Sridhara und Izzo berichteten über eine vollständige symptomatische Linderung nach chirurgischer Dekompression.46 Johnston und Howell berichteten von dramatisch erleichterten Schmerzen nach Freisetzung und anteriorer Transposition des Nervs bei Patienten, die nach einer Inversionsknöchelverstauchung eine Neuralgie hatten.47
Der chirurgische Eingriff zur Freisetzung des oberflächlichen Peronealnervs am anterolateralen Bein beinhaltet die präoperative Bestimmung und Markierung des Ortes maximaler Empfindlichkeit und, falls vorhanden, lateraler Muskelherniation. Das Verfahren wird mit Lupenlupen und einem Tourniquet durchgeführt. Über dem anterolateralen Bein wird ungefähr an der Verbindungsstelle des mittleren und distalen Drittels ein 5 cm langer Längsschnitt vorgenommen, um diese 2 Punkte zu umfassen.
Ein signifikant distaler Empfindlichkeitspunkt kann auf ein distaleres Durchstechen des intermediären dorsalen Hautnervs durch die Faszie hindeuten, wobei 2 separate Schnitte in Betracht gezogen werden könnten. Eine stumpfe subkutane Dissektion wird durchgeführt, und der Nerv wird dort gefunden, wo er durch die Faszie austritt. Eine lokale Fasziotomie wird durchgeführt, wobei der Nerv proximal und distal freigegeben wird, bis er vollständig frei ist. Eine vollständige Fasziotomie, wie sie von einigen Autoren befürwortet wird, wird in Fällen in Betracht gezogen, die mit einem chronischen Kompartmentsyndrom verbunden sind. Die daraus resultierende peroneale Muskelschwäche kann jedoch die sportliche Leistung beeinträchtigen.
Bei schmerzhaften Neuromen oder eindeutig abnormalen Nerven aufgrund eines direkten oder indirekten Traumas des Nervs kann eine chirurgische Exzision des Nervs an der Stelle des Neuroms durchgeführt werden. Wenn mehrere Äste beteiligt sind, kann eine Exzision des Nervs am anterolateralen Bein in Betracht gezogen werden. Dellon und Aszmann berichteten über hervorragende Ergebnisse bei 9 von 11 Patienten, bei denen der Nerv reseziert und der proximale Nervenstumpf in die Muskeln des anterolateralen Kompartiments transloziert wurde, kombiniert mit einer Fasziotomie des anterolateralen Kompartiments.48
Bei einem oberflächlichen Peronealnerveneinschluss in Verbindung mit anderen Erkrankungen, wie z. B. Knöchelinstabilität, sollte auch eine Behandlung der damit verbundenen Erkrankungen geplant werden.
Vage und diffuse Symptome können eine diagnostische und therapeutische Herausforderung für die Behandlung des eingeschlossenen oberflächlichen Peronealnervs darstellen. Die Verwendung mehrerer diagnostischer Modalitäten, einschließlich wiederholter Untersuchungen, selektiver Injektionen und elektrodiagnostischer Studien, ist erforderlich. Die Behandlung der zugrunde liegenden Ursache sollte durchgeführt werden, ebenso wie die Freisetzung des eingeschlossenen Nervs und die Exzision bestehender Neurome.