표면 비골 신경 함정 수사
해부학
표면 비골 신경은 측면 구획에서 이동하여 페로 니 우스 롱 거스와 브레 비스 근육을 공급합니다. 대부분의 개인에서는,표면 비골 신경은 깊은 근막을 관통하고 다리의 중간 그리고 더 낮은 제 3 의 대략 수준 및 옆 말단의 끝의 위 대략 10-15 센티미터의 평균에 피하 지방으로 나온다.41 발목 관절에 근위 4-6 센티미터의 평균에서,그것은 큰(2.9 밀리미터)내측 등쪽 피부 신경과 더 작은(2 밀리미터),더 옆으로 위치한 중간 등쪽 피부 신경으로 나뉩니다.
환자의 28%에서 표면 비골 신경 가지가 더 근위입니다. 이 경우,내측 등쪽 피부 가지는 일반적으로 표면 비골 신경의 더 일반적인 트랙을 따르고 원위 측면 다리의 피하 조직으로 나온다. 중간 등쪽 피부 신경은 비골에 전방 또는 후방으로,그리고 발목 관절에 근위 4-6 센티미터의 평균으로 근막 근막을 더 원위쪽으로 관통합니다. 전성의 수준에서,대부분의 환자에서,내측 등쪽 피부 신경은 외측 전성에서 내측 전성까지의 거리의 약 절반에 위치하고,중간 등쪽 피부 신경은 거리의 약 1/3 에 있습니다.
내측 등 피부 신경은 발목의 등 내측 측면,외반의 내측 측면 및 두 번째 및 세 번째 자리(첫 번째 웹 공간 제외)의 피부를 공급합니다. 중간 등쪽 피부 신경은 발목의 등쪽 부분에 피부를 공급하고 세 번째,네 번째 및 다섯 번째 발가락에 대한 등쪽 디지털 신경을 제공합니다.
표재성 비골 신경의 부속 가지들은 외측 말단을 가로지르는 것으로 보고되었으며,여기서 그들은 근막 밴드에 의해 포획되었다. 표면 비골 신경의 부속 모터 분지는 또한 몇몇 환자에 있는 자율 신경근 신경에 신경을 자극하는 것을 찾아냈습니다.42
병인학
국소 외상 또는 압박은 표면 비골 신경의 포획의 가장 흔한 근본 원인입니다. 반복되는 발목 염좌 또는 장기간 무릎을 꿇고 쪼그리고 앉는 것과 같은 특정 위치의 수년 동안 사용은 특정 개인을 증상의 발달에 더 쉽게 만들 수 있습니다. 이 추세는 신경에 재발하는 뻗기 상해 때문이 생각됩니다. 반전 발목 삠을 따르는 발목의 수준에 표면 비골 신경의 회음부 섬유증은 보고되었습니다.43
이 신경은 또한 전측 발목 관절 경 검사 포털의 사용을 포함하여 전방 발목에 대한 모든 절차에 의해 직접적인 부상의 위험이 있습니다. 만성 또는 운동 측면 구획 증후군은 특히 운동 선수에서 표면 비골 신경의 압박을 유발할 수 있습니다.
함정의 비 외상성 원인은 일반적으로 신경이 피하 조직으로 나올 때 포획되는 측면 하부 다리에 대한 근육 탈출증이 있거나없는 근막 결함 또는 근위부의 짧은 비골 터널과 같은 해부학 적 변이에 기인합니다.
임상
환자가 신경 분포에 무감각 또는 감각 이상을 나타낼 수 있으며 때로는 옆 다리에 통증이있을 수 있지만 가장 전형적인 증상은 발 뒤쪽에 대한 모호한 통증입니다. 통증은 만성적이며 몇 년 동안 존재할 수 있으며 다른 발 및 발목 증상과 관련이 있거나 통증이 심각 할 수 있으며 발목에 대한 최근의 외상 또는 수술과 관련 될 수 있습니다. 전측 관절 경 포털의 사용,특히,직접 또는 스트레치 부상 위험이 신경을 둔다,발의 등쪽 위에 스트랩 비 침습적 견인 방법처럼. 약 4 분의 1 의 환자가 이전 또는 재발하는 발목 염좌 또는 외상의 병력이 있습니다.
일반적으로 증상은 달리기,걷기 또는 쪼그리고 앉는 것과 같은 활동에 따라 증가하며,특정 활동의 휴식 또는 회피는 종종 증상을 완화시킵니다. 이 경향은 특히 증상이 운동 또는 만성 전 측성 구획 증후군을 암시하는 운동 선수에서 두드러집니다.
비골 골절이 풍부한 캘러스로 치유 될 때 골절 캘러스에서 표면 비골 신경의 뼈 포획도보고되었습니다.
반대쪽 허벅지 위로 다리를 건너는 것과 같은 특정 위치는 측면 다리 위의 양말 탄성과 같은 단단한 옷과 마찬가지로 증상을 유발할 수 있습니다. 통증은 때때로 밤에 발생할 수 있습니다. 때때로,환자는 다리에 있는 부푼 질량을 보고합니다.
검사에는 허리에서 시작하여 좌골 노치,근위 비골 및 측면 다리를 통해 연장되는 신경의 전체 과정이 포함되어야하며,일부 환자에서 근막 결손으로 인한 근육 팽창이 촉진 될 수 있습니다. 근위 비골,측면 다리 또는 전방 발목에 대한 신경의 표면 과정을 따라 타악기는 방사되는 통증을 재현하여 긍정적 인 주석 기호를 유발할 수 있습니다. 함정의 사이트에 압력을 가진 직접적인 촉진은 또한 현상을 유도하거나 악화시킬 수 있습니다. 증상을 악화시키는 특정 활동 후에 검사를 반복하면 초기 검사에서 휴식을 취하지 않은 결과가 나타날 수 있습니다.
운동 구획 증후군을 암시하는 증상이 있는 경쟁 운동선수들에게서,스티프는 휴식시,그리고 다시 휴식시,그러나 운동 후에 신경 압박에 대한 3 가지 도발적인 테스트를 설명한다.44 첫 번째 검사에서,환자가 적극적으로 발목을 배변하는 동안 전방 근육 간 중격에 압력이 가해집니다. 두 번째 테스트에서 발은 수동적으로 평평합니다.발목에 굴곡 및 반전. 제 3 의 시험에서는,환자는 수동적인 뻗기를 유지하는 그러나,온화한 격발 신경의 과정에 적용됩니다.
직접적 또는 간접적 외상과 관련된 표면 비골 신경 포획의 경우,환자는 반사 교감 신경 이영양증/복합 국소 통증 증후군의 증상을 나타낼 수 있으며,이는 진단 및 치료 적 도전을 야기합니다.
드물게,피상 비골 신경의 더 근위 함정에 관련된 발 드롭과 함께 발의 배 굴곡 및 변의 약화가 보일 수 있습니다.
드물지만 다리의 일반 방사선 사진은 함정에 기여하거나 원인이 될 수있는 뼈 이상을 나타낼 수 있습니다. 근위 함정이 의심되는 경우,무릎 방사선 사진은 외전,골 연골종 및 골절 캘러스와 같은 근위 비골의 이상을 나타낼 수 있습니다. 필요한 경우,코네티컷 스캔은 해당 부위의 뼈 해부학에 대한 자세한 정보를 제공 할 수 있으며,초음파 검사는 신경에 충돌하는 낭성 덩어리를 국소화하는 데 도움이 될 수 있습니다.
자기 공명 영상 연구는 추가 정보를 얻기 위해 거의 필요하지 않습니다.
때때로 운동 구획 증후군의 경우 운동 후 휴식시 근육 내 압력을 측정하는 것이 도움이 될 수 있습니다.
관련 부위 바로 위의 리도카인 또는 부피비카인(마르카인)으로 신경을 주사하는 것이 가장 가치있는 진단 도구가 될 수 있습니다. 환자는 그런 주입에서 얻어진 기복의 넓이를 정의할 수 있습니다,외과 방출 절단에서 상해 그리고 예상한 기복의 지역 정의에서 도움이 될 수 있는.
전기진단 연구의 가치는 문헌에서 다양하다. 많은 경우에 전기 진단 시험에서 발견은 이 동적인 증후군이 자주 나머지에 향상하거나 결심하기 때문에 정상적이더라도,이 시험은 잘 압축의 지역을 정의하는 신경 및 도움의 세그먼트의 기록할 수 없는 불러 일으킨 응답 또는 머리말을 붙인 원심 잠복기를 계시할 수 있습니다. 그들은 또한 수반되는 신경근 병증 또는 말초 신경 병증의 평가를 돕습니다.
치료
비수술 옵션에는 상대적 휴식과 결합 된 비 스테로이드 성 소염 진통제의 사용,관련 약화 또는 재발 성 발목 염좌의 경우 근육 강화를위한 물리 치료,소인 또는 유발 요인의 제거가 포함됩니다. 중괄호와 같은 보조 장치는 재발하는 발목 염좌를 피하는 데 사용할 수 있습니다. 신발 내 교정 장치는 심한 평발 또는 카 버스 발을 가진 환자에 대한 보행 중 생체 역학적 부정합의 교정과 같은 특정 경우에 도움이 될 수 있습니다.
때때로,더 낮은 다리에 있는 관련의 위치의 가까이에 리도카인 플러스 스테로이드의 주입은 현상을 감소시키고 신경 압축의 지역을 확인하기에 있는 진단 기구로 봉사할 수 있습니다. 가바펜틴과 같은 항 신경제 약물의 사용은 또한 증상을 줄이거 나 때로는 제거하는 데 도움이 될 수 있습니다. 이러한 경우 약물 치료,물리 치료,국소 및 교감 신경 차단과의 병용 치료가 필요할 수 있습니다.
수술 적 감압은 비 수술 옵션에 불응 한 경우에 표시 될 수 있습니다. 이것은 부분 또는 전체 근막 절개술을 가진 외과 적 감압을 위해 측면 다리에서 표면 비골 신경의 방출을 포함 할 수 있습니다. 일부 저자는 또한 일부 사례에서 근막 절제술을 옹호했습니다. 신경 분해는 일반적으로 결과를 개선하기 위해 표시되지 않았기 때문에 표시되지 않습니다.
스티프와 모르베르그는 환자의 80%가 표재성 비골 신경의 감압 후 증상이 없거나 결과에 만족한다고 보고했다.14 명의 환자 중 45 명이 국소 근막 절제술을 받았습니다.
스티프는 24 개의 다리(21 명의 환자)에서 표면 비골 신경의 함정을 치료하기 위해 근막 절개술 및 신경 분해에 대해보고했다.44 명의 9 명의 환자가 결과에 만족했고,다른 6 명은 개선이 있었지만 운동 활동의 잔류 제한으로 인해 만족스럽지 않았고,3 명은 변하지 않은 상태 였고,1 명은 악화 된 상태였습니다. 표면 비골 신경의 전도 속도는 변화가 중요하지 않았지만 수술 후 증가했습니다. 5 명의 환자에서는,신경에는 변칙적 인 과정이 있고,11 명의 환자에서는,근막 결함은 옆 격실에 출석했다. 저자는 표면 비골 신경의 수술 적 감압이 약 75%의 경우에서 치료 또는 개선을 일으키지 만 다른 사람들보다 운동 선수에서 덜 효과적이라고 결론지었습니다.
스리다라와 이조는 수술 감압 후 완전한 증상 완화를보고했다.46 존스턴과 하웰은 역전 발목 염좌 후 신경통을 앓은 환자에서 신경의 방출 및 전방 전치 후 극적으로 완화 된 통증을보고했다.47
외측 다리에서 표면 비골 신경을 방출하는 수술 절차는 수술 전 최대 압통 및 존재하는 경우 측면 근육 탈출의 위치를 결정하고 표시하는 것을 포함합니다. 이 절차는 확대 루페와 지혈대를 사용하여 수행됩니다. 이 두 점을 포괄하기 위해 중간 및 원위 3 분의 1 의 교차점에서 대략 전측 다리 위에 5 센티미터의 세로 절개가 이루어집니다.
훨씬 더 원위 압통 점은 근막을 통한 중간 등쪽 피부 신경의 더 원위 피어싱을 제안 할 수 있으며,이 경우 2 개의 별도 절개가 고려 될 수 있습니다. 무뚝뚝한 피하 해부가 하고,신경은 끈을 통해서 나오는 곳에 있습니다. 국소 근막 절개술을 시행하여 완전히 자유로울 때까지 근위 및 원위 신경을 방출합니다. 일부 저자에 의해 옹호되는 완전한 근막 절개술은 만성 구획 증후군과 관련된 경우에 고려됩니다. 그러나 결과적인 비골 근육 약화는 운동 능력에 영향을 줄 수 있습니다.
신경에 대한 직접 또는 간접적 인 외상으로 인해 고통스러운 신경종 또는 명확하게 비정상적인 신경의 경우 신경종 부위에서 신경의 외과 적 절제를 수행 할 수 있습니다. 여러 가지가 관련된 경우 외측 다리의 신경 절제가 고려 될 수 있습니다. 델론과 아스만은 신경 절제 및 근위 신경 그루터기의 전좌를 전측 구획의 근육으로 시행 한 11 명의 환자 중 9 명에서 우수한 결과를보고했으며,전측 구획의 근막 절개술과 결합되었습니다.48
발목 불안정성과 같은 다른 조건과 관련된 표면 비골 신경 포획의 경우 관련 조건의 치료도 계획해야합니다.
모호하고 확산 된 증상은 포획 된 표면 비골 신경의 치료를위한 진단 및 치료 적 도전을 야기 할 수 있습니다. 반복 검사,선택적 주사 및 전기 진단 연구를 포함한 여러 진단 양식의 사용이 필요합니다. 기저 원인의 처리는 기존하는 신경종의 포획된 신경 그리고 절제의 풀어 놓아야 한다 것과 같이,착수되어야 합니다.