DISCUSSION
Dans la présente étude, la récupération fonctionnelle après 13 cas de fracture métacarpienne en spirale non cisaillante qui ont été traités de manière prudente a donné lieu à des mesures de force de préhension comparables à celles de la main non blessée pour une durée moyenne de suivi de 87 semaines. Cela suggère que le raccourcissement associé aux fractures métacarpiennes spirales non sécantes n’a pas d’effet significatif sur la puissance et la fonction de la main, et que la raison théorique de l’opération sur ces fractures peut ne pas justifier une intervention chirurgicale dans ces cas.
Les fractures métacarpiennes en spirale peuvent entraîner un raccourcissement de la tige métacarpienne (9). Parce que ce raccourcissement peut théoriquement entraîner une diminution de puissance, une approche chirurgicale a souvent été utilisée dans la prise en charge de ces fractures pour préserver la longueur métacarpienne (16). Avec la grande variété de techniques chirurgicales ouvertes et fermées et leur efficacité pour restaurer la longueur des métacarpiens, les chirurgiens ont tendance à avoir un seuil réduit pour sélectionner la fixation opératoire de ces fractures en raison de leur peur du raccourcissement des métacarpiens et de ses effets sur la puissance (13,16,33). La réduction chirurgicale fermée est moins efficace pour restaurer la longueur que les techniques ouvertes et, par conséquent, la réduction ouverte et la fixation interne (ORIF) ont eu tendance à être l’approche opératoire de choix (5).
Il est important que les chirurgiens réalisent que l’approche chirurgicale elle-même peut endommager les interossei, qui fournissent un pouvoir de flexion MCP à la main. Cela menace également la récupération d’énergie dans la main. De plus, l’exposition des fractures, du périoste et des tendons à la dissection et au sang qui remplit les plans tissulaires disséqués crée des cicatrices et une raideur. C’est pour ces raisons que la prise en charge prudente des fractures métacarpiennes spirales non sécantes a été favorisée par certains (10).
Peu d’études documentent l’histoire naturelle à long terme de la récupération d’énergie dans les fractures métacarpiennes spirales non fissurées non opérées. C’est une question importante car la chirurgie de ces fractures est conçue pour maintenir une récupération de puissance optimale. Si le raccourcissement qui se produit dans ces métacarpiens non opérés ne provoque pas de diminution de puissance en réalité, alors la justification de la chirurgie n’a de base que dans une théorie inexacte.
Il existe une variabilité considérable dans toute la littérature concernant la quantité maximale de raccourcissement résultant d’une fracture méta-carpienne et les limites acceptables d’un tel raccourcissement (1,9,12,14– 21,31). Lignes directrices publiées concernant le degré de raccourcissement des métacarpiens qui est compatible avec une bonne gamme de fonctions de la main dans toute la littérature de 2 mm à 10 mm (9). Diverses études ont accepté jusqu’à 6 mm (34), 8 mm (35) et 10 mm (1,14) de raccourcissement sans compromis dans la fonction manuelle. Inversement, les études de Low et al (20) et de Pereira et al (21) ont démontré que le raccourcissement des métacarpiens > 3 mm diminue à la fois les forces de flexion et d’extension générées par les muscles extrinsèques de la main au niveau de l’articulation MCP. Ces résultats étaient cohérents avec ceux de Jupiter et Belsky (19), qui ont signalé un déséquilibre intrinsèque / extrinsèque avec un raccourcissement longitudinal > 3 mm.
Meunier et al (12) expliquent que la courte longueur des fibres et l’angle de pennation élevé des interossei palmaires et dorsaux les rendent optimaux pour la génération de force dans la main. Malheureusement, ces muscles ne fonctionneront donc de manière optimale que dans une petite plage de longueurs de fibres musculaires et sont vulnérables aux changements même minimes de l’architecture osseuse. Leur recherche a déterminé qu’une diminution linéaire régulière de la puissance interossée se produit avec la traduction proximale du métacarpien, notant spécifiquement que 2 mm de raccourcissement sont corrélés à une diminution de 8% de la puissance.
Malgré cette association entre le raccourcissement métacarpien et la puissance réduite enregistrée dans toute la littérature, Eglseder et al (16) et Strauch et al (9) ont démontré par une étude sur les cadavres que le raccourcissement métacarpien dans les fractures métacarpiennes spirales isolées est limité à 3,7 mm et 5 mm, respectivement, par attache du ligament métacarpien transversal profond aux métacarpiens intacts adjacents. De plus, Eglseder et al (16) ont rapporté que ce degré de raccourcissement n’entraîne pas de limitation fonctionnelle en l’absence d’angulation sévère ou de déformation en rotation. Ces résultats suggèrent que les déficits de puissance associés aux fractures métacarpiennes spirales isolées non fissurées peuvent donc également être limités.
La recherche clinique limitée qui existe actuellement concernant les résultats des fractures métacarpiennes spirales gérées de manière conservatrice semble soutenir les résultats d’Eglseder et al (16) et de Strauch et al (9). Dans une étude prospective menée par Al-Qattan (10), 42 patients présentant cette fracture ont été traités avec une attelle de poignet palmaire et une immobilisation immédiate de toutes les articulations des doigts. Chez tous les patients, la force de préhension a progressivement augmenté au cours de la première année pour atteindre un maximum moyen de 94% de la puissance de la main non blessée. Un retard d’extension a d’abord été observé chez tous les doigts blessés; cependant, cela n’était plus détectable chez aucun patient six mois après l’hospitalisation. Une gamme complète de mouvements a également été obtenue chez presque tous les patients à six mois, et il n’y a eu aucun cas de non-union, de syndrome douloureux régional complexe ou de complications liées à l’attelle. Tous les patients sont retournés au travail dans les deux à huit semaines.
Dans une autre étude, Eglseder et al (16) ont examiné rétrospectivement 24 cas de fractures du 4ème métacarpien en spirale déplacées isolées qui ont été gérées soit de manière opérationnelle via une fixation ORIF ou percutanée du fil K, soit de manière non opératoire en utilisant un bras court moulé avec un stabilisateur en aluminium pour le 4ème doigt. Ils ont noté que le raccourcissement initial moyen dans les deux groupes était limité à 3,1 mm. Aucun raccourcissement final n’était présent après la restauration anatomique dans le groupe opératoire, tandis que la longueur des métacarpiens était réduite de 2,22 mm suite à une gestion prudente. Malgré ces différences de longueur finale, la force de préhension maximale de la main blessée était de 4 à 10 kg inférieure à celle du côté controlatéral dans les deux cas. Cependant, parmi les quatre patients traités en opération, un a présenté un syndrome douloureux régional complexe, tandis que deux autres ont connu des revers professionnels liés à la douleur et à une perte subjective de l’amplitude des mouvements. Il n’y a eu aucune plainte de patients ou restriction professionnelle soutenue par le groupe géré de manière conservatrice. Dans ces deux études, il est intéressant de noter que bien que la force de préhension finale ait été réduite chez tous les patients quel que soit le groupe de traitement, il n’y avait aucune plainte fonctionnelle ou limitation dans aucun des cas gérés de manière conservatrice.
Les deux études ci-dessus soutiennent l’étude actuelle en validant l’hypothèse selon laquelle le raccourcissement associé aux fractures métacarpiennes spirales non sécantes n’a pas, en fait, d’effet significatif sur la puissance et la fonction de la main, et que le rétablissement de la longueur anatomique par chirurgie peut ne pas être nécessaire pour obtenir une puissance optimale. En fait, la chirurgie pour ce problème peut soumettre les patients à des risques et des complications inutiles.
Malheureusement, l’insertion d’implants conventionnels perturbe la biologie, et la fixation opératoire peut entraîner des complications préjudiciables au résultat final (13,36). La proéminence de la plaque, la défaillance de l’implant, l’infection superficielle ou profonde, la raideur articulaire, l’adhésion ou la rupture du tendon, et la malunion, l’union retardée ou la non-union sont toutes possibles (30,36). De plus, ces procédures sont coûteuses, nécessitent un équipement spécial (24,28) et peuvent ne pas nécessairement améliorer la récupération d’énergie au-delà de ce qui est obtenu en utilisant une approche conservatrice. Dans un examen de 45 fractures métacarpiennes stabilisées par ORIF à l’aide de plaques ou de vis miniatures, Trevisan et coll. (28) ont signalé une réduction moyenne de la résistance à l’adhérence de 3,2 ± 10,1%, qui est restée stable deux ans après la rupture; en outre, un taux de complication de 31,1% a résulté. Westbrook et al. (13) n’ont noté aucune différence significative dans les mesures de résistance à la préhension à la suite de fractures de la tige métacarpienne au petit doigt qui ont été traitées avec ORIF via une fixation à plaque ou à fil K, ou de manière conservatrice sans tentative de réduction. Chez les 27 patients qui ont subi un électrodéposition, cependant, deux ont développé des infections superficielles et quatre ont vu leurs plaques retirées en raison de douleurs ou de raideurs au niveau de l’articulation MCP. Deux de ces patients ont subi des pertes persistantes de flexion articulaire MCP et un a développé un syndrome douloureux régional complexe. Ces résultats corroborent ceux de l’étude susmentionnée d’Eglseder et al (16), qui n’a démontré aucune différence significative dans la réduction de la force de préhension finale entre le groupe de fractures métacarpiennes spirales gérées de manière opérationnelle et conservatrice. Cependant, trois des quatre patients chirurgicaux ont développé des complications, alors qu’il n’y avait aucune plainte chez les 20 patients traités de manière conservatrice. Parce que la restauration quasi complète de la longueur métacarpienne est obtenue par une approche chirurgicale, on peut postuler que les déficits de puissance résultant de la prise en charge opératoire de ces fractures peuvent être associés aux lésions des tissus mous et aux complications résultant de l’approche chirurgicale elle-même.
Les limites de la présente étude incluent la perte élevée de suivi des patients qui ne sont pas revenus pour une analyse à long terme. De plus, la présente étude ne fournit que des preuves de niveau IV.
En résumé, la restauration chirurgicale de la longueur des métacarpiens est depuis longtemps l’approche traditionnelle des fractures métacarpiennes en spirale non fissurées, basée sur l’hypothèse que le raccourcissement des métacarpiens compromet la fonction. Les résultats de la présente étude viennent en appui d’autres dans la littérature (9,10,16) qui démontrent que la perte de longueur méta-carpienne associée à ces fractures est limitée à un degré de raccourcissement qui n’est pas compatible avec des déficits de puissance suffisamment importants pour affecter de manière significative la récupération fonctionnelle de la main. De plus, un examen des résultats de la force de préhension suivant diverses approches de la fixation interne a révélé des résultats similaires à ceux obtenus par des techniques conservatrices (13,16,28). Un essai contrôlé randomisé prospectif correctement effectué des résultats de prise en charge conservatrice par rapport à la prise en charge chirurgicale sur power est justifié.