L’American Psychiatric Association (APA) a publié une nouvelle ligne directrice sur la pratique fondée sur des preuves pour le traitement de la schizophrénie.
La ligne directrice se concentre sur l’évaluation et la planification du traitement, qui font partie intégrante des soins centrés sur le patient, et comprend des recommandations concernant la pharmacothérapie, avec un accent particulier sur la clozapine, ainsi que des interventions psychosociales précédemment recommandées et nouvelles.
« Notre intention était de faire des recommandations pour traiter toute la personne et prendre en compte sa famille et d’autres personnes importantes dans sa vie », a déclaré George Keepers, MD, président du groupe de rédaction des lignes directrices, à Medscape Medical News.
« Méthodologie de pointe »
Keepers, qui est professeur de psychiatrie à l’Université de la santé et des sciences de l’Oregon, Portland, Oregon, a expliqué le processus rigoureux qui sous-tend la ligne directrice actuelle, qui était « basée non seulement sur le consensus des experts, mais a été précédée d’un examen fondé sur des preuves de la littérature qui a ensuite été discutée, digérée et distillée en recommandations spécifiques. »
De nombreuses recommandations actuelles sont « similaires aux recommandations précédentes, mais il existe quelques différences importantes », a-t-il déclaré.
Deux experts de la schizophrénie qui n’ont pas participé à la rédaction de la ligne directrice l’ont louée pour son utilité et sa méthodologie.
Philip D. Harvey, PhD, professeur Leonard M. Miller de Psychiatrie et de sciences du comportement, Université de Miami Miller School of Medicine, Miami, Floride, a déclaré à Medscape Medical News que la directive « clarifiait très clairement l’algorithme de traitement typique du premier épisode à la résistance au traitement. »
Christoph Correll, MD, professeur de psychiatrie et de médecine moléculaire, École de médecine Donald et Barbara Zucker à Hofstra / Northwell, Hempstead, New York, a déclaré à Medscape Medical News que la ligne directrice « suivait une méthodologie de pointe. »
Premières étapes
La ligne directrice recommande de commencer par l’évaluation du patient et la détermination du plan de traitement.
| Recommandation | Composants | Niveau de preuve |
|---|---|---|
| Évaluation initiale |
|
1C |
| Évaluation psychiatrique |
|
1C |
| Plan de traitement documenté, complet et centré sur la personne |
|
1C |
Continuer Les antipsychotiques
Les patients doivent être « traité avec un médicament antipsychotique et surveillé pour son efficacité et ses effets secondaires. »Même après l’amélioration des symptômes du patient, le traitement antipsychotique doit se poursuivre.
Pour les patients dont les symptômes se sont améliorés, le traitement doit se poursuivre avec le même antipsychotique et ne doit pas être changé.
« Le problème que nous abordons dans cette recommandation est que les patients sont souvent traités avec un médicament efficace puis forcés, par des circonstances ou par leur compagnie d’assurance, de passer à un autre qui peut ne pas être efficace pour eux, entraînant des rechutes inutiles de la maladie », a déclaré Keepers.
« Tout ce que nous pouvons faire est de recommander un traitement approprié et d’espérer que les décideurs des compagnies d’assurance tiendront compte de ces recommandations et feront ce qui est dans le meilleur intérêt du patient », a-t-il déclaré.
« La ligne directrice indiquait que les antipsychotiques efficaces et tolérés devaient être poursuivis, sans préciser la durée du traitement, indiquant ainsi indirectement qu’il n’y a pas de fin claire de la recommandation pour un traitement d’entretien continu chez les personnes atteintes de schizophrénie », a déclaré Correll.
Clozapine sous-utilisée
La ligne directrice souligne le rôle de la clozapine et recommande son utilisation chez les patients atteints de schizophrénie résistante au traitement et ceux à risque de suicide. La clozapine est également recommandée pour les patients présentant un risque « substantiel » de comportement agressif, quels que soient les autres traitements.
« La Clozapine est sous-utilisée pour le traitement de la schizophrénie aux États-Unis et dans un certain nombre d’autres pays, mais c’est un traitement vraiment important pour les patients qui ne répondent pas à d’autres agents antipsychotiques », a déclaré Keepers.
« Avec cette recommandation, nous espérons que davantage de patients finiront par recevoir le médicament et en bénéficier », a-t-il ajouté.
De plus, les patients doivent recevoir un traitement par un antipsychotique injectable à action prolongée « s’ils préfèrent un tel traitement ou s’ils ont des antécédents d’observance médiocre ou incertaine » (niveau de preuve, 2B).
Les auteurs de la ligne directrice « recommandent des médicaments injectables à action prolongée aux personnes qui en veulent, pas seulement aux personnes ayant une mauvaise observance préalable, ce qui est une étape critique », a commenté Harvey, directeur de la Division de psychologie de l’Université de Miami.
Gestion des effets secondaires antipsychotiques
La ligne directrice propose des recommandations aux patients présentant des effets secondaires induits par les antipsychotiques.
| Effet indésirable | Options de traitement | Niveau de preuve |
|---|---|---|
| Dystonie aiguë |
|
1C |
| Parkinsonisme |
|
2C |
| Akathisie |
|
2C |
| Dyskinésie tardive modérée à sévère |
|
1B |
Les VMAT2, qui représentent une « classe de médicaments devenus disponibles depuis les dernières lignes directrices sur la schizophrénie, sont efficaces dans la dyskinésie tardive. Il est important que les patients atteints de dyskinésie tardive aient accès à ces médicaments car ils fonctionnent « , a commenté Keepers.
Financement adéquat Nécessaire
Les interventions psychosociales recommandées comprennent le traitement dans un programme de soins spécialisés pour les patients atteints de schizophrénie qui vivent un premier épisode de psychose, le recours à une thérapie cognitivo-comportementale pour la psychose, la psychoéducation et les services d’emploi soutenus (2B).
« Nous avons examiné de très bonnes données montrant que les patients qui reçoivent ces services sont plus susceptibles de pouvoir être employés et moins susceptibles d’être réhospitalisés ou d’avoir une rechute », ont observé les gardiens.
De plus, les patients atteints de schizophrénie devraient recevoir des interventions de traitement communautaire affirmées s’il existe des « antécédents de faible engagement avec les services entraînant de fréquentes rechutes ou des perturbations sociales » (2B).
Des interventions familiales sont recommandées pour les patients qui ont un contact continu avec leur famille (2B), et les patients devraient également recevoir des interventions « visant à développer des compétences d’autogestion et à améliorer la récupération axée sur la personne. »Ils devraient également recevoir une remédiation cognitive, une formation aux compétences sociales et une psychothérapie de soutien (2C).
Les gardiens ont souligné les « obstacles majeurs » à la fourniture de certains de ces traitements psychosociaux. « Ils sont au-delà de la portée de quelqu’un dans une situation de pratique privée individuelle, ils doivent donc être dispensés dans le contexte de programmes de traitement qui sont publics ou privés », a-t-il déclaré.
« Les psychiatres peuvent et travaillent en étroite collaboration avec les centres communautaires et de santé mentale, les psychologues et les travailleurs sociaux qui peuvent fournir ce genre de traitements », mais « beaucoup ont besoin de compétences et de formations spécialisées avant de pouvoir les offrir, et il y a une pénurie de personnel pour les dispenser », a-t-il noté.
« Les gouvernements nationaux et des États n’ont pas fourni de financement adéquat pour le traitement des personnes atteintes de cette maladie », a-t-il ajouté.
Keepers ne rapporte aucune relation financière pertinente. Les divulgations des autres auteurs sont énumérées dans l’article original. Harvey ne rapporte aucune relation financière pertinente. Correll déclare avoir été consultant et / ou conseiller ou avoir reçu des honoraires d’Acadia, Alkermes, Allergan, Angelini, Axsome, Gedeon Richter, Gerson Lehrman Group, Indivior, IntraCellular Therapies, Janssen/J & J, LB Pharma, Lundbeck, MedAvante-ProPhase, Medscape, Merck, Mylan, Neurocrine, Noven, Otsuka, Pfizer, Recordati, Rovi, Servier, Sumitomo Dainippon, Sunovion, Supernus, Takeda et Teva. Il a reçu le soutien de Janssen et Takeda. Il est également détenteur d’options d’achat d’actions de LB Pharma.
Am J Psychiatrie. Publié en ligne le 1er septembre 2020. Résumé, Texte intégral; Ligne directrice, texte intégral
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