En septembre 2005, mon mari William a reçu un diagnostic d’adénocarcinome de la jonction œsophagogastrique (AEG). Moins de 10 mois plus tard, il est décédé de complications chirurgicales. William avait des antécédents de reflux acide et d’œsophage de Barrett (une complication du reflux gastro-œsophagien), que nous pensions bien contrôlés. Après sa mort, lorsque j’ai commencé des recherches plus approfondies sur ce tueur silencieux, j’ai reconnu la nécessité d’une plus grande sensibilisation du public et des professionnels de la santé à cette maladie dévastatrice. L’éducation des consommateurs, l’attention des médias et les chercheurs se sont largement concentrés sur le cancer du sein chez les femmes, tandis que l’AEG chez les hommes blancs américains reçoit peu d’attention.
Un diagnostic précoce peut apporter un résultat plus positif, mais la qualité de vie postopératoire diminue gravement. Par exemple, manger — pour la plupart des gens, une fonction agréable et sociale — devient difficile en raison de problèmes de déglutition et d’une plus petite capacité gastrique. Les patients ont du mal à maintenir une nutrition optimale.
Épidémiologie
Le cancer de l’œsophage est trois à quatre fois plus répandu chez les hommes que chez les femmes. Le carcinome épidermoïde est le cancer de l’œsophage le plus fréquent chez les hommes afro-américains, tandis que l’adénocarcinome est plus fréquent chez les hommes blancs.
L’incidence du cancer de l’œsophage augmente à un rythme alarmant. Dans le monde occidental, l’AEG est le cancer qui augmente le plus rapidement. Chez les mâles blancs américains, son incidence augmente plus rapidement que celle de tout autre cancer. Depuis le milieu des années 1970, il a augmenté régulièrement de 5% à 10% par an.
Selon l’American Cancer Society (ACS), le cancer de l’œsophage tue environ 14 000 Américains chaque année. Dans le monde entier, c’est la sixième cause de décès, avec 400 000 cas diagnostiqués chaque année. Les cancers de l’œsophage causent plus de décès dans le monde que le cancer du sein, du poumon ou colorectal. AEG a un taux de mortalité de 87%.
Les taux de survie au cancer de l’œsophage se sont améliorés depuis les années 1950, mais restent faibles. Aujourd’hui, seulement environ 17% des Blancs et 12% des Afro-Américains survivent au moins 5 ans après le diagnostic; ces taux s’appliquent à tous les stades de la maladie.
Un diagnostic précoce peut entraîner des taux de survie plus élevés, mais ne garantit pas une survie plus longue. La survie dépend d’une approche thérapeutique individualisée basée sur le type de tumeur et les résultats de stadification, ainsi que sur l’étendue et le type de complications du traitement. Les complications résultant de fuites au niveau du site anastomotique sont presque toujours fatales.
Causes possibles
La recherche montre que les symptômes de reflux et l’œsophage de Barrett sont étroitement liés à un risque accru d’adénocarcinome. La plupart des adénocarcinomes œsophagiens apparaissant dans le tiers inférieur de l’œsophage résultent de l’œsophage de Barrett préexistant.
En règle générale, l’AEG progresse comme indiqué dans l’encadré ci-dessous:
L’incidence de l’adénocarcinome chez les patients atteints de l’œsophage de Barrett serait inférieure à 5% ou 10%. Mais ce n’est qu’une estimation; l’incidence réelle de l’œsophage de Barrett est inconnue.
Approches thérapeutiques
La résection chirurgicale est l’approche optimale chez les patients atteints d’une AEG résécable précoce qui n’ont aucun signe de maladie métatastique et sont suffisamment en forme physique pour subir la chirurgie difficile. L’approche idéale est la résection complète de la tumeur et de ses lymphatiques pour offrir le meilleur potentiel de survie à long terme.
La stadification préopératoire est extrêmement importante pour déterminer le traitement approprié. L’endoscopie avec biopsie est le pilier du diagnostic. Les modalités utilisées pour évaluer l’étendue de la maladie sont la tomodensitométrie en spirale (TDM); échographie endoscopique (EUS), y compris l’aspiration à l’aiguille fine EUS; et tomographie par émission de positons. La condition physique du patient et sa capacité attendue à résister à la chirurgie doivent également être prises en compte.
Généralement, l’AEG est traitée comme suit:
- Les tumeurs de stade I sans métastase justifient une résection limitée de l’estomac proximal et de l’œsophage distal.
- Dans les tumeurs de stade I plus avancées mais résécables, la tumeur et ses lymphatiques sont complètement éliminés.
- Dans les tumeurs de stade II ou III, une gastrectomie totale avec résection trans-hiatale de l’œsophage distal peut être réalisée, ainsi qu’une ablation en bloc du système de drainage lymphatique.
- Pour les tumeurs localement avancées lorsque l’ablation chirurgicale complète est discutable, des essais de traitement multimodal doivent être envisagés. Le traitement optimal est controversé. La chimioradiation ou la chirurgie seule sont des normes de soins acceptables, le choix du traitement étant basé sur le stade tumoral et les comorbidités du patient.
- La maladie métastatique ou non résécable est incurable. La chimiothérapie est palliative, dans le but d’améliorer la qualité de vie et de soulager la dysphagie chez environ 60% à 80% des patients. La survie globale médiane est de 4 à 8 mois. La chimiothérapie n’apporte aucun bénéfice de survie en cas de maladie avancée, bien qu’elle le fasse en cas de cancer gastrique métastatique. Les multimodalités néoadjuvantes et adjuvantes et la chimioradiothérapie définitive sont prometteuses mais nécessitent des recherches plus approfondies.
Approches chirurgicales et complications
Les approches chirurgicales comprennent les approches thoraco-abdominale gauche, Ivor Lewis, transhiatale, thoracotomie / transhiatale droite et rétrosternale. Quelle que soit la technique utilisée, la résection œsophagogastrique est difficile et lourde de complications. Dans de nombreux cas, les comorbidités compliquent l’évolution postopératoire.
Technique robotique
L’une des modalités chirurgicales les plus récentes pour l’AEG est la technique robotique DaVinci peu invasive. Les données suggèrent qu’il réduit considérablement le temps de récupération, la douleur, les traumatismes et les risques d’infection. Pourtant, ce n’est pas une panacée. Les facteurs critiques pour de bons résultats pour les patients comprennent l’expérience du chirurgien en utilisant le robot pour des chirurgies complexes, l’expérience des infirmières en soins critiques en prenant soin de patients ayant subi une chirurgie robotique, des soins d’anesthésie et le volume hospitalier dans le traitement de cas compliqués. Il existe peu de données sur les coûts et les avantages de la chirurgie robotique pour ce type de cancer AEG par rapport aux techniques conventionnelles.
Mortalité chirurgicale
Chez les patients âgés subissant des chirurgies complexes telles que l’œsophagogastrectomie et la pancréatectomie, la mortalité est directement liée au nombre de telles procédures effectuées à l’hôpital en question. En général, la mortalité est plus faible lorsque des interventions complexes sont effectuées dans des hôpitaux à volume élevé et que le patient reçoit des soins d’une équipe chirurgicale expérimentée. Entre 1988 et 1998, les taux de mortalité pour résection œsophagienne dans les centres à faible volume variaient de 9,2% à 20,3%; les centres à haut volume présentaient des taux de mortalité plus faibles, allant de 2,5% à 8,4%. Des organisations telles que le Groupe LeapFrog (un programme de sécurité des patients) recommandent que la résection œsophagienne soit effectuée uniquement dans des centres à volume élevé – ceux qui ont au moins 20 résections par an.
Complications postopératoires
Les efforts visant à améliorer les résultats chirurgicaux se concentrent généralement sur l’amélioration de la sélection des patients préopératoires et la réduction des complications postopératoires. Seules quelques études ont examiné comment les complications associées à la technique chirurgicale se rapportent aux résultats chez les patients atteints de cancer qui ont eu des œsophagogastrectomies.
L’une des complications les plus graves de la résection œsophagogastrique est une fuite anastomotique —déhiscence au niveau de l’anastomose estomac-œsophage. Cette complication entraîne une septicémie, une médiastinite, un empyème et une défaillance de plusieurs organes et augmente la mortalité de manière exponentielle. L’incidence des fuites varie considérablement; une étude de 2011 a montré une incidence de 10% à 20%. (Mon mari est décédé d’une fuite anastomotique 9 mois après une chirurgie robotique.)
La recherche montre que les fuites anastomotiques sont directement liées à la technique chirurgicale. Environ 78% des complications techniques comprenaient une fuite directement attribuable à la technique chirurgicale. Une étude sur des patients cancéreux ayant subi une résection œsophagogastrique a révélé 147 complications liées à la technique chirurgicale chez 138 patients; 21% (106) des patients ont présenté des fuites anastomotiques. Ils ont eu de moins bons résultats et un taux de survie nettement inférieur.
Considérations infirmières
Avant l’opération, enseignez aux patients qui subiront une chirurgie robotique le cours postopératoire, y compris le niveau de douleur attendu, le niveau d’activité admissible, les complications possibles et les soins sur le site chirurgical. Dans la mesure du possible, répondez à leurs questions sur la procédure robotique et l’équipement chirurgical. Cependant, sachez que peu de matériel d’éducation pour les patients est disponible en dehors des ressources génériques des fabricants.
Expliquez que le système robotisé n’est pas un dispositif médical préprogrammé qui fonctionne seul. Expliquez au chirurgien pourquoi il croit que la technique robotique sera bénéfique pour le patient — par exemple, en favorisant un séjour à l’hôpital plus court, en réduisant la douleur et en permettant un retour plus rapide aux activités normales. Adaptez votre enseignement à chaque patient.
En postopératoire, les mêmes normes de soins s’appliquent, que le patient ait subi une intervention robotique ou une intervention ouverte traditionnelle. Les patients qui ont subi la procédure robotique restent généralement à l’hôpital pendant environ 6 jours; ceux qui ont subi une procédure ouverte traditionnelle restent généralement de 10 à 14 jours.
Informez le patient qu’avant la sortie, un test d’hirondelle gastrografine est effectué pour exclure une fuite anastomotique. Si aucune fuite n’est trouvée, le patient sera commencé sur un liquide clair et avancé vers des aliments mous tels que tolérés. Si une fuite est suspectée, l’alimentation par sonde de jéjunostomie peut être commencée.
Les niveaux d’activité sont basés sur ce que ressent le patient. Mettre les patients en garde contre le levage de charges lourdes ou la conduite jusqu’à la première visite postopératoire (généralement une semaine après la sortie). Conseillez aux patients et aux membres de la famille de surveiller le site d’incision et de signaler le drainage, et de garder le pansement sec et intact.
Sensibilisation
Les professionnels de la santé doivent sensibiliser le public à l’AEG, en particulier chez les hommes, pour encourager le diagnostic et le traitement précoces des symptômes gastro-intestinaux supérieurs et aider à orienter le choix des options de traitement. Un diagnostic précoce est crucial. Tout aussi important, si la chirurgie est justifiée, elle doit être pratiquée dans un établissement à grand volume pour optimiser les chances de guérison et la qualité de vie.
Valera D. Hascup est professeure adjointe de sciences infirmières à l’Université de Kean à Union, dans le New Jersey, et infirmière chercheuse au Somerset Medical Center à Somerville, dans le New Jersey.
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