Las tecnologías avanzadas de imágenes muestran que las ectasias corneales, como el queratocono, son más frecuentes de lo que se pensaba anteriormente, hasta 265 casos por cada 100,000 personas.1 Las personas con antecedentes familiares, frotamiento de ojos y atopia, así como el síndrome de Down, tienden a verse más afectadas y, por lo general, se diagnostican durante la pubertad.2 La hidropesía corneal aguda, una complicación grave de la ectasia corneal, ocurre en tan solo un 2% y hasta un 13% de los pacientes.3-5
Fig. 1. El ojo derecho de este paciente muestra inyección conjuntival global de grado 3+, edema corneal de grado 3+, micro bullas traza y defectos epiteliales.
Antecedentes
Un varón afroamericano de 40 años presentó dolor repentino en el ojo derecho durante los últimos dos días y visión borrosa asociada. Calificó el dolor de «ocho de 10» en gravedad. También se quejó de enrojecimiento y fotofobia, pero negó cualquier secreción, antecedentes de cirugía ocular, entrada de material extraño en el ojo o trauma. Esta fue la primera aparición de estos síntomas. El paciente intentó usar lágrimas artificiales sin alivio. Sin embargo, su historia ocular fue significativa para el queratocono, para lo cual se le recetaron lentes esclerales.
Examen
La agudeza visual no corregida al entrar en el paciente fue de 20/800 a un pie en el ojo derecho, con una leve mejoría en el agujero de alfiler a 20/400 a dos pies. La agudeza visual corregida en el ojo izquierdo con el cristalino escleral fue de 20/20. Un examen externo reveló un área de opacificación corneal en el ojo derecho, lo que dificultó las pruebas de pupila. La pupila izquierda era redonda, reactiva y no presentaba signos de defecto pupilar aferente. Los campos visuales de confrontación eran de movimiento completo a mano en el ojo derecho y de conteo completo a dedo en el ojo izquierdo. La prueba de músculo extraocular fue normal. La biomicroscopia del ojo derecho reveló inyección con-junctival global de grado 3+, edema corneal de grado 3+, micro-bullas traza y defectos epiteliales (Figura 1). La presión intraocular fue normotensa y el examen del fondo de ojo dilatado no fue notable. Se realizó una OCT del segmento anterior que reveló una ruptura en la membrana de Descemet y edema corneal (Figura 2).
Fig. 2. Esta OCT del segmento anterior muestra una rotura en la membrana de Descemet del paciente y edema corneal.
Diagnóstico
La hidropesía corneal es causada por la división de la membrana de Descemet, lo que conduce a una afluencia de agua en el estroma corneal con edema y neblina resultantes.6 Dependiendo del paciente y de la extensión del desgarro, el edema corneal y el dolor pueden variar de relativamente asintomáticos a graves con discapacidad visual.4,6 La hidropesía corneal es más común en hombres de entre 20 y 40 años, pero no tiene predilección por la raza.3-6
La hidropesía corneal aguda es autolimitante, con o sin tratamiento, y tiende a resolverse en el transcurso de tres a cuatro meses a medida que la membrana de Descemet se vuelve a sellar.3 Dependiendo del tamaño de la rotura y del riesgo de infección corneal o neovascularización del paciente, el tiempo para completar la curación puede extenderse.3,4,6 La perforación corneal, aunque rara, ocurre en el 3% de los pacientes que desarrollan hidropesía.3 Para prevenir complicaciones secundarias, minimizar los síntomas del paciente y limitar la cicatrización corneal, el inicio del tratamiento médico suele estar justificado.
Tratamientos
Hay una variedad de opciones médicas y quirúrgicas disponibles para tratar la hidropesía corneal. Los hiperosmóticos tópicos pueden reducir el edema corneal(aunque lentamente) y mejorar la agudeza. Para controlar aún más el edema corneal y, al mismo tiempo, reducir el riesgo de una posible neovascularización, el ODS puede recetar esteroides tópicos, generalmente comenzando con una dosis dos veces al día.
Dado que los esteroides tienen el potencial de obstaculizar la curación de la córnea o causar perforación corneal, iniciar el tratamiento con esteroides al inicio, o incluso una vez que la membrana de Descemet se cura, es controvertido. Se puede agregar un agente ciclopléjico, que normalmente se dosifica dos veces al día (más si el dolor persiste), para reducir el dolor ocular de una uveítis secundaria. Otras opciones para el alivio del dolor incluyen agentes antiinflamatorios no esteroideos orales o topi-cal o lentes de contacto con vendaje. Sin embargo, dependiendo de la gravedad del queratocono del paciente, el cristalino puede no encajar adecuadamente con estrías y descentraciones significativas en los bordes. Mientras existan defectos epiteliales, se debe prescribir un antibiótico profiláctico para disminuir el potencial de infección.
La investigación muestra que la doxiciclina oral (10 mg a 50 mg dos veces al día) y la vitamina C (1,000 mg al día), generalmente dosificadas al principio del curso de la hidropesía aguda, pueden ser beneficiosas.7,8 La doxiciclina también puede reducir las metaloproteinasas de la matriz, lo que promueve la curación de la córnea.8 La vitamina C tiene un papel en la matriz extracelular y la composición corneal, y puede disminuir la opacificación y la neovascularización.7 Otras opciones para mejorar la curación de la córnea incluyen trasplantes de membrana amniótica y abundantes lágrimas artificiales sin conservantes.
Las intervenciones quirúrgicas incluyen la inyección de aire o gas, hexafluoruro de azufre (SF6) o perfluoropropano (C3F8), en la cámara anterior para cerrar mecánicamente la abertura en la membrana de Descemet.9,10 Estos mejoran el tiempo de curación, pero no afectan los resultados de agudeza visual, lo que los hace controvertidos debido a posibles eventos adversos.9,10 Para obtener el máximo efecto, estos procedimientos deben realizarse normalmente unos días después de la aparición inicial de los síntomas.9,10
Fig 3. Esta imagen muestra el grosor corneal del paciente tres semanas después del tratamiento. Se había adelgazado aproximadamente 400 µm.
Recuperación
Cuanto más tiempo tarda la hidropesía en sanar, más probable es que se requiera un trasplante, debido a la cicatrización residual. Si esta cicatriz es grande, o directamente en el eje visual, se puede realizar una queratoplastia lamelar anterior profunda o una queratoplastia penetrante, dependiendo de la extensión de la cicatriz.3 Algunos cirujanos abogan por una intervención más temprana antes de que se produzca cualquier neovascularización corneal, para disminuir el riesgo de rechazo del trasplante. Antes de cualquier derivación quirúrgica, intentar un ajuste de lentes de contacto permeables a los gases permitirá evaluar la mejor agudeza visual y puede retrasar la cirugía, si el paciente puede lograr una visión funcional.
En el caso de nuestro paciente, le recetamos un ungüento hiperosmótico, ciclopléjico y antibiótico, junto con doxiciclina oral y vitamina C. En tres semanas, el grosor de la córnea era más delgado en aproximadamente 400 µm (Figura 3). Aunque la paquimetría estándar puede ser útil para monitorear la resolución, la paquimetría’ global ‘ o la OCT-AS son más beneficiosas, ya que se puede obtener imágenes de un área más grande de la córnea y se puede visualizar la curación de la membrana de Descemet. Los pacientes con hidropesía corneal aguda deben monitorizarse cada dos o tres días después del inicio inicial, seguido de cada una o dos semanas una vez que haya comenzado la curación. Sin embargo, si la córnea parece significativamente adelgazada, es prudente un seguimiento más frecuente para evitar la perforación. Se recomienda el uso de un escudo de zorro. Una vez curados, estos pacientes deben realizar un seguimiento cada tres meses para repetir las imágenes.
Los profesionales deben esforzarse por minimizar los síntomas del paciente y evitar complicaciones devastadoras a largo plazo con un tratamiento médico adecuado. El equipo de diagnóstico por imágenes puede ser útil no solo con el diagnóstico inicial, sino también en la resolución de monitoreo. Si bien la hidropesía corneal es poco frecuente, los avances en la detección y el tratamiento del kera-toconus, con reticulación corneal, pueden reducirla o eliminarla en el futuro.
Dr. Morrow es profesor clínico asistente en el Colegio de Optometría de la Universidad Estatal de Nueva York.
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