a tüdőembólia (Pe) akkor fordul elő, amikor a tüdőartéria blokkolódik—általában egy vérrög, amely kiszabadult a származási helyéről, és embolizálódott vagy a tüdőbe vándorolt. Ha tévesen diagnosztizálják, nem ismerik fel vagy nem kezelik, a PE gyorsan halált okozhat—mindössze egy órán belül. Az esetek 26% – ában halálos kimenetelű.
a masszív PE, amely a pulmonalis kapilláris ágy 50% – os vagy annál nagyobb elzáródását okozza, obstruktív sokkot okozhat szisztémás hypoperfúzióval (alacsony szívteljesítmény és akut pulmonalis hypertonia jobb kamrai elégtelenséggel). A beteg életének megmentése érdekében azonnal orvosolni kell.
a PE valódi előfordulása nem ismert. A becslések az Egyesült Államokban évente 500 000-től 780 000-ig terjednek. A felfedezetlen PE gyakori boncolási eredmény, becslések szerint több mint 400 000 diagnosztizálatlan postmortem eset. A magas mortalitás és a diagnosztikai kihívások miatt a klinikusoknak szorgalmasan kell megelőzniük a PE-t, Korán felismerniük, és gyors és megfelelő kezelést kell biztosítaniuk.
patofiziológia
a PE szokásos oka a mélyvénás trombózis (DVT) az alsó végtagban, a medence, vagy akár egy felső végtag. (Nézze meg, hogyan alakul ki a tüdőembólia a fenti PDF ikonra kattintva.)
a DVT viszont jellemzően egy vagy több ilyen állapotból származik: vénás pangás, vér hiperkoagulálhatósága (fokozott alvadás) vagy endovaszkuláris károsodás. Ismert együttesen Virchow triád, ezek a feltételek eredhetnek egy sor helyzetekben. Például a vénás stasis és a hiperkoagulálhatóság az immobilizációból vagy az alacsony véráramlás regionális állapotából eredhet, amelyet trauma (különösen az alsó lábak), égési sérülések, sokk, elhízás vagy szívbetegség okoz. Az endovaszkuláris károsodás a központi vénás hozzáférésből vagy a vénás eljárásokból eredhet, amikor a véna intim falának inváziója és manipulálása növeli a vérlemezke aggregációt vagy a fibrin termelést, ami vérrögképződést okoz. (Lásd Virchow triádjának és PE-jének kockázati tényezőit a fenti PDF ikonra kattintva.)
szövődmények
tüdőinfarktus fordulhat elő, bár általában később, heparin infúzió vagy más kezelések során jelentkezik. Feltehetően az infarktus a vérrög kezdeti instabilitásához és lebontásához kapcsolódik, ami további disztális embolizációt eredményez, amely elzárja a subpleuralis ereket. A tüdőinfarktus a mellkas röntgenfelvételén pleurális alapú, ék alakú sűrűségként jelentkezik, amelyet Hampton púpnak hívnak. Ez a sűrűség tükrözi a parenchymás nekrózist (perifériás régiók, ahol a csökkent vérellátás elpusztította a szöveteket), valamint a pulmonalis infarktus eredményeit a perifériás tüdőrégiókba. A nekrózis mellkasi fájdalommal és hemoptysissel jár. Életveszélyes hemoptysis előfordulhat fulladás és légzésleállás, nem pedig a vérveszteség hemodinamikai következményei miatt.
jelek és tünetek
gyakran a PE és a DVT nem okoz tüneteket, így ezeket a feltételeket nehéz felismerni. Sok betegnél még a kiterjedt vizsgálatok sem erősítik meg ezeket a rendellenességeket.
amikor PE jelek és tünetek jelentkeznek, nem specifikusak lehetnek, és magukban foglalják:
- légszomj
- száraz köhögés
- hemoptysis
- verejtékezés vagy hirtelen mellkasi fájdalom, amely mély inspirációval súlyosbodik. A mellkasi fájdalom általában tüdőinfarktust kísér, mivel a mellhártya a tüdő egyetlen része, amely fájdalmat érzékelhet.
a súlyosabb klinikai tünetek közé tartozhat a hypotonia, a hypoxaemia és az eszméletvesztés. Klasszikusan ezek masszív PE-vel, többszörös PE-vel vagy in situ vérrögszaporodással fordulnak elő.
a DVT csak az érintettek körülbelül felében okoz jeleket és tüneteket. A DVT jelei és tünetei közé tartozik a láb vagy a borjú fájdalma, különösen a dorsiflexió (pozitív Homans-jel); bőrpír vagy elszíneződés; és fokozott melegség és duzzanat az érintett lábon. A korai DVT diagnózis és kezelés döntő fontosságú, segít megelőzni az emboliák migrációját a pulmonalis érrendszerbe.
diagnózis
a klinikusok olyan pontozási eszközt használhatnak, mint például a Genfi pontszám a PE diagnózisának elősegítésére. Az egyszerűsített Genfi pontszám kilenc beteg kockázati tényezőn és klinikai változókon alapul; azok a betegek, akiknek teljes pontszáma legfeljebb két pont, valószínűleg nem rendelkeznek PE-vel.
például, ahol minden elem egy pontot hordoz, tegyük fel, hogy egy beteg:
- van egy korábbi DVT vagy PE története (1 pont)
- 65 éves vagy annál idősebb (1 pont)
- hemoptysis (1 pont).
ennek a betegnek a teljes pontszáma 3 pont, ami a PE emelkedett előrejelzését jelzi, amely további diagnosztikai beavatkozást igényel.
specifikus tesztek
kórházi körülmények között a leggyakoribb radiológiai teszt a mellkas röntgen. Azonban ez sem érzékeny, sem specifikus a PE-re. Gyakrabban egy röntgen segít azonosítani azokat a feltételeket, amelyek utánozhatják a PE-t. PE esetén a mellkasröntgen általában minimális vagy egyáltalán nem mutat atelektázist. Ritkán a PE specifikusabb mutatói jelenhetnek meg a röntgenfelvételen, mint például a Westermark jel (csökkent vérmennyiség), a hyperlucency (csökkent sűrűség) és a Hampton púp (amely a perifériás tüdőrégiókban jelenik meg). Ultrahangvizsgálat (beleértve a duplex ultrahangvizsgálatot is) alkalmazható a végtagok primer vérrögeinek felkutatására.
a mély kismedencei vénákat nehéz értékelni ezekkel a nem invazív tesztekkel, ezért további vizsgálatokat lehet végezni, ha a PE klinikai gyanúja magas. A tüdő szellőztetése / perfúziója (V / Q) A radioizotópokkal végzett szkennelés olyan vérrögöt észlelhet, amely akadályozza a tüdő véráramlását. Bár hasznos, ha a vizsgálati eredmények normális vagy nagy valószínűséget mutatnak, a köztes valószínűségű V/Q eredmény nem meggyőző a PE esetében.
tüdő angiográfia használható annak kimutatására, hogy egy vérrög hol vágja el az ér vérellátását. A kontraszt-fokozott spirális komputertomográfiás vizsgálat kevésbé invazív lehet, és most gyakrabban használják a vérrögök megjelenítésére és a PE diagnosztizálására.
további vizsgálatok, például echokardiográfia, elektrokardiográfia, mágneses rezonancia képalkotás és laboratóriumi vizsgálatok (például D-dimer vizsgálat) rendelhetők el más állapotok kimutatására vagy a PE további kizárására, alátámasztására vagy megerősítésére.
az 1990-es évek bevezetése óta a D-dimer teszt fontossá vált trombotikus rendellenességek gyanúja esetén, bár a pozitív eredményeket nehéz értelmezni. A negatív eredmény gyakorlatilag kizárja a trombózist; a pozitív eredmény trombózist jelezhet, de nem zárja ki más állapotokat, például májbetegséget, vese-vagy szívelégtelenséget vagy rákot. Ezért a pozitív D-dimer teszt általában további vizsgálatokat tesz szükségessé más betegségek és állapotok kizárása vagy támogatása érdekében.
kezelés
a kezelés célja a PE evolúciójának megállítása egy meglévő vérrög szaporodásának csökkentésével vagy egy új vérrög kialakulásának és embolizációjának megakadályozásával. A megerősített PE-ben szenvedő beteg antikoagulánsokat vagy trombolitikumokat kaphat, vagy műtéten eshet át.
a hemodinamikailag szignifikáns PE gyakran a trombolízis (alvadéklízis) indikációja, nem csak antikoaguláns terápia. Az in situ vérrögök terjedése hatékonyan kezelhető antikoagulációval, ha a beavatkozás korán megkezdődik, és a terápiás célokat elérik és fenntartják. A heparin nomogramok használata segíthet a klinikusoknak elérni ezeket a célokat és minimalizálni a kudarcot.
bár a heparin és a warfarin nem lizálja a meglévő vérrögöket, segítenek megakadályozni a vérrögök terjedését, és lehetővé teszik a szervezet számára, hogy természetes módon lizálja a vérrögöt. A természetes litikus folyamat több hónapot vesz igénybe a vérrög lebontásához és az ér újrakannulizálásához, ezért hosszan tartó antikoagulációra van szükség. A warfarint (Coumadin) orálisan adják be, de több napig nem lép hatályba; általában az I. V. heparinnal kombinálva adják, amíg el nem érik a megfelelő nemzetközi normalizált arányt (INR). Az antikoaguláns terápia célja 2-2, 5 INR elérése 3-6 hónapos tartományban. Az antikoagulánsok lehetséges káros hatásai közé tartozik a véraláfutás és a vérzés.
a közös Bizottság megjegyzi, hogy az antikoagulánsok nagyobb valószínűséggel okoznak kárt, mint más gyógyszerek, komplex adagolásuk, elégtelen monitorozásuk és a betegek következetlen betartása miatt. A rendszeres INR monitorozás és a betegek terápiára való oktatása elengedhetetlen ahhoz, hogy segítsék őket a kívánt eredmények elérésében.
trombolitikumok
a trombolitikumok akutan oldják vagy lizálják a vérrögöket, de azonnali és súlyos vérzést okozhatnak. Hemodinamikailag instabil betegeknek vannak fenntartva. A leggyakrabban használt gyors hatású trombolitikumok-a t-PA (altepláz) és az r-PA (retepláz).
IVC szűrő
inferior vena cava (IVC) szűrő használható a vérrög embolizációjának megakadályozására a tüdőben. Ebben az eljárásban egy katétert használnak egy szűrő elhelyezésére az IVC-ben. A visszakereshető IVC-k gyakorlati irányelvei három alapvető indikációt tartalmaznak az IVC elhelyezésére: abszolút, relatív és profilaktikus.
- abszolút indikációk közé tartozik a visszatérő akut vagy krónikus vénás thromboembolia és ellenjavallatok, szövődmények vagy a megfelelő antikoaguláns kezelés fenntartásának képtelensége.
- a relatív indikációk közé tartozik a szabadon lebegő DVT, a masszív PE, az antikoaguláns terápia hatástalan vagy szövődményei, valamint a thromboendarterectomiával kezelt krónikus PEs.
- a profilaktikus indikációk közé tartoznak az olyan állapotok, mint a trauma, az elhúzódó sebészeti beavatkozások és bizonyos egészségügyi állapotok (például pitvarfibrilláció). (Lásd esettanulmány: Esés, törés és hirtelen válság a fenti PDF ikonra kattintva.) A visszakereshető IVC szűrőket el kell távolítani, amint nincs szükség a PE elleni védelemre.
embolectomia
az embolectomia (vérrögeltávolítás) elvégezhető Fogarty katéterrel, vagy műtéti úton is megvalósítható az érben lévő bemetszéssel a vérrög kézi eltávolítása érdekében. Általában végső megoldásként az eljárásra szükség lehet egy nagy vérrög eltávolítására, vagy ha a trombolitikumok ellenjavallt vagy hatástalanok.
a DVT profilaxisának szokásos gyakorlata
a DVT profilaxist minden kórházi betegnél végre kell hajtani, különösen a csökkent mozgásképességű betegeknél (például a kritikus gondozási egységekben vagy rehabilitációs vagy kiterjesztett gondozási intézményekben). A megfelelő hidratáció létfontosságú a vér viszkozitásának és hiperkoagulálhatóságának csökkentéséhez. A központi vénás vonalak korai eltávolítása csökkenti az endovaszkuláris károsodás kockázatát. Immobilizált betegeknél a mozgástartomány-gyakorlatokat és a fizikoterápiát (különösen az alsó végtagokat) a lehető leghamarabb meg kell kezdeni a keringés elősegítése és a vénás stasis csökkentése érdekében.
külső pneumatikus kompressziós (EPC) eszközök, amelyek gyors felfújást biztosítanak szakaszos pneumatikus kompresszióval, ágynyugalomra szorult vagy sérülés vagy betegség miatt járni képtelen betegeknél alkalmazhatók. Számos tanulmány mutatja az EPC hatékonyságát, a helyi hemodinamikai áramlás javulásával az elsődleges előny. Az EPC növeli a fibrinolitikus aktivitást a szisztémás vérben.
kimutatták, hogy a szubkután, testtömeg-alapú heparin adagolása vagy a kis molekulatömegű heparin (LMWH) rutinszerű alkalmazása megakadályozza a DVT-t. Azonban a heparinnal vagy az EPC eszközökkel kiegészített LMWH-val végzett trombózis profilaxis hatékonyabbnak bizonyult a DVT megelőzésében, mint önmagában az LMWH. Trauma, integumentáris zavar (égési sérülésektől kezdve), vagy külső rögzítő eszközök vagy öntés a csont stabilizálásához kizárhatja az EPC használatát, növelve a beteg DVT kockázatát.
ápolási szempontok
minden kórházi beteg számára a DVT megelőzése és a kockázatcsökkentés alapvető ápolási célok. Amikor csak lehetséges, csak minimális szedációt kell alkalmazni, ha van ilyen, hogy a betegek aktívabbak legyenek. Kerülni kell a neuromuszkuláris blokkoló szereket, mert összekapcsolódtak a DVT-vel. A szedációs skálák használata következetesebb megközelítést biztosíthat a szedáció adagolásához, akárcsak a szedációs és fájdalomcsillapítási protokollok.
alapvető fontosságú a DVT megelőzésére szolgáló profilaktikus intézkedések végrehajtása és fenntartása. A ventilátorkezelés és az elválasztás protokolljai szintén kulcsfontosságúak lehetnek az aktivitási szint helyreállításához és a betegek mechanikus szellőztetésből való felszabadításához.
győződjön meg róla, hogy ismeri a DVT és a PE kockázati tényezőit, valamint a jeleket és tüneteket. Ne feledje, hogy ha a PE megerősítést nyer vagy erősen gyanítható, a kezelést azonnal meg kell kezdeni. Ügyeljen arra, hogy figyelemmel kísérje a betegeket a fájdalom, a szorongás és az antikoaguláns mellékhatások (például vérzés) miatt, és megfelelő beavatkozásokat biztosítson.
válogatott referenciák
Amerikai mellkasi orvosok Főiskolája. Antitrombotikus és trombolitikus terápia, 8. Ed: ACCP Irányelvek. Mellkas. Június 1, 2008; (suppl 6): 133. http://chestjournal.chestpubs.org/content/133/6_suppl.toc. Hozzáférés Augusztus 4, 2010.
Habashi NM, Andrews PL, Scalea TM. A zsírembólia szindróma terápiás vonatkozásai. Sérülés. 2006; 37(4. Kiegészítő): S68-73. Felülvizsgálat. Erratum in: sérülés. 2007;38(10):1224.
Shaughnessy K. masszív tüdőembólia. Crit Ellátás Nővér. 2007;27(1):39-53.
mindkét szerző az R Adams Cowley sokk Trauma központban dolgozik Baltimore-ban, Marylandben. Penny L. Andrews személyzeti nővér; Nader M. Habashi a Multitrauma kritikus gondozási egység orvosi igazgatója. Ennek a CNE-tevékenységnek a tervezői és szerzői nem tettek közzé releváns pénzügyi kapcsolatokat az e tevékenységhez kapcsolódó kereskedelmi társaságokkal.