felületes peroneális ideg befogása
anatómia
a felületes peroneális ideg az oldalsó rekeszben halad, és ellátja a peroneus longus és a brevis izmokat. A legtöbb egyénnél a felületes peroneális ideg átszúrja a mély fasciát, és a bőr alatti zsírba kerül, körülbelül a láb középső és alsó harmadának szintjén, átlagosan körülbelül 10-15 cm-rel az oldalsó malleolus csúcsa felett.41 a bokaízülethez képest átlagosan 4-6 cm-re oszlik egy nagy (2,9 mm) mediális háti bőridegre és egy kisebb (2 mm), oldalirányban elhelyezkedő közbenső háti bőridegre.
a betegek 28% – ában a felületes peroneális ideg proximálisabban elágazik. Ezekben az esetekben a mediális dorsalis bőrág általában a felületes peroneális ideg gyakoribb nyomvonalát követi, és a disztális laterális láb szubkután szöveteibe kerül. A közbenső háti bőrideg disztálisabban hatol be a cruralis fasciába, akár a fibula előtt, akár hátul, átlagosan 4-6 cm-rel a bokaízülethez közel. A malleoli szintjén a legtöbb betegnél a mediális dorsalis bőrideg az oldalsó malleolustól a mediális malleolusig terjedő távolság körülbelül felénél helyezkedik el, a közbenső dorsalis bőrideg pedig a távolság körülbelül egyharmadánál helyezkedik el.
a mediális háti bőrideg ellátja a boka dorsomedialis aspektusának bőrét, a hallux mediális aspektusát, valamint a második és harmadik számjegyet (az első webtér kivételével). Az intermediate dorsalis bőrideg ellátja a bőrt a boka dorsolaterális részén, és a harmadik, negyedik és ötödik lábujjak számára dorsalis digitális idegeket bocsát ki.
a felszíni peroneális ideg kiegészítő ágairól számoltak be, hogy áthaladnak az oldalsó malleoluson, ahol fasciális sávok ragadták őket. A felületes peroneális ideg kiegészítő motoros ágáról is kiderült, hogy egyes betegeknél beidegzi az EDB-t.42
etiológia
a helyi trauma vagy kompresszió a felületes peroneális ideg befogásának leggyakoribb oka. Az ismétlődő bokarándulások vagy bizonyos pozíciók sok éven át történő használata, mint például a hosszan tartó térdelés és guggolás, bizonyos személyeket hajlamosabbá tehet a tünetek kialakulására. Úgy gondolják, hogy ez a tendencia az ideg visszatérő nyújtási sérülésének tudható be. A felszíni peroneális ideg perineurális fibrózisáról a boka szintjén inverziós boka rándulást követően számoltak be.43
ezt az ideget közvetlen sérülés veszélye is fenyegeti az elülső bokával kapcsolatos bármely eljárással, beleértve az anterolaterális boka artroszkópiás Portál használatát. A krónikus vagy terhelési laterális rekesz szindróma a felületes peroneális ideg összenyomódását is okozhatja, különösen sportolóknál.
a befogás nem traumatikus okai általában anatómiai variációknak, például fasciális hibáknak köszönhetők, izomsérvvel vagy anélkül az oldalsó alsó lábszár körül, ahol az ideg be van zárva, amikor a bőr alatti szövetbe kerül, vagy egy rövid peroneális alagút proximálisan.
klinikai
bár a betegek zsibbadást vagy paresztéziát mutathatnak az ideg eloszlásában, és esetenként fájdalmat okozhatnak az oldalsó láb körül, a legjellemzőbb megjelenés homályos fájdalom a láb hátsó részén. A fájdalom lehet krónikus, Több éve jelen van, és más láb-és bokatünetekkel társulhat, vagy a fájdalom akut lehet, és a boka körüli közelmúltbeli traumával vagy műtéttel járhat. Az anterolaterális arthroscopy portál használata kifejezetten veszélyezteti ezt az ideget a közvetlen vagy nyújtható sérülések szempontjából, csakúgy, mint a nem invazív vontatási módszerek hevederekkel a láb hátsó részén. A betegek körülbelül egynegyedének kórtörténetében szerepel korábbi vagy visszatérő boka rándulás vagy trauma.
általában a tünetek fokozódnak az aktivitással, például futással, járással vagy guggolással; a pihenés vagy egy adott tevékenység elkerülése gyakran enyhíti a tüneteket. Ez a tendencia különösen hangsúlyos azoknál a sportolóknál, akiknek tünetei terhelési vagy krónikus anterolaterális rekesz szindrómára utalnak.
a felületes peroneális ideg csontos befogásáról a törési kalluszban is beszámoltak, amikor a fibula törései bőséges kallusszal gyógyulnak.
bizonyos pozíciók, például a láb keresztezése az ellenkező combon, tüneteket okozhatnak, csakúgy, mint a szűk ruházat, például az oldalsó láb felett rugalmas zokni. A fájdalom időnként előfordulhat éjszaka. Időnként a betegek kidudorodó tömeget jelentenek a lábban.
a vizsgálatnak magában kell foglalnia az ideg teljes lefolyását, kezdve a hát alsó részétől az ülőcsonton, a proximális fibulán és az oldalsó lábon keresztül, ahol egyes betegeknél a fasciális defektus miatt fellépő izomduzzanat tapintható. A proximális fibula, az oldalsó láb vagy az elülső boka feletti ideg felszínes pályája mentén fellépő ütőhangszerek pozitív Tinel jelet eredményezhetnek, sugárzó fájdalom reprodukciójával. A közvetlen tapintás a beszorulás helyén nyomást gyakorolhat vagy súlyosbíthatja a tüneteket. A vizsgálat megismétlése egy adott tevékenység után, amely súlyosbítja a tüneteket, olyan eredményeket hozhat, amelyek nyugalmi állapotban nincsenek jelen az első vizsgálat során.
azoknál a versenysportolóknál, akiknek tünetei terhelési rekesz szindrómára utalnak, a Styf 3 provokatív tesztet ír le nyugalmi állapotban, majd nyugalmi állapotban, de edzés után.44 Az első vizsgálat során nyomást gyakorolnak az elülső intermuscularis septumra, miközben a beteg aktívan dorsiflexálja a bokát. A második tesztben a láb passzívan plantarflexed and inverted at the boka. A harmadik tesztben, miközben a beteg fenntartja a passzív nyújtást, az ideg folyamán gyengéd ütőhangszereket alkalmaznak.
egyes esetekben a közvetlen vagy közvetett traumával járó felületes peroneális ideg befogása esetén a betegek reflex szimpatikus dystrophia (RSD)/komplex regionális fájdalom szindróma (CRPS) tüneteivel jelentkezhetnek, ami diagnosztikai és terápiás kihívást jelent.
ritkán a láb dorsiflexorainak és everter-jének gyengesége figyelhető meg a felületes peroneális ideg proximális beszorulásainál a lábfej leesésével együtt.
bár ritka, a láb sima röntgenfelvételei olyan csontos rendellenességeket tárhatnak fel, amelyek hozzájárulhatnak a beszoruláshoz. A proximális beszorulás gyanúja esetén a térd röntgenfelvételei a proximális fibula rendellenességeit mutathatják, mint például exostosisok, osteochondromák, törés kallusz. Szükség esetén a CT-vizsgálat részletesebb információt nyújthat a terület csontos anatómiájáról, az ultrahangvizsgálat pedig segíthet az idegre ható cisztás tömegek lokalizálásában.
MRI vizsgálat ritkán szükséges további információk megszerzéséhez.
időnként, terhelési rekesz szindróma esetén hasznos lehet az edzés utáni nyugalmi intramuszkuláris nyomás mérése.
az ideg injekciója lidokainnal vagy Bupivicainnal (Marcaine) közvetlenül az érintettség helye felett lehet a legértékesebb diagnosztikai eszköz. A beteg meghatározhatja az ilyen injekcióból származó megkönnyebbülés mértékét, amely hasznos lehet a sérülés zónájának meghatározásában, valamint a műtéti felszabadulás vagy kivágás várható enyhítésében.
az elektrodiagnosztikai vizsgálatok értéke az irodalomban változik. Bár sok esetben az elektrodiagnosztikai tesztek eredményei normálisak, mivel ezek a dinamikus szindrómák nyugalmi állapotban gyakran javulnak vagy megoldódnak, ezek a tesztek rögzíthetetlen kiváltott választ vagy az ideg egy szegmensének elhúzódó disztális késleltetését tárhatják fel, és segítenek a kompressziós zóna jobb meghatározásában. Segítenek az egyidejű radiculopathia vagy perifériás neuropathia értékelésében is.
kezelés
a nem operatív lehetőségek közé tartozik az NSAID-k relatív pihenéssel kombinált alkalmazása, fizikoterápia az izmok erősítésére társult gyengeség vagy visszatérő boka rándulások esetén, valamint a hajlamosító vagy kiváltó tényezők kiküszöbölése. Segédeszközök, például nadrágtartók használhatók a visszatérő boka rándulások elkerülésére. A cipőben lévő ortotikus eszközök bizonyos esetekben hasznosak lehetnek, például a biomechanikai korrekció a járás rendellenessége súlyos lapos lábú vagy cavus lábú betegeknél.
időnként a szteroidok és a lidokain injekciója az alsó lábszár érintettségének közelében csökkentheti a tüneteket és diagnosztikai eszközként szolgálhat az idegkompresszió zónájának megerősítésében. Az antineuritikus gyógyszerek, például a gabapentin alkalmazása szintén hasznos lehet a tünetek csökkentésében vagy néha megszüntetésében, különösen a CRPS-sel kapcsolatos esetekben. Ezekben az esetekben gyógyszeres kezeléssel, fizikoterápiával, valamint helyi és szimpatikus idegblokkokkal kombinált kezelésre lehet szükség.
műtéti dekompresszió jelezhető a nem operatív lehetőségekre refrakter esetekben. Ez magában foglalhatja a felszíni peroneális ideg felszabadulását az oldalsó lábon műtéti dekompresszióhoz részleges vagy teljes fasciotómiával. Egyes szerzők bizonyos esetekben a fasciectomiát is támogatták. A neurolízis általában nem javallt, mivel nem bizonyították, hogy javítja az eredményt.
a Styf és a Morberg arról számolt be, hogy betegeik 80% – a mentes volt a tünetektől, vagy elégedett volt az eredménnyel a felszíni peroneális ideg dekompressziója után.45 három 14 beteg volt a helyi fasciectomia is.
a Styf fasciotomiáról és neurolízisről számolt be a felületes peroneális ideg beszorulásának kezelésére 24 lábon (21 beteg).44 kilenc beteg elégedett volt az eredménnyel, további 6 beteg javult, de nem volt elégedett az atlétikai aktivitás fennmaradó korlátozása miatt, 3 beteg változatlan állapotban volt, 1 pedig rosszabbodott. A felületes peroneális ideg vezetési sebessége műtét után megnőtt, bár a változás jelentéktelen volt. 5 betegnél az ideg rendellenes lefolyású volt, 11 betegnél pedig fasciális hibák voltak jelen az oldalsó rekesz felett. A szerző arra a következtetésre jutott, hogy a felületes peroneális ideg operatív dekompressziója az esetek mintegy 75% – ában gyógyulást vagy javulást eredményez, de a sportolóknál kevésbé hatékony, mint másoknál.
Sridhara és Izzo a műtéti dekompressziót követően a tünetek teljes enyhüléséről számoltak be.46 Johnston és Howell drámai módon enyhített fájdalomról számoltak be az ideg felszabadulása és elülső átültetése után azoknál a betegeknél, akiknek neuralgiája volt a boka inverziója után.47
a felületes peroneális ideg felszabadítására irányuló műtéti eljárás az anterolaterális lábon magában foglalja a maximális érzékenység helyének meghatározását és megjelölését, ha van, laterális izom herniáció. Az eljárást nagyító nagyítóval és tüskével végezzük. Egy 5 cm-es hosszanti metszés történik az anterolaterális láb felett, körülbelül a középső és a disztális harmadik csomópontjánál, hogy átfogja ezt a 2 pontot.
a szignifikánsan disztálisabb érzékenységi pont a közbenső dorzális bőrideg disztálisabb átszúrására utalhat a fascián keresztül, ebben az esetben 2 különálló bemetszést lehet figyelembe venni. Egy tompa szubkután boncolás történik, és az ideg ott található, ahol a fascián keresztül jön ki. Egy helyi fasciotomiát hajtanak végre, amely az ideget proximálisan és disztálisan felszabadítja, amíg teljesen szabad. A teljes fasciotomiát, amint azt egyes szerzők javasolják, krónikus rekesz szindrómával járó esetekben veszik figyelembe. Az ebből eredő peroneális izomgyengeség azonban befolyásolhatja az atlétikai teljesítményt.
fájdalmas neuromák vagy egyértelműen rendellenes idegek esetén az ideg közvetlen vagy közvetett traumája miatt az ideg műtéti kivágása elvégezhető a neuroma helyén. Ha több ág is érintett, fontolóra lehet venni az ideg kivágását az anterolaterális lábon. Dellon és Aszmann kiváló eredményekről számolt be 9-ből 11 betegnél, akiknél az ideg reszekciója és a proximális idegcsonk transzlokációja az anterolaterális rekesz izmaiba történt, kombinálva az anterolaterális rekesz fasciotómiájával.48
más állapotokkal, például a boka instabilitásával járó felületes peroneális ideg befogása esetén a kapcsolódó állapotok kezelését is meg kell tervezni.
a homályos és diffúz tünetek diagnosztikai és terápiás kihívást jelenthetnek a befogott felületes peroneális ideg kezelésében. Több diagnosztikai módszer alkalmazása szükséges, beleértve az ismételt vizsgálatokat, a szelektív injekciókat és az elektrodiagnosztikai vizsgálatokat. El kell végezni a kiváltó ok kezelését, valamint a befogott ideg felszabadítását és a meglévő neuromák kivágását.