a sebészeti kezelés akkor javasolt, ha az életmód módosítása és az orvosi kezelés nem akadályozza meg a jelek vagy tünetek progresszióját.
Feliratkozás
kattintson ide az e-mail értesítések kezeléséhez
kattintson ide az e-mail értesítések kezeléséhez
vissza a Healio-hoz
vissza a Healio-hoz
az idiopátiás intracranialis hypertensio — más néven pseudotumor cerebri, benignus intracranialis hypertensio vagy üres sella szindróma-egy ritka betegség, amely magában foglalja az emelkedett intracranialis nyomást, amely napi fejfájást, hányingert és hányást okoz. Kezeletlen, jelentős látásvesztést eredményezhet a látótér hibáival, ezért a kezelés fókusza gyakran elsősorban a látás megőrzésére irányul. Az egyik leggyakrabban érintett népességszegmens az elhízott, fogamzóképes korú nők, akik gyakran krónikus fejfájással, látászavarokkal és papillémával járnak. Ritkábban fordulhat elő egészséges testsúlyú gyermekeknél és férfiaknál.
az idiopátiás intracranialis hypertonia etiológiája jelenleg nem ismert. A kapcsolódó kockázati tényezők közé tartozhat a terhesség, a kortikoszteroid-kezelés, a Cushing-kór és az aldosteronismus. Az idiopátiás intrakraniális hipertóniában szenvedő betegeknél kétoldalú keresztirányú sinus stenosis is lehet. A kizárás diagnózisaként az emelkedett intracranialis nyomás egyéb okait ki kell zárni az anamnézis, a képalkotó vizsgálatok, beleértve a mágneses rezonancia venogramot és a cerebrospinalis folyadék vizsgálatát.
a cerebrospinális folyadék általában normális összetételű, és a megnövekedett intrakraniális nyomás akkor fordul elő, ha nincs mögöttes tömeges elváltozás vagy hydrocephalus. A kezeletlen krónikus papilledema tartós látásvesztést és látóideg atrófiát okozhat. A kezelési spektrum magában foglalja a súlycsökkentést, az orvosi kezelést és a sebészeti kezeléseket, beleértve a cerebrospinális folyadék tolatását, a látóideg hüvelyének fenestrációját és az endovaszkuláris stentelést kétoldali Transzverzális sinus stenosisban szenvedő betegeknél.
ebben az oszlopban Jacob és Agarwal ismerteti a látóideg fenestrációjának műtéti technikáját.
Thomas John, MD
OSN sebészeti manőverek szerkesztő
Soosan Jacob
Amar Agarwal
1872-ben de Wecker először leírta látóideg hüvely fenestration. Benignus intracranialis hypertonia kezelésére alkalmazták, és a subarachnoidális térben a cerebrospinális folyadék nyomásának csökkentésével hat.
a jóindulatú intrakraniális hipertónia kezelésének első lépése az életmód módosítása, beleértve a súlycsökkentést és a só korlátozását, valamint a diuretikumokkal és szteroidokkal végzett orvosi kezelést neurológussal együttműködve. Bármely hivatkozó vagy okozati tényezőt, ha az állapot etiológiájaként határozzák meg, szintén azonnal foglalkozni kell.
a látóideg hüvelyének fenestrációja (ONSF) akkor javallt, ha mindezen intézkedések ellenére a tünetek progressziója, például a látásélesség csökkenése, diplopia, átmeneti vizuális elhomályosulás vagy fejfájás, vagy olyan tünetek progressziója, mint a látótér hibáinak növekedése, laterális rectus paresis vagy papilledema.
sebészeti technika
az ONSF elvégzésének kihívása az, hogy a működési terület nagyon kicsi és nehezen hozzáférhető. A műtétet ideális esetben a működő mikroszkóp alatt végezzük, hogy jó vizualizációt és nagyított nézetet kapjunk. Mediális vagy laterális megközelítés alkalmazható, de a mediális megközelítés az általánosan előnyben részesített a gyorsabb hozzáférés és a bőrmetszések hiánya miatt.
a 270 db-os peritómiát a felső, a mediális és az inferior limbuson végezzük (1.ábra). A peritómia mindkét végén pihentető vágások készülnek. A kötőhártyát és a Tenon kapszuláját utólag boncolják fel, elzárva a sclera-t a jó hátsó vizualizáció érdekében. A felső és az alsó recti izmok akasztottak, és a vontatási varratokat átadják. A mediális rectus izom is akasztott és imbricated 3 mm-re annak behelyezése egy dupla ostor-lock módon egy kétkarú 6-0 poliglaktin varrat. A varrat végei vágatlanok maradnak.
1.ábra. A felső, a mediális és az inferior limbusban 270 db-os peritómiát végeznek.
2.ábra. A mediális rectus izom a behelyezésétől 3 mm-re van összekötve egy kétkarú 6-0 poliglaktin varrattal. A varrat végei vágatlanok maradnak. Az izomot ezután levágják, megfelelő csonkot hagyva maga után.
képek: Agarwal A, Jacob s
az izomot ezután levágják, megfelelő csonkot hagyva hátra (2.ábra). Ezután egy baseball vontatási varratot vezetnek át a vágott mediális rectus izomcsonk egyik végéből, a másikon keresztül. Ezt egy 6-0 poliglaktin varrattal végezzük, amelyet többször vezetünk át hátsó-elülső irányban, részleges vastagságú harapásokat veszünk a sclera-n keresztül, közvetlenül az izom behelyezése előtt (3.ábra). A végek vágatlanok maradnak. A superior, inferior és medial recti három vontatási varratát a földgömb kifelé és oldalirányba történő húzására használják a megfelelő működési terület elérése érdekében.
3.ábra. A mediális rectus izom vágott csonkján baseball vontatási varratot veszünk.
4.ábra. A látóideget a hosszú ciliáris neurovaszkuláris köteg utólagos követésével vizualizáljuk. MVR pengét használnak egy 2 mm-es hosszanti nick létrehozására a dura avascularis részében.
a gömb és a behelyezett mediális rectus között létrehozott térben egy alakítható övvisszahúzó vezet. A hosszú ciliáris neurovaszkuláris köteg hátsó irányban fut. Ezt használják, mint egy mérföldkő, majd utólag, hogy keresse meg a látóideg. A látóideget intraorbitális zsír veszi körül, amelyet óvatosan el kell választani annak megjelenítéséhez.
a földgömb meghúzása és a műtéti tér megnyitása egyaránt nyomást gyakorol a földgömbre, és veszélyezteti az artériás beáramlást, valamint a vénás kiáramlást. Ezért minden 60 másodperces boncolás után minden műszert el kell távolítani a pályáról, és fel kell szabadítani a tapadást a földgömbön, hogy lehetővé váljon a normális perfúzió helyreállítása. A műtét során a pupillát ellenőrizni kell az oldalsó fél dilatációja szempontjából, mert ez a központi retina artéria keringésének kompromisszumát jelentheti. A sebésznek figyelnie kell az elülső kamra sekélységére is, akut szögzáró glaukómával együtt, ami vénás torlódást jelent.
a látóideg azonosítása után a rövid ciliáris erek és idegek láthatók körülötte. A nyílászáráshoz a látóideg avascularis részét kell választani. A látóideget két pamutvégű applikátor közé kötik, és egy mikrovitreoretinális pengével 2 mm hosszú lineáris bemetszést készítenek a dura – n (4-6.ábra).
5.ábra. A fenestrációt ezután meghosszabbítják, amíg körülbelül 4-6 mm hosszú.
6.ábra. Intraoperatív fénykép, amelyen egy fenestráció (fekete nyíl) jön létre a látóideg dura avascularis látható részén MVR pengével.
amint a subarachnoid tér megszakad, a cerebrospinális folyadék kiürül. A bemetszést ezután óvatosan megnövelik, amíg körülbelül 4-6 mm hosszú lesz, és egy ideghorogot óvatosan söpörnek a szubarachnoid tér alá, hogy bármilyen adhéziót lizáljanak. A dura látható, avascularis részén még két ilyen nicks készül, amelyek az ideghorog segítségével kapcsolódnak egymáshoz.
a hátsó fenestrációkat soha nem szabad elvégezni, a központi retina artéria károsodásától való félelem miatt. Az ideghorogot nagyon óvatosan és atraumatikusan kell átadni, ügyelve arra, hogy ne söpörjön hátra, és ügyeljen arra, hogy elkerülje a központi retina artéria bejutását a látóideg posteromedialis aspektusába (7.ábra). A cerebrospinális folyadék törése csak a subarachnoidális térbe való első belépéskor látható, a későbbi fenestrációknál nem látható.
7.ábra. Intraoperatív fénykép, amelyen egy ideghorog látható, amelyet óvatosan söpörnek a fenestráció alatt a subarachnoid adhéziók lizálására. A hátsó boncolást soha nem szabad elvégezni, attól tartva, hogy károsítja a központi retina artériát.
8.ábra. A Fundus fényképei a 6 hónapos utólagos látogatás során a papilledema regresszióját mutatják mindkét szemben a jobb szemen végzett ONSF után.
végül a mediális rectus izomot visszahelyezik a vágott csonkjához. A vonóvarratokat eltávolítják a felső és az alsó recti-ből, és a peritómiát lezárják. Az optikai lemezt és a retinát kiértékelik, hogy ellenőrizzék a retina perfúzióját.
szövődmények
a várható szövődmények közé tartozik az átmeneti vagy tartós látásvesztés, a központi retina artéria elzáródása, laterális rectus bénulás, pupilla dilatáció, orbitális vérzés és szögzáró glaukóma. A mikroszkóp alatt végzett gondos és aprólékos műtét általában megakadályozhatja ezeket a szövődményeket.
az ONSF nemcsak az ipsilaterális szem számára adhat örömteli eredményeket, hanem néha az ellenoldali szem progressziójának megállítására is (8.ábra).
BUTROS SR, et al. Acta Radiol. 2012; doi:10.1258 / ar.2012.110705.
Chan JW. Látóideg-rendellenességek: diagnózis és kezelés. New York: Springer; 2007: 62-87.
Peng KP, et al. Nat Rev Neurol. 2012; doi:10.1038 / nrneurol.2012.223.
Salpietro V, et al. Neuro Endocrinol Lett. 2012;33(6):569-573.
Thurtell MJ, et al. Curr Kezelési Lehetőségek Neurol. 2012; doi:10.1007 / s11940-012-0207-4.
További információ:
Thomas John, MD, klinikai docens a chicagói Loyola Egyetemen, és magánpraxist folytat Oak Brookban, Tinley parkban és Oak Lawn-ban, Ill. Elérhető a 708-429-2223 telefonszámon; fax: 708-429-2226; e-mail: [email protected].
Soosan Jacob, MS, FRCS, DNB és Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth, elérhető Dr. Agarwal Szemkórházak és Szemkutató Központ csoportjában, 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, India; fax: 91 44 28115871; e-mail: [email protected] vagy [email protected].
közzétételek: John, Jacob és Agarwal nem rendelkeznek releváns pénzügyi közzétételekkel.