a Retina mai számában Tarek S. Hassan, MD, műtéti gyöngyöket biztosít a proliferatív vitreoretinopathia kezelésére retina leválással.Meghívjuk az olvasókat, hogy ma nyújtsanak be gyöngyöket a Retina-ban való közzétételre. Pleasesend beadványok megfontolásra Ingrid U. Scott, MD, MPH ([email protected]); vagy DeanEliott, MD ([email protected]). Bízunk benne, hogy a tárgyaláson meg.
a proliferatív vitreoretinopathia(PVR) a leggyakoribb szövődmény, amely a retina redetachmentjét okozza az elsődleges retina leválás (RD) műtét után.1,2 a betegek körülbelül 7-8% – ánál fordul elő primaryRD műtétet követően. Harmadlagos beutalási gyakorlatban az RD-ben szenvedő betegek 25-30% – ának lehet társított PVR.
a PVR a sejtproliferáció folyamata, amelyet a szem hátsó szegmentumán belüli buzgó gyógyulási folyamat hoz létre, amely részleges vagy teljes vastagságú retina törések vagy lyukak jelenlétéből ered, amelyek során a gliaés a retina pigment epithelialis (RPE) sejtjei proliferálódnak és membránokat képeznek a retina felületén és/vagy alatt.Az epiretinális membránok és a szubretinális fibrózis összehúzódásaés a retina rövidülését okozzák; torzítják és nyitva tartják a retina töréseit, és perzisztenshez vagy progresszív RD-hez vezethetnek.1 Ez a proliferatív folyamat kezeletlen szemekben, valamint olyan szemekben fordulhat elő, amelyek elsődleges RD-javításon estek át szklerális kihajlással vagy más beavatkozásokkal.
jelentős látásvesztés fordul elő gyakran a PVR-t Követőenredetachment. Bár az anatómiai javítás a legtöbb esetben lehetséges, a menedzsment kihívást jelenthet.Ez a cikk bemutatja azokat a stratégiákat, amelyeket áttételi gyakorlatunkban használok a PVR kezelésére az RD-ben.
a PVR kockázati tényezői
az RD-ben a PVR jelentős kockázati tényezői közé tartozik a krónikus rd, számos és/vagy nagy retina törés, óriási retinaltears, trauma, aphakia, korábbi intraokuláris műtét, üvegtestvérzés és uveitis. A beteg kora szintén a factor.In a fiatalabb betegeknél a proliferatív gyógyulásválasz agresszívebb, és egy fiatal traumás beteg nagy potenciállal rendelkezik a PVR kialakulásában. Retinális disztrófiában szenvedő gyermekbetegek, mint pla koraszülöttség retinopátiája vagy a családi exudatív vitreoretinopátia szintén nagyobb a PVR kockázata.
a menedzsment céljai
fő célom a PVR-vel történő RD kezelésében a retina visszahelyezése és az összes tapadás enyhítése, mind az epiretinális membránoktól, mind a szubretinális fibrózistól. Ez isfontos, hogy enyhítsük a retina bármilyen rövidülését.Néha a sebészek megjavítják az RD-t és eltávolítják az összes látható hegszövetet, de nem tudják megfelelően ellazítani a theretinát. Ezekben az esetekben a retina műtéten át visszahelyezhető, de műtét után újracsatolhat, amikor fennáll a további előretörés lehetősége. Biztosítom, hogy a retina a lehető legnagyobb mértékben mentes legyen az ilyen gondolatoktól a jövő szem előtt tartásával.
megbélyegzés történt a jelentős retinotómiák vagy retinectomiák végrehajtásával kapcsolatban az ilyen típusú eljárásokban, mivel az eredmények pár évtizeddel ezelőtt gyengék voltak. A negatív hozzáállás nagy része azonban régi adatokon, régi berendezéseken és régi technikákon alapult.A jelenlegi kis nyomtávú, nagy sebességű, morewlow-vezérelt vitrectomia technológiával jobb munkát végezhetünk az RDs biztonságos javításában, és szükség szerint retinotomiát és retinectomia technikákat alkalmazhatunk a retina bármilyen dimenzióban történő összehúzódásának és előretörésének enyhítésére.
kezelési lehetőségek
amikor ma PVR-vel szembesülök, általában feltételezem, hogy anintraokuláris eljárásra van vagy lesz szükség, ha tractionbasedRD bekövetkezik. A PVR kezelése RDD-velaz RD időtartamától függ. Ha a beteg achronikus RD-vel rendelkezik, az epiretinális membránok és a subretinalfibrosis érettebbek. Bár ezek a membranesare könnyebb osztani szakaszok és héja, mint membranesthamelyek nem voltak a helyén, mint hosszú, szem withsuch krónikus hegszövet jellemzően gyengébb hosszú távú vizuális eredményeket.
jelenleg kis bemetszésű varrat nélküli vitrectomiát hajtok végre 23 vagy 25-es műszerrel. A legkorszerűbb vitrectomiás berendezés lehetővé teszi számunkra, hogy a perifériára jussunk, és annyi manipulációt végezzünk, amennyit csak tudunk 20-as kaliberű vitrectomiával, de kevesebb szemsérüléssel. Ezen túlmenően, a smallergaugeequipment, dolgozhatunk terek alatt theretina vagy a közepén epiretinalis hegszövet segítségével thevitreous vágó funkciók elvégzésére szoktuk dowith olló.
fontos meggyőződni arról, hogy a retinához még kapcsolódó hátsó hyaloid eltávolításra kerül. A PVR sokkal gyakoribb azokban a szemekben, amelyekben néhány hátsó hialoid elem továbbra is a retinához kapcsolódik. Gyakran, különösen a szklerális kihajlás után, a RD utáni PVR olyan szemekben alakul ki, amelyekben a hátsó üvegtest leválása nem volt teljes.
amellett, hogy számos előnye van a kis nyomtávú műszerek használatának a PVR javításához, vannakminimális hátrányok a régebbi 20 mérésűtechnikákhoz képest; a legújabb generációs berendezések csökkentették a kisebb nyomtávú műszerek korábbi korlátait.A vitrectomy felszerelés legújabb generációjával a fény-és lézeres szondák kellően merevek, a megvilágítás kiváló, a bimanual műtétet a megvilágított Kések és csillárlámpák használatával fokozzák, és a fragmatome kivételével számos más műszer van 23 – és 25-gaugesize-ben.
a szilikonolajat a smallergaugecannulas segítségével is bevezethetjük. A szilikonolaj akkor hasznos, ha a PVRJELENTŐS, visszatérő és/vagy túlnyomórészt az alsóbbrendű kvadránsokban. A szilikonolajat valószínűleg nem használják ki az Egyesült Államokban a világ más részeihez képest, bár úgy gondolom, hogy ez egy fantasztikus eszköz a hosszú távútamponád számára. Segít stabilizálni a nehéz szemeket, amelyeknek vantöbb visszatérő tűzálló PVR-asszociáltrds.
A szklerális kihajlás néha hasznos a PVRrepair részeként. A csat megerősítheti az üvegtestet és a perifériás retinát, és segíthet enyhíteni a retina rövidülését a retinotomia mellett. Ha a retina jelentős mennyiségű elülső proliferációval rendelkezik, amelyet hámozással nem lehet kielégítően eltávolítani, vagy ha a beteget phakikusnak kell hagyni, gyakran egy csat szolgálhat anadjunctusként az intraokuláris javításhoz. Ha az összes patológia isposterior és a vontatási és foreshortening lehethittem, hogy az én megelégedésére vitrectomy, gyakran nem használ egy csat.
a PVR-t csak szklerális kihajlással lehet megjavítani,különösen akkor, ha a PVR egyetlen kvadránsra korlátozódik.3az utóbbi években azonban ezt a megközelítést nagyrészt felváltotta a hatékony, biztonságos vitrektómia, és mára olyan technikává vált, amelyet csak ritkán alkalmaznak.
a PVR-javítás szövődményei
a PVR-javítás szövődményei előfordulhatnak például egy túlzottan nagy retinectomia vagy retinotomia létrehozásából. Ezek a szükségesnél nagyobbak lehetnekpihentesse a retinát, ezáltal túl sok viableretinát vesz el. Ennek számos lehetséges hatása lehet,többek között a posztoperatív vizuális működés csökkentése, több PVR indukálása, valamint a PVR műtét legnehezebb komplikációjának létrehozása: műtét utáni hipotónia.
leggyakrabban a posztoperatív hipotónia 2alapvető okok miatt fordul elő: vagy a ciliáris test leáll az RDs és az ischaemia ismétlődő anatómiai sértései miatt, ésnem termel megfelelően vizes, vagy a ciliáris testet kiterjedt hegszövet befolyásolja, amely korlátozza a víztermelést.
a PVR javításában azonban hipotónia akkor fordulhat elő, ha a csupasz RPE nagy területei maradnak a nagy retinectomiák utánamelyek az uveoscleralis kiáramlás növekedéséhez vezetnek.Bármely 1 vagy ezek kombinációja mechanizmusok vezethethipotónia, mint a PVR szövődménye. Az ilyen hipotónia kezelése gyakran kihívást jelent, és hatástalan lehet.Ha ez annak köszönhető, hogy kiterjedt rostos proliferációa ciliáris test és / vagy ciklitikus membrán, anteriormembrán peeling, hogy távolítsa el ezt a szövetet is, néhány esetben, jobb intraokuláris nyomás. Gyakran azonban a ciliáris testfolyamatok jelentősekés ez a megközelítés hatástalan lehet vagynem jelezték. Hasonlóképpen, nincs hatékony kezelésanatómiailag kezelni hipotónia okozta túlzotteuveoscleralis kiáramlás. Megpróbáltam anintraokuláris nyomás emelkedést okozni ismételt nagy dózisú topicalsteroid alkalmazással vagy sub-Tenon szteroid injekciókkal.Ezeknél a megközelítéseknél kismértékben sikeres eredményeket láttam,ezért gyakran hagyom, hogy az ilyen szemeket hosszú távú szilikonolaj-tamponáddal töltsem meg, ha folyékonyan vannak feltöltve, vagy a szilikonolajat határozatlan ideig hagyom, ha már olajjal vannak töltve.
A kiterjedt PVRrepair másik lehetséges szövődménye a látóideg károsodása a csökkent perfúzió miatt. Ez jelentős optikai atrófiát eredményezhet a többszörös RDS-ből származó ischaemiás inzultusok ismételt felhalmozódása és az ezek javítására szolgáló eljárások miatt.
legutóbbi reprezentatív esettanulmány
egy 72 éves, jelentősen csökkent látású férfi legalább 1 hónapig physician.At a beteg makula-off RD-je volt subretinalis fibrosissal és néhány elülső PVR-vel egy quadranttemporalisan, amelyre a beutaló sebész scleralis csatolási eljárást hajtott végre. A sebész arról számolt be, hogy ez a beavatkozás körülbelül 1 hétig működött az RD kezelésében, de aztán a retina újracsatolt.Mire a beteg hozzánk jött javításra, a subretinalis fibrosis területe levált az egész temporálisretináról, és a páciensnél a felületi PVR rosszabbul alakult kiés a makula felett.
a beteget a műtőbe vitték 23-as méretű vitrectomia. A szklerális csatot a helyén hagyták; csat felülvizsgálatát nem hajtották végre. Először megvizsgáltam a gerinc felszínét a hátsó hyaloid kötődések jeleire.Időnként kis mennyiségű triamcinolont fecskendezek a retina felületére, hogy segítsem azonosítani a posterior hyaloidalis kötődés elszigetelt területeit, ha úgy érzem, hogy vannak jelen, és nem látom őket. Néha kis mennyiségű, nagyon hígított indocianinzöld foltot is beadok a belső korlátozó membrán(ILM) azonosításához, mivel úgy érzem, hogy az ILM eltávolítása nagyon segíthet minimalizálni a PVR membránok visszatérését a jövőben. Egy 2-kezes kombinációval intraokuláris forcesés egy 23-as kaliberű világító kés, valamint egy periferalchandelier a megvilágításhoz, eltávolítottam a felületi PVR-t a makulából és az alsó retinából. Egy nagyon kicsi peripheralretinotomia jött létre, amelyen keresztül képes voltam használniszubretinális fibrózis hatékony eltávolítására szabványos 23-as csipeszeket.
a retina alacsonyabban rövidült, ami gyakori a krónikus RD esetekben, ezért körülbelül 4 órás retinotómiát végeztem a szklerális csat hátsó széle mentén. Ezután a retinát ellapítottákperfluor-szénhidrogén folyadékkal, és a javító andretinotomia területeit 2-3 koncentrikus lézersorral kezeltük.
a szem szilikonolajjal volt feltöltve az írisz síkja után, és a műtét befejeződött. Ichose hagyja el a szemet szilikonolajjal, nem pedig gázzal, mert az RD krónikus volt, 1 korábbi műtét sikertelen volt, a PVR romlásával. A kórkép Jórészt gyengébb volt, és nem gondoltam, hogy a betegpozícionálás hatékony lenne abban, hogy ezt a területet gázzal tamponálják.
4 hónapos követéssel a beteg jól teljesít teljes anatómiai újracsatolással, nincs visszatérő PVR, a látás javulása 20/50-re a számláló ujjak műtét előtti látásától. A beteg most fontolgatjaazt akarja, hogy a szilikonolajat a következő hetekben eltávolítsák.
a PVR-vel összefüggő RD-ben szenvedő betegeket a műtét előtt tájékoztatni kell a kiújulás lehetőségéről, a rossz vizuális prognózisról, a refrakciós változásokról és a lehetséges hosszú távú szövődményekről. A beteget meg kell vizsgálniaz 1.napon a műtét után megnövekedett IOP, hypotonia és endophthalmitis jelei. Időszakos vizsgálatokezt követően meg kell történnie.
következtetés
ma képesek vagyunk RD—vel és PVR-vel megjavítani a szemeket modern vitreoretinális sebészeti technikákkal és hangszereléssel, amelyek nagy valószínűséggel vezetnek anatomi siker-talán meghaladja a 90-95% – ot.Sajnos a betegek különböző fokú vizuális gyógyulással rendelkeznek, általában rosszabb vizuális eredményekkel, ha több eljárásra van szükség.
Tarek S. Hassan, MD, társított retinális tanácsadók partnere, P. C., valamint az oaklandi William Beaumont Orvostudományi Egyetem Szemészeti professzora a Royal Oak-ban. Dr. Hassan kijelenti, hogy nincs pénzügyi érdekeltsége az említett termékekben vagy vállalatokban. Tagja a Retina ma EditorialBoard és lehet elérni [email protected].
- Leaver PK. Proliferatív vitreoretinopathia. Br J Ophthalmol. 1995;79(10):871-872.
- Cowley M, Conway BP, Campochiaro PA, et al. A proliferatív vitreoretinopathia klinikai kockázati tényezői.Arch Ophthalmol. 1989;107:1147-1151.3
- JC lelkész. Proliferatív vitreoretinopathia: áttekintés. Surv Ophthalmol. 1998;43:3-18.