Principio 10: Utilizzare antibiotici profilattici solo quando dimostrato efficace o secondo le linee guida professionali
I medici rispondono frequentemente alle pressioni della medicina difensiva e le aspettative del paziente nella prescrizione di antibiotici profilattici. Tuttavia, le prove scientifiche affidabili che illuminano questa decisione di trattamento stanno montando.
Gli antibiotici profilattici si sono dimostrati efficaci nella chirurgia ablativa del cancro della testa e del collo, nella chirurgia ortognatica, nella chirurgia implantare dentale e nella chirurgia del terzo molare. L’American Heart Association ha periodicamente convocato un gruppo di esperti per presentare linee guida di consenso sull’uso di antibiotici profilattici per alcune procedure dentali e urogenitali. Tali linee guida sono spesso necessarie perché considerazioni etiche vietano la progettazione di studi sperimentali che potrebbero rispondere in modo conclusivo a queste domande.
Fino a poco tempo fa, il supporto scientifico a favore e contro l’uso di antibiotici profilattici per la chirurgia del terzo molare mandibolare era insufficiente per consentire ai chirurghi di trarre conclusioni sul suo uso. Pertanto, i chirurghi hanno fatto affidamento sul loro giudizio, formazione ed esperienza nel decidere se utilizzare antibiotici profilattici per prevenire l’infezione del sito chirurgico nella chirurgia del terzo molare.
Tuttavia, negli ultimi anni, prove di primo livello consistenti in una meta-analisi e in uno studio clinico controllato randomizzato hanno indicato che un antibiotico profilattico iniziato poco (2 ore o meno) prima dell’intervento chirurgico riduce significativamente il tasso di infezione del sito chirurgico dopo la rimozione del terzo molare mandibolare.30,31 Ren et al31 hanno anche notato che continuare l’antibiotico per 3 o 4 giorni dopo l’intervento chirurgico ha avuto un piccolo beneficio aggiuntivo.31 La validità di questi risultati è stata confermata in una successiva revisione sistematica da Lodi et al.32 Questa nuova prova può essere utilizzata dai chirurghi per rivalutare le loro pratiche abituali.
Nell’implantologia dentale, il ruolo degli antibiotici profilattici nella prevenzione del fallimento dell’impianto è stato alquanto controverso. Quattro studi clinici randomizzati che confrontano le procedure di impianto dentale con e senza un antibiotico profilattico hanno trovato una tendenza verso una maggiore percentuale di successo dell’impianto nel gruppo di profilassi antibiotica, ma senza significatività statistica. Tuttavia, quando una meta-analisi è stata applicata a questi studi, un vantaggio statisticamente significativo nella sopravvivenza dell’impianto dentale è stato trovato quando 1 a 2 g di amoxicillina è stato dato preoperatorio, con un numero necessario per il trattamento di 33. Ciò significa che 33 pazienti hanno dovuto essere trattati con un antibiotico per evitare che un paziente subisse una perdita precoce dell’impianto. L’efficacia di continuare l’antibiotico postoperatorio in questa revisione non era chiara; inoltre, un risciacquo orale clorexidina preoperatoria è stato utilizzato in tutti gli studi clinici inclusi.33
La profilassi antibiotica nella chirurgia ortognatica, in particolare con l’approccio transorale, è stata a lungo sostenuta. Zijderveld et al34 hanno eseguito uno studio clinico randomizzato confrontando amoxicillina-clavulanato per via endovenosa preoperatoria, cefuroxima e placebo nella prevenzione dell’infezione postoperatoria nella chirurgia ortognatica. Il tasso di infezione ha superato il 50% nel gruppo placebo ed era inferiore al 20% nei due gruppi antibiotici, una differenza statisticamente significativa.34 Nel 2011, Danda e Ravi35 hanno eseguito una meta-analisi confrontando la profilassi antibiotica perioperatoria con la profilassi antibiotica a lungo termine nella chirurgia ortognatica. Il tasso di infezione postoperatoria nel gruppo antibiotico perioperatorio era significativamente più alto (11%) rispetto al gruppo antibiotico postoperatorio esteso (4%), con un numero necessario per il trattamento di 13. Il massimo beneficio nel prevenire l’infezione sembrava essere quando l’antibiotico è stato continuato per 2 giorni dopo l’intervento.35 Questi studi sono prove di alto livello che la profilassi antibiotica è efficace nella chirurgia ortognatica.
Nel 24-45% dei casi è stata riportata infezione postoperatoria della ferita in chirurgia oncologica della testa e del collo contaminata da sostanze pulite che richiedono un’incisione attraverso la mucosa. Sono stati identificati i seguenti fattori di rischio: consumo di tabacco; presenza di linfonodi metastatici, ricostruzione immediata del lembo, profilassi antimicrobica superiore a 48 ore,36 emoglobina preoperatoria inferiore a 10,5 g/dL, ricostruzione con lembo libero o pectoris major myocutaneous lembo durante l’operazione,37 e tracheostoma postlaryngectomy.38
Sebbene uno studio più vecchio abbia trovato un beneficio da un regime antibiotico postoperatorio prolungato nella chirurgia oncologica della testa e del collo,39 studi recenti indicano che un corso antibiotico di 1 giorno è ugualmente efficace come un corso di 3 giorni.40,41 Infatti, Lotfi et al36 hanno osservato un aumento significativo del tasso di infezione della ferita quando la profilassi antibiotica ha superato la durata delle ore 48.36 Callender42 ha scoperto che l’ampicillina – sulbactam era più efficace della clindamicina nel prevenire l’infezione della ferita postoperatoria in questo tipo di casi e che l’infezione gram-negativa era più bassa nel gruppo ampicillina-sulbactam.42
Inoltre, in una recente revisione della profilassi antibiotica per la chirurgia oncologica della testa e del collo negli adulti, Koshkareva e Johnson43 hanno riferito che indipendentemente dal regime antibiotico, non vi è alcuna differenza significativa nei corsi della durata di 1 giorno rispetto a 3-5 giorni. I tassi di infezione postoperatoria variavano dal 10% con cefotaxime al 3,4% con clindamicina. Risultati intermedi sono stati raggiunti con clindamicina-gentamicina, cefoperazone, cefazolina e ampicillina-sulbactam.43
Ci sono diversi altri tipi di chirurgia della testa e del collo in cui l’uso di antibiotici è stato rivisto, e i risultati sono equivoci, nella migliore delle ipotesi. Nella tonsillectomia, gli antibiotici sembrano ridurre la febbre, ma non il sanguinamento o il dolore postoperatorio. Tuttavia, i limiti degli studi che trovano una febbre postoperatoria ridotta non possono permettersi conclusioni affidabili che giustificano l’aumento del rischio di complicanze antibiotiche, come reazioni allergiche e disturbi gastrointestinali.44
Non ci sono studi che forniscano una guida adeguata sull’uso di antibiotici profilattici nella chirurgia dell’orecchio pulita e contaminata.45
Nell’otite media suppurativa cronica, l’infezione dell’orecchio medio è complicata dal drenaggio del pus attraverso una membrana timpanica perforata. Una revisione sistematica delle gocce antibiotiche topiche rispetto agli antibiotici sistemici ha incluso nove studi randomizzati controllati di qualità variabile. In un periodo di follow-up relativamente breve, quando il risultato selezionato era l’essiccazione della suppurazione dell’orecchio, le gocce di antibiotici fluorochinolonici come la ciprofloxacina erano superiori agli antibiotici orali o iniettati dei fluorochinoloni o di altre famiglie di antibiotici.46
Esiste solo uno studio ben progettato sulla rinosinusite cronica che confronta gli antibiotici sistemici con un placebo. In 64 pazienti, roxithromycin (che non è disponibile negli Stati Uniti) è stato solo marginalmente e in modo insignificante più efficace del placebo, con un follow-up a breve termine.47 Possono essere utili studi di alta qualità sull’efficacia di vari antibiotici nel trattamento della rinosinusite cronica, ma la fisiopatologia di questa condizione può comportare la risposta infiammatoria a inquinanti, allergeni e contaminazione batterica in misura maggiore rispetto all’infezione primaria.
Certo, ci sono altri tipi di chirurgia per i quali le prove scientifiche non sono determinanti, eppure la comunità dei chirurghi sembra credere che gli antibiotici profilattici siano giustificati. Un buon esempio è l’innesto osseo nella chirurgia della testa e del collo contaminata. I medici moderni devono rimanere al passo con gli sviluppi nell’uso di antibiotici profilattici e regolare i loro modelli di trattamento man mano che nuove prove diventano disponibili.