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| 4. Angiografia con fluoresceina che illustra un macroaneurisma arterioso retinico (RAM), derivante da ipertensione . La pressione sanguigna incontrollata può aumentare il rischio di ictus da quattro a sei volte. |
5. Nello studio epidemiologico del Wisconsin in Retinopatia diabetica, il rischio di ictus è risultato sei volte superiore nei pazienti con retinopatia diabetica proliferativa.26 |
Ipertensione
La pressione sanguigna elevata può aumentare il rischio di ictus attraverso l’aterosclerosi dei vasi nel tempo; questo può portare al blocco dei piccoli vasi nel cervello e all’ischemia.
L’ipertensione può anche indebolire i vasi sanguigni e causare un aneurisma, che può disturbare il flusso sanguigno. Nell’occhio, i cambiamenti microvascolari precoci dovuti all’ipertensione, come il restringimento arteriolare, l’intaccatura delle vene arteriose e l’opacizzazione delle arterie, hanno dimostrato di aumentare il rischio di ictus. Nello studio ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities), è stato dimostrato che l’intaccatura delle arterie e il restringimento delle arterie aumentano di quasi due volte le probabilità di infarto subclinico definito dalla risonanza magnetica.17
Con l’aumentare della gravità dell’ipertensione, possono verificarsi ulteriori rotture della barriera sangue-retina e risultati “moderati”, come emorragie a forma di fiamma, macchie di cotone ed essudati. Allo stesso modo, macchie di cotone ed emorragie hanno dimostrato di aumentare il rischio relativo di ictus incidente due o tre volte rispetto agli individui senza questi risultati retinici.18
La retinopatia ipertensiva”grave” può verificarsi quando la pressione sanguigna elevata provoca un aumento della pressione intracranica e del gonfiore del nervo ottico. L’ipertensione grave può anche portare a infarto di segmenti della coriocapillaris. Le strisce di Siegrist si riferiscono all’iperplasia RPE lineare su arteriole coroidali infratte e le macchie di Elschnig sono un segno di coriocapillari non perfusi. L’ipertensione incontrollata ha dimostrato di aumentare il rischio di ictus da quattro a sei volte, quindi questo è un altro gruppo che dobbiamo educare (figura 4).
L’ipertensione può anche portare a macroaneurismi retinico-arteriosi. La pressione sanguigna elevata può causare la sostituzione delle arterie del rivestimento del muscolo liscio con collagene, rendendo la parete arteriosa meno elastica e più suscettibile alla formazione di aneurisma. Ciò è trovata tipicamente in pazienti femminili più anziani ed è associata con ipertensione in fino a 79% dei casi.19
Diabete
Il diabete aumenta il rischio di ictus inibendo il flusso sanguigno e favorendo l’ischemia. Negli occhi, la retinopatia diabetica è comunemente rilevata in individui che hanno zuccheri nel sangue scarsamente controllati o hanno avuto la malattia più di 10 anni. Lo studio ARIC ha rilevato che il rischio di ictus ischemico incidente era da due a tre volte superiore negli individui con retinopatia diabetica non proliferativa rispetto agli individui senza retinopatia diabetica.17 Inoltre, anche il livello di retinopatia diabetica sembrava essere correlato al rischio di ictus. Dei 1.305 individui nello studio che non avevano retinopatia diabetica, solo il 3,9% ha continuato a soffrire di un ictus ischemico. Al contrario, 9.il 6% degli individui con retinopatia diabetica da lieve a moderata e l ‘ 11,4% degli individui con retinopatia diabetica grave ha continuato a subire un ictus.20
I diabetici che hanno retinopatia diabetica proliferativa (PDR) non solo sono a rischio di sequele oculari devastanti se non adeguatamente trattati, ma sono anche ad aumentato rischio di ictus. Lo studio epidemiologico del Wisconsin sulla retinopatia diabetica ha rilevato che il rischio di ictus era sei volte superiore nei pazienti con PDR e il rischio di mortalità per ictus era doppio rispetto ai pazienti senza PDR (figura 5).21,22
La retinopatia diabetica asimmetrica si trova in circa il 5% al 10% dei pazienti diabetici e può anche essere un segno di malattia carotidea e aumento del rischio di ictus.23,24 In studi precedenti, “asimmetria” è stata definita come PDR in un occhio senza retinopatia nell’occhio del compagno, o come una differenza di due o tre gradi tra gli occhi. La letteratura è stata alquanto incoerente. Nello studio seminale su questo argomento, Andrew Gay, MD e Arthur Rosenbaum, MD, hanno scoperto che nella maggior parte dei loro soggetti, una grave stenosi carotidea è stata trovata ipsilaterale all’occhio con meno retinopatia.25 Hanno teorizzato che la malattia carotidea ritarda la progressione della retinopatia nell’occhio ipsilaterale o la accelera nell’occhio controlaterale.25
Da allora, due studi significativi hanno scoperto che la connessione non è così definitiva. Il gruppo Duker ha scoperto che era “50/50” se l’occhio ipsilaterale o controlaterale con PDR aveva una stenosi carotidea più grave.23 Hanno sostenuto che la tecnica utilizzata nello studio Gay, l’oftalmodinamometria, non era una prova diretta della stenosi carotidea.23 Le loro scoperte sono state supportate da un altro studio dal Giappone, che ha proposto che la sindrome ischemica oculare può essere additiva alla retinopatia diabetica e che la PDR è più probabile che sia dalla stessa parte della stenosi carotidea nei casi di retinopatia asimmetrica.26
Caso per Caso
Mentre le manifestazioni oculari di malattia dell’arteria carotidea (TMVL, VSR, OIS, della retina emboli) avere una chiara connessione con l’aumento del rischio di ictus e garantisce l’educazione del paziente in quasi tutti i casi, la necessità di educare i pazienti con microvascolare segni (per il diabete e retinopatia ipertensiva) potrebbe non essere chiaro per alcuni professionisti.
Mentre in alcuni studi è stato dimostrato che il nicking arterioso-venoso e la lieve retinopatia diabetica non proliferativa aumentano il rischio di ictus futuro, se la pressione sanguigna e/o gli zuccheri nel sangue sono ben controllati, alcuni OD potrebbero non sentirsi obbligati a educare il paziente sull’ictus. Invece, possono scegliere di educare il paziente sullo zucchero nel sangue e / o sul controllo della pressione sanguigna, che è probabilmente adeguato per i pazienti a basso rischio.
In definitiva, la necessità di educare i nostri pazienti sul rischio di ictus e sui segni di ictus dovrebbe essere presa su base paziente per paziente e dipende dalla personalità del paziente e dal comfort del medico. I pazienti più anziani con vasculopatie multiple che non sono conformi ai loro farmaci sono probabilmente candidati migliori per l’istruzione rispetto a individui relativamente più giovani e più sani che sono più conformi ai loro trattamenti.
Nel complesso, il ruolo dell’optometrista di cure primarie può essere fondamentale nel rilevare l’ictus corrente e prevenire incidenti futuri. Con la maggior parte dei pazienti a rischio scarsamente istruiti sui segni dell’ictus e sulla necessità di cure urgenti quando si verifica, possiamo aiutare i nostri pazienti a riconoscere questi segni e ad agire in modo appropriato.
Dr. Chu pratiche presso il Salisbury VA Medical Center di Salisbury, NC.
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