DISCUSSIONE
Il ruolo e il tipo di terapia intensiva hanno ricevuto pochissima attenzione in letteratura quando si analizzano i risultati da lesioni critiche. Questa supervisione è un problema serio in un’epoca di crescente gravità e frequenza delle lesioni multi-sistema e l’insorgenza quasi quotidiana di “spill-over” di questi pazienti in unità non specializzate, dove il personale sanitario inadeguatamente addestrato è chiamato a fornire cure specialistiche. La capacità degli infermieri esperti di gestire in modo aggressivo i pazienti e funzionare in modo indipendente è un requisito per la cura ottimale del trauma. L’esperienza media per un infermiere nel nostro STICU è di 12 anni. Poco meno della metà degli infermieri (48%) ha lavorato in questa unità tra 10 e 30 anni. Interventi infermieristici complessi e ad alta acutezza come la sostituzione del volume, la correzione della coagulopatia e dell’ipotermia, il monitoraggio invasivo e la gestione di situazioni di “controllo del danno” richiedono conoscenze e competenze non quantificabili. Queste competenze sono ottenute su base giornaliera in Trauma ICU s dove c’è abbondanza di opportunità di apprendimento “hands-on”. Lo sviluppo di tali abilità è essenziale per ottenere risultati ottimali in traumi contundenti e penetranti potenzialmente letali. Un’assistenza equivalente è difficile da ottenere anche da personale esperto ed eccezionale nei loro campi non chirurgici (ad esempio unità cardiache)
Per questo motivo, il nostro schema di triage dei pazienti gravemente feriti, indirizza i pazienti più complessi alla STICU nel tentativo di ottimizzare il loro trattamento in terapia intensiva. L’esempio è stato dato nella popolazione delle neuroscienze. Mirski et al. ha mostrato miglioramenti su tutta la linea quando i pazienti con emorragia intracerebrale sono stati trattati in un’unità di neuroscienze specializzata. Questi risultati sono stati replicati da Diringer ed Edwards. Nel loro studio quarantadue ICU sono stati inclusi in uno studio prospettico. Anche loro hanno scoperto che i pazienti con emorragia intracerebrale avevano una mortalità più bassa quando trattati in un NSICU sostenendo l’argomento di una terapia intensiva specializzata per questi pazienti. È sorprendente che tali studi non siano stati eseguiti in una popolazione di pazienti con traumi importanti.
La nostra pratica di selezionare preferenzialmente i pazienti più gravemente feriti e quelli con traumi penetranti potenzialmente letali allo STICU sembra fornire risultati ottimali. Anche se la gravità della lesione dei gruppi STICU e non STICU appare comparabile, è probabile che i pazienti che vanno allo STICU siano in realtà più malati che non possono essere misurati con un sistema di punteggio puramente anatomico di gravità della lesione. Inoltre, in tutti i gruppi di gravità della lesione, un numero maggiore di soggetti traumatizzati penetranti era nella STICU e questi pazienti tendono ad avere una maggiore acuità che richiede interventi terapeutici più avanzati, procedure di controllo dei danni ecc. I nostri dati hanno confermato che i pazienti nella STICU e nei pazienti con trauma penetrante hanno avuto più operazioni e più addominali aperti. La nostra analisi di regressione per la mortalità suggerisce che il trauma penetrante è un predittore di mortalità che supporta anche la supposizione di cui sopra.
È anche interessante che nel sottoinsieme di pazienti con trauma contundente la STICU avesse pazienti statisticamente più malati, ma i loro risultati erano gli stessi del gruppo non STICU. Il gruppo STICU aveva anche preferenzialmente pazienti con addome più aperto, il che può spiegare il più alto tasso di infezione osservato in questo gruppo. Un recente articolo di Levy et al. aveva un enigma simile dimostrando che i pazienti significativamente più malati sono stati trattati da intensivisti. Anche con una propensione aggressiva corrispondente al gruppo intensivista aveva tassi di mortalità più elevati. Altri fattori pertinenti non quantificabili inclusi: l’assistenza basata su intensivist è stata fornita in modo schiacciante nei centri accademici in cui i pazienti con più comorbilità tendono a cercare un trattamento, e più trasferimenti da istituzioni esterne sono arrivati a ICU con copertura intensivista. La maggior parte di questi pazienti è troppo alta per le istituzioni più piccole. Pertanto, analogamente al documento Levy, i nostri pazienti erano probabilmente più malati in modo sproporzionato, ma questo non poteva essere dimostrato statisticamente in qualche modo distorcendo i risultati.
Crediamo che il modello intensivista che usiamo possa aver contribuito ai nostri risultati. Indipendentemente dalla posizione fisica, tutti i nostri pazienti sono stati trattati da un team di terapia intensiva guidato da un chirurgo con qualifiche aggiuntive in cure critiche chirurgiche e svolte da personale infermieristico esperto. A differenza del documento Levy, la maggior parte degli studi ha scoperto che il modello intensivist migliora i risultati indipendentemente dalla posizione, specialmente nei pazienti che non richiedono la cura del trauma infermieristico più avanzata. Questo approccio è stato confermato dalla recente enfasi su un modello intensivista di cure ICU. Young e Birkmeyer hanno esaminato la potenziale riduzione dei tassi di mortalità quando gli intensivisti erano costantemente disponibili. Hanno basato i loro calcoli sulla raccomandazione del gruppo Leapfrog. La revisione di nove studi ha dimostrato una riduzione relativa della mortalità che va dal 15% al 60%, che si è approssimata a 53.850 vite salvate. Tali modelli intensivisti mostrano benefici attraverso le specialità. Suarez et al. focalizzato su una popolazione di terapia intensiva neuroscientifica. Hanno scoperto che la presenza di un team di assistenza neurocritica era un predittore indipendente della diminuzione della mortalità ospedaliera e della durata della degenza ospedaliera. Russell et al. risultati valutati in una terapia intensiva di neuroscienze dopo che i medici infermieri di assistenza acuta sono stati aggiunti al team. I pazienti gestiti dagli infermieri hanno avuto lunghezze di permanenza più brevi e infezioni del tratto urinario inferiore con un risparmio sui costi di oltre due milioni di dollari. Nathens et al. dati utilizzati da un ampio studio multicentrico per valutare la relazione tra un modello aperto e un modello intensivista per la cura del trauma ICU. Il modello intensivist includeva sia unità chiuse in cui la gestione era guidata da un intensivista che unità in cui i pazienti erano co-gestiti con un intensivista. Hanno trovato una grande riduzione della mortalità in ospedale a seguito di traumi, in particolare nella popolazione anziana. In uno studio che ha riunito i dati da una vasta gamma di ICU, Provonost et al. dimostrato che l’ICU in cui tutte le cure erano dirette dall’intensivista aveva ridotto l’ICU e la mortalità ospedaliera, nonché l’ICU e la durata della degenza ospedaliera. Altri studi hanno dimostrato il valore dell’intensivista anche quando non è fisicamente presente. Rosenfeld et al. eseguito uno studio osservazionale in cui sono stati effettuati confronti da un momento in cui gli intensivisti erano disponibili secondo necessità a un momento in cui erano continuamente presenti tramite monitoraggio remoto, inclusa la videoconferenza e la trasmissione di dati basata su computer. Hanno mostrato una diminuzione delle complicanze, della durata del soggiorno in terapia intensiva, dei costi di terapia intensiva e della mortalità.
Il nostro studio supporta il concetto di terapia intensiva specialistica, opportunamente triaged tra trauma e non trauma ICUs. I pazienti con trauma contusivo più gravemente feriti, le vittime di traumi penetranti potenzialmente letali, le situazioni di “controllo dei danni”, i traumi multi-sistema con il potenziale di insufficienza multiorgano e i pazienti a rischio di trasfusioni massive, sindrome compartimentale addominale, insufficienza respiratoria acuta, sindromi compartimentali delle estremità dovrebbero essere preferenzialmente collocati nell’ICUS del trauma. È questo gruppo selezionato di pazienti gravemente feriti che richiedono gli anni di esperienza nella cura dei traumi complessi che solo un intervento chirurgico/ Trauma ICU può fornire. La posizione dell’ICU potrebbe non essere così importante per i pazienti meno gravemente feriti, purché la loro gestione sia guidata da un team di terapia intensiva composto da un intensivista chirurgico e da personale infermieristico esperto e dedicato. Il triage dei pazienti più gravemente feriti ad uno STICU dedicato è cruciale per assicurare la sopravvivenza ottimale.