Commento
La diagnosi di epilessia non è sempre facile da stabilire. Le convulsioni possono essere facilmente confuse con altre diagnosi, come sincope, emicrania o attacco ischemico transitorio, ma sono più frequentemente confuse con crisi non epilettiche di origine psicogena. Un EEG positivo è il gold standard per stabilire la diagnosi di epilessia e, in alcuni casi, per valutare il tipo di crisi e la sindrome. Al contrario, un risultato negativo di EEG non esclude la diagnosi di epilessia. La metodologia più affidabile è la registrazione video-EEG. Sfortunatamente, non tutti i neurologi o anche i centri per l’epilessia hanno accesso al monitoraggio video, quindi sarebbe molto utile identificare un’altra misura surrogata dell’epilessia.
L’aumento della prolattina nel siero dopo crisi epilettiche è stato considerato un potenziale candidato per un marker surrogato. Il primo studio per valutare la correlazione tra l’elevazione della prolattina sierica e l’epilessia è stato pubblicato nel 1978 da Trimble (1), che ha dimostrato che una crisi tonico–clonica generalizzata ha aumentato i livelli sierici di prolattina ma le crisi psicogene non epilettiche non lo hanno fatto. Da allora, oltre 396 articoli hanno affrontato il tema generale dell’elevazione della prolattina sierica e dell’epilessia. Nel presente documento, il sottocomitato Therapeutics and Technology Assessment dell’American Academy of Neurology ha valutato le prove relative alla prolattina come marker per il verificarsi di un attacco epilettico. Hanno trovato 41 articoli che soddisfacevano i requisiti minimi per gli studi controllati che analizzavano i cambiamenti della prolattina nelle convulsioni o negli eventi simili alle convulsioni. Il sottocomitato ha affrontato due domande principali: (i) Un test di prolattina sierica è utile per differenziare le crisi epilettiche dalle crisi non epilettiche psicogene e (ii) La misura della prolattina sierica cambia in seguito ad altre condizioni neurologiche?
Come rivela l’abstract, il sottocomitato ha stabilito che i dati di otto studi (uno di classe I e sette di classe II) erano soddisfacenti per rispondere alla prima domanda riguardante la differenziazione delle crisi epilettiche dalle crisi psicogene non epilettiche (2-10). Sulla base di questi studi, il sottocomitato si è sentito sicuro di concludere che se la prolattina può essere misurata da 10 a 20 minuti dopo un evento, allora probabilmente può essere una misura utile per distinguere tra una crisi tonico–clonica generalizzata o una crisi parziale complessa e crisi psicogene non epilettiche. Tuttavia, se il test della prolattina sierica viene effettuato 6 ore dopo l’evento, è probabilmente indicativo del livello basale di prolattina di quel paziente. Un esame del sangue che deve essere preso da 10 a 20 minuti dopo un attacco significa che il paziente dovrebbe avere un attacco davanti a un medico o essere già in ospedale, il che ovviamente crea problemi pratici. Inoltre, un normale livello di prolattina non esclude una diagnosi di epilessia o stabilisce una diagnosi di convulsioni psicogene a causa della sua bassa sensibilità al dosaggio. Complicando ulteriormente le cose, alcuni pazienti con epilessia possono anche avere convulsioni psicogene.
Per quanto riguarda la seconda domanda sulla specificità dell’elevazione della prolattina per diagnosticare il sequestro, solo due studi di classe II hanno valutato i pazienti durante il test della tabella di inclinazione head-up (11, 12). Questo è un test per indurre e valutare la sincope in pazienti che sono inclini a svenimenti. Entrambi gli studi hanno rilevato che i livelli di prolattina erano elevati più del doppio dei valori basali entro 5-10 minuti dopo la sincope nei pazienti rispetto ai controlli, che avevano livelli in gran parte invariati rispetto al basale. Pertanto, la conclusione del sottocomitato è stata che la prolattina è probabilmente aumentata (fino a 10 minuti dopo un attacco) negli adulti con sincope.
Cosa si sa delle crisi ripetitive o dei livelli di stato epilettico e prolattina? Gli studi che sono stati eseguiti sono stati giudicati contrastanti, e quindi non è stato possibile trarre conclusioni sul fatto che i livelli di prolattina aumentassero durante lo stato o le crisi discrete ripetitive (non generalizzate tonico–cloniche). Ci sono stati due studi condotti con neonati (13, 14), ma ancora una volta non sono state raggiunte conclusioni, né a causa di risultati contrastanti né a causa di caratteristiche del paziente che differivano ampiamente.
Dalle analisi del sottocomitato, si può concludere che ci sono molti problemi legati alle misurazioni della prolattina come marker surrogato per l’insorgenza di crisi. È importante conoscere il valore basale della prolattina del paziente prima di concludere che il livello è significativamente elevato, ma questo problema può essere risolto prendendo il valore basale 6 ore dopo il sequestro e usando il livello acuto come confronto. Per altri dilemmi diagnostici, come l’emicrania o l’attacco ischemico transitorio, non è noto se la prolattina sia un utile marcatore surrogato o meno.
Lo studio rivela che ci sono troppo pochi studi adeguati di classe I o di classe II per concludere definitivamente se la prolattina è utile o meno, cioè, tranne che nella differenziazione tra epilessia e crisi psicogene non epilettiche, che diventa quindi l’area primaria di importanza. Il principale vantaggio dell’uso della prolattina come marker surrogato è che il medico può essere abbastanza sicuro che se il livello di prolattina è aumentato dopo un evento, è probabilmente epilessia o sincope. Se l’EEG mostra attività epilettica, è possibile stabilire una diagnosi, ma sarebbe stata stabilita senza l’analisi della prolattina.
La ricerca di altri indicatori di epilessia continua.