Comentario
El diagnóstico de epilepsia no siempre es fácil de establecer. Las convulsiones pueden confundirse fácilmente con otros diagnósticos, como síncope, migraña o ataque isquémico transitorio, pero con mayor frecuencia se confunden con convulsiones no hepilépticas de origen psicogénico. Un EEG positivo es el estándar de oro para establecer el diagnóstico de epilepsia y, en algunos casos, para evaluar el tipo de convulsiones y el síndrome. Por el contrario, un resultado negativo del EEG no descarta el diagnóstico de epilepsia. La metodología más confiable es el registro de video-EEG. Desafortunadamente, no todos los neurólogos o incluso los centros de epilepsia tienen acceso a monitoreo por video, por lo que sería muy útil identificar otra medida sustituta de epilepsia.
La elevación de prolactina en suero tras una crisis epiléptica se ha considerado un posible candidato para un marcador sustitutivo. El primer estudio para evaluar la correlación entre la elevación de prolactina en suero y la epilepsia fue publicado en 1978 por Trimble (1), quien mostró que una crisis tónico–clónica generalizada aumentaba los niveles séricos de prolactina, pero las crisis psicogénicas no hepilépticas no lo hacían. Desde entonces, más de 396 artículos han abordado el tema general de la elevación de la prolactina sérica y la epilepsia. En el presente artículo, el Subcomité de Evaluación de Terapias y Tecnología de la Academia Americana de Neurología evaluó las pruebas relativas a la prolactina como marcador de la aparición de una crisis epiléptica. Encontraron 41 artículos que satisfacían los requisitos mínimos para los estudios controlados que analizaban los cambios en la prolactina en convulsiones o eventos similares a convulsiones. El subcomité abordó dos cuestiones principales: (i) ¿Es útil un ensayo de prolactina sérica para diferenciar las crisis epilépticas de las crisis psicogénicas no epilépticas y (ii) ¿Se mide el cambio de la prolactina sérica después de otras afecciones neurológicas?
Como revela el resumen, el subcomité determinó que los datos de ocho estudios (uno de Clase I y siete de Clase II) eran satisfactorios para responder a la primera pregunta sobre la diferenciación de las crisis epilépticas de las crisis psicogénicas no epilépticas (2-10). Sobre la base de estos estudios, el subcomité se sintió confiado para concluir que si la prolactina se puede medir de 10 a 20 minutos después de un evento, entonces probablemente puede ser una medida útil para diferenciar entre una convulsión tónico–clónica generalizada o una convulsión parcial compleja y las convulsiones psicogénicas no epilépticas. Sin embargo, si la prueba de prolactina sérica se toma 6 horas después del evento, probablemente sea indicativo del nivel basal de prolactina de ese paciente. Un análisis de sangre que se debe tomar de 10 a 20 minutos después de una convulsión significa que el paciente tendría que tener una convulsión frente a un médico o ya estar en el hospital, lo que obviamente crea problemas prácticos. Además, un nivel normal de prolactina no excluye un diagnóstico de epilepsia ni establece un diagnóstico de convulsiones psicogénicas debido a su baja sensibilidad al ensayo. Para complicar aún más las cosas, algunos pacientes con epilepsia también pueden tener convulsiones psicogénicas.
Con respecto a la segunda pregunta sobre la especificidad de la elevación de prolactina para diagnosticar convulsiones, solo dos estudios de clase II evaluaron a los pacientes durante la prueba de mesa inclinada con la cabeza hacia arriba (11, 12). Esta es una prueba para inducir y evaluar el síncope en pacientes propensos a desmayarse. Ambos estudios encontraron que los niveles de prolactina se elevaron más del doble de los valores basales en los 5 a 10 minutos después del síncope en pacientes en comparación con los controles, que tenían niveles prácticamente inalterados desde el valor basal. Por lo tanto, la conclusión del subcomité fue que es posible que la prolactina aumente (hasta 10 minutos después de un ataque) en adultos con síncope.
¿Qué se sabe sobre las convulsiones repetitivas o el estado epiléptico y los niveles de prolactina? Se consideró que los estudios realizados eran contradictorios, por lo que no se pudo llegar a ninguna conclusión sobre si los niveles de prolactina aumentaron durante el estado o las crisis tónico–clónicas repetitivas discretas (no generalizadas). Se realizaron dos estudios con neonatos (13, 14), pero tampoco se llegó a conclusiones, ya sea por resultados contradictorios o por características de los pacientes muy diferentes.
De los análisis del subcomité, se puede concluir que hay muchos problemas relacionados con las mediciones de prolactina como marcador sustituto de la ocurrencia de convulsiones. Es importante conocer el valor basal de prolactina del paciente antes de concluir que el nivel es significativamente elevado, pero este problema se puede resolver tomando el valor basal 6 horas después de la convulsión y utilizando el nivel agudo como comparación. Para otros dilemas diagnósticos, como la migraña o el ataque isquémico transitorio, no se sabe si la prolactina es un marcador sustituto útil o no.
El estudio revela que hay muy pocos estudios adecuados de Clase I o II para concluir definitivamente si la prolactina es útil o no, es decir, excepto para diferenciar entre epilepsia y crisis psicogénicas no hepilépticas, que luego se convierte en el área principal de importancia. La principal ventaja de usar prolactina como marcador sustituto es que el médico puede estar bastante seguro de que si el nivel de prolactina aumenta después de un evento, probablemente sea epilepsia o síncope. Si el EEG muestra actividad epiléptica, se podría establecer un diagnóstico, pero se habría establecido sin el análisis de prolactina.
La búsqueda de otros indicadores de epilepsia continúa.