Precauzioni per i pazienti su steroidi sottoposti a chirurgia

Introduzione

Dal 1940 corticosteroidi sintetici (o steroidi) sono stati sviluppati per i loro effetti anti-infiammatori e immunomodulatori. I pazienti su steroidi che presentano per chirurgia possono essere ad aumentato rischio di complicazioni a causa di:

• La soppressione surrenale causata dalla terapia steroidea. Questo rappresenta spesso il rischio maggiore e merita particolare attenzione. È importante che i pazienti siano istruiti sul rischio. Le carte steroidi devono essere trasportate da pazienti che assumono steroidi.
• La malattia o condizione che ha richiesto loro di prendere steroidi. I corticosteroidi sono utilizzati in un’ampia varietà di condizioni. Alcuni di questi possono anche avere rischi associati per l’anestesia (quelli, ad esempio, che interessano i polmoni, le articolazioni del collo o il metabolismo dei farmaci).
• A lungo termine e altri effetti collaterali della terapia steroidea. Questi includono:
  • Ipertensione.
  • Diabete mellito.
  • Fegato grasso.
  • Suscettibilità alle infezioni.
  • Osteoporosi.
  • Necrosi avascolare dell’osso.
  • Sepsi cutanea.
  • Disturbi elettrolitici: ipokaliemia, alcalosi metabolica.

Ci sono fattori preoperatori, peri-operativi e postoperatori da considerare nella valutazione e nella gestione di questi rischi.

Il rischio di soppressione surrenale

In pazienti sani normali c’è una rapida secrezione di cortisolo con l’inizio dell’intervento chirurgico e la secrezione rimane elevata per diversi giorni dopo l’intervento chirurgico. I glucocorticoidi non vengono conservati e devono essere sintetizzati quando necessario, ad esempio durante e dopo l’intervento chirurgico. Questa risposta dipende dall’asse hypothalamopituitary che può essere soppresso o non risponde allo sforzo quando gli steroidi sono stati presi. Il fallimento della secrezione di cortisolo può causare il collasso circolatorio e l’ipotensione caratteristica di una crisi ipoadrenale o “addisoniana”.

Considerazioni preoperatorie

• Stabilire quanto steroide è stato preso e per quanto tempo. Il grado di soppressione surrenale dipende dalla dose e dalla durata del trattamento steroideo. Tuttavia, l’integrità della risposta surrenale non viene regolarmente testata e la copertura o gli integratori di steroidi vengono somministrati in base allo stimolo chirurgico (chirurgia minore, moderata e maggiore).
• I dosaggi di meno di 5 mg prednisolone al giorno non sono significativi e nessuna copertura steroide è richiesta.
• 10 mg/die o più di prednisolone (o equivalente) è generalmente assunto come dose soglia per la “copertura steroidea”.
• La copertura steroide è richiesta se presa entro tre mesi dell’ambulatorio. Questo perché la soppressione surrenale può verificarsi dopo solo una settimana e può richiedere fino a tre mesi per recuperare.

Considerazioni peri-operative

• La normale secrezione di cortisolo è di circa 30 mg/die. Il normale aumento dell’ormone adrenocorticotropo plasmatico (ACTH) e quindi del cortisolo è in risposta alla gravità dell’intervento chirurgico. Le ghiandole surrenali sono in grado di secernere circa 300 mg/die (equivalenti a circa 75 mg di prednisolone), ma l’uscita raramente supera i 150 mg di cortisolo/die anche in risposta a un intervento chirurgico maggiore.

Considerazioni postoperatorie

• Il normale aumento della secrezione di cortisolo dopo l’intervento chirurgico dura circa tre giorni. Negli ultimi anni, le dosi utilizzate per la copertura di steroidi sono state ridotte.Questo perché dosi eccessive causano effetti avversi come infezione postoperatoria, emorragia gastrointestinale e ritardata guarigione delle ferite.

Valutazione preoperatoria

Questo dovrebbe concentrarsi sulla storia di uso di steroidi, esame di routine (compresa la pressione sanguigna) e le indagini di base tra cui FBC, U& Es, glucosio nel sangue e LFTs.

L’indagine per soppressione surrenale è fatta raramente. È possibile valutare questo con:

• Cortisolo sierico e urinario.
• Breve synacthen test (SST) – più popolare ma interpretare con cura.
• Test di tolleranza all’insulina.
• Misurazione dell’ormone di rilascio della corticotropina (CRH).

Gestione peri-operativa

I pazienti che dovrebbero ricevere la copertura steroide per chirurgia (e durante la malattia principale) particolarmente includono:

• Pazienti in trattamento con corticosteroidi alla dose di 10 mg o più di prednisolone (o equivalente) al giorno (equivalente a betametasone 1,6 mg, desametasone 1,6 mg, idrocortisone 40 mg, metilprednisolone 8 mg al giorno).
• Pazienti che hanno ricevuto 10 mg di corticosteroidi al giorno nei tre mesi precedenti l’intervento chirurgico.
• Pazienti trattati con corticosteroidi inalatori ad alte dosi (ad esempio, beclometasone 1,5 mg al giorno).

I pazienti che hanno interrotto i loro steroidi più di tre mesi fa o che stanno assumendo 5 mg o meno non richiedono alcuna copertura steroidea.

Copertura steroide peri-operativa

L’infusione ora è preferita al bolo (questo evita le dosi eccessive di steroide con le complicazioni possibili). Storicamente, le dosi erano ancora più alte; un’ulteriore revisione delle dosi può essere raccomandata con ulteriori ricerche ma, per il momento, le raccomandazioni empiriche sono:

• Chirurgia minore-25 mg di idrocortisone all’induzione dell’anestesia e quindi riprendere il farmaco normale postoperatorio.
• Chirurgia moderata – dose usuale di steroidi pre-operativamente e poi 25 mg di idrocortisone per via endovenosa (IV) all’induzione, seguita da 25 mg IV ogni 8 ore per 24 ore. La dose abituale pre-operatoria viene quindi continuata.
• Chirurgia maggiore – dose usuale di steroidi pre-operativamente, poi un più grande 50 mg di idrocortisone IV a induzione, seguita da 50 mg IV ogni 8 ore per 48-72 ore. Continuare questa infusione fino a quando il paziente non ha iniziato a mangiare leggero, quindi riavviare la normale dose pre-operatoria.

Ricordi che i pazienti che ricevono <10 mg di prednisolone o equivalente non hanno bisogno della copertura steroide ma dovrebbero continuare con il loro dosaggio steroide abituale di manutenzione. I pazienti che assumono steroidi a lungo termine non richiedono una copertura steroidea supplementare per l’odontoiatria di routine o procedure chirurgiche minori in anestesia locale.

Il rischio di malattia di base

Esiste una vasta gamma di malattie per le quali viene comunemente utilizzato il trattamento con corticosteroidi. È importante ricordare che queste condizioni possono comportare rischi sia per l’anestesia che per la chirurgia. Esempi di condizioni che possono avere conseguenze per la chirurgia e l’anestesia includono:

• Asma.
• Artrite reumatoide.
• Glomerulonefrite.
• Trombocitopenia immune.
• Edema cerebrale.
• Tumori maligni e chemioterapia.

Queste condizioni devono essere valutate completamente prima dell’intervento.

I rischi del trattamento steroideo a lungo termine

Ci sono molti rischi associati al trattamento steroideo a lungo termine e questi dovrebbero essere tenuti presenti pre-operativamente, peri-operativamente e postoperatorio.