RACE II

Domanda clinica

Tra i pazienti con fibrillazione atriale permanente, qual è l’effetto di clementi rispetto a rigide strategie di controllo della frequenza sugli eventi cardiovascolari?

Bottom Line

Tra i pazienti con fibrillazione atriale permanente, il controllo della frequenza clemente (HR < 110 bpm) è efficace quanto il controllo rigoroso della frequenza (HR < 80 bpm) nella prevenzione degli eventi cardiovascolari.

Punti principali

AFFIRM (2002) ha suggerito un beneficio di mortalità nella gestione di AF con controllo del tasso sul controllo del ritmo. L’efficacia del controllo del tasso 2010 nella fibrillazione atriale permanente: un Confronto tra Indulgente rispetto Rigoroso Controllo del Tasso di II RACE (II) prova direttamente affrontato il problema del tasso ottimale di controllo per i pazienti con fibrillazione atriale permanente e ha scoperto che indulgente tasso strategia di controllo (FC riposo <110 bpm) è stato noninferior a un rigoroso controllo della velocità di strategia (FC riposo <80 bpm e HR durante l’esercizio fisico moderato <110 bpm) nel prevenire l’esito composito di CV morte, CHF ricovero, ictus, embolia sistemica, sanguinamento, e in pericolo di vita aritmici eventi nell’arco di 3 anni.

Da notare, il gruppo strict rate control ha raggiunto i propri obiettivi di riposo nel 78% dei casi (rispetto al 98% nel gruppo di controllo del tasso clementi) e ha richiesto nove volte il numero di visite (684 vs. 75) al fine di raggiungere gli obiettivi di controllo del tasso.

In base ai risultati di RACE II, non è necessario un controllo HR molto rigoroso in molti pazienti fisicamente attivi con AF che sono minimamente sintomatici. Una strategia di controllo della frequenza più indulgente offre i vantaggi di meno farmaci e meno visite ambulatoriali per ottenere il controllo delle risorse umane.

Linee guida

AHA/ACC / HRS AF (aprile 2014, adattato)

• Nei pazienti con AF non valvolare con precedente ictus, TIA o punteggio CHA2DS2-VASc ≥2, raccomandare anticoagulazione orale con:
  • Warfarin, obiettivo INR 2-3 (classe I, livello A)
  • Dabigatran (classe I, livello B)
  • Rivaroxaban (classe I, livello B)
  • Apixaban (classe I, livello B)
• Nei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare in grado di mantenere un INR 2-3 con warfarin, consigliamo di dabigatran, rivaroxaban, o apixaban (classe I, livello C)
• In pazienti con fibrillazione atriale non valvolare con moderata o grave insufficienza renale cronica con CHA2DS2-VASc score ≥2, prendere in considerazione un trattamento con dosi ridotte di dabigatran, rivaroxaban, o apixaban, anche se la sicurezza non è stato ancora chiaramente delineato (classe IIb, livello C)
• Nei pazienti con ESRD, dabigatran e rivaroxaban sono stati testati e non sono raccomandati (classe III, livello C)
• In pazienti con una valvola cardiaca meccanica, di non utilizzare il dabigatran (classe III, livello B)
• Tasso di controllo con un beta-bloccante o non-DHP CCB per i pazienti con parossistica, persistente o permanente AF (classe I, livello B)
• HR <80 BPM è ragionevole per sintomatica gestione di AF (classe IIa, livello B)
• HR <110 è ragionevole, se asintomatici e funzione sistolica LV è conservato (classe IIb, livello B)

Design

• Multicentrico, open-label, a gruppi paralleli, randomizzato e controllato la non inferiorità di prova
• N=614
  • Indulgente tasso di controllo (n=311)
  • Rigoroso controllo della frequenza (n=303)
• Impostazione: 33 centri olandesi
• Iscrizione: Gennaio 2005-giugno 2007
• follow-up Mediano: 3 anni
• outcome Primario: Composito di mortalità CV, CHF, ictus, VTE, sanguinamento maggiore, e eventi aritmici

Popolazione

Criteri di Inclusione

• Età ≤80 anni
• AF Permanente per un massimo di 12 mesi (dimostrato su due consecutivi EKGs senza conversione)
• Media a riposo HR >80 bpm
• terapia anticoagulante Orale (o aspirina, se presenti fattori di rischio per complicanze tromboemboliche presente)

Criteri di Esclusione

• AF Parossistica
• Note controindicazioni per blandi o rigoroso controllo della frequenza
• classe NYHA IV CHF CHF ammissione entro 3 mesi precedenti
• chirurgia Cardiaca entro 3 mesi precedenti
• Storia della corsa
• in corso o prevista pacemaker, ICD, o CRT
• sindrome del seno Malato o la conduzione AV disturbo
• ipertiroidismo non trattato o euthryoidism entro 3 mesi precedenti
• Incapacità a piedi o in bicicletta

Caratteristiche di base

• una Media di età di 68 anni
• Maschio: 66%
• BMI: 29 kg/m2
• BP: 136/83
• FC Riposo: 96 bpm
• Sintomi: 57%; palpitazioni (24%), SOB (35%), affaticamento (30%)
• durata Mediana della fibrillazione atriale permanente: 3 mesi
• Precedente cardioversione elettrica: 72%
• HTN: 61%
• CAD: 22% vs 15%
• cardiopatia Valvolare: 20%
• BPCO: 13%
• DM: 11%
• Lone AF: 2%
• Precedente ospedalizzazione per CHF: 10%
• CHADS2 score: 0 o 1 (61%), 2 (26%), 3-6 (13%)
• NYHA: I (65%), II (30%), III (5%)
• Ecocardiografica variabili:
  • LA dimensione lungo l’asse: 46 mm
  • LV end-diastolic diameter: 51 mm
  • LV end-systolic diameter: 36 mm
  • LVEF: 52%
  • LVEF ≤40%: 15%

Baseline Medications

• AV nodal blocking agents:
  • None: 10.3%
  • β-blocker alone: 45%
  • Diltiazem or verapamil alone: 6%
  • Digoxin alone: 7%
  • β-blocker and either diltiazem or verapamil: 3%
  • β-blocker and digoxin: 17%
  • Digoxin and either diltiazem or verapamil: 5%
  • β-bloccanti, digossina, e diltiazem o verapamil: 1%
  • Sotalol: 5%
  • Amiodarone: 1.3%
• Altro:
  • ARB o ACE-inibitore: 50%
  • Diuretico: 40%
  • Statina: 33% vs 24%
  • antagonisti della Vitamina K: 29%
  • Aspirina: 2%

Interventi

Dose-regolazione di fase nodale AV agenti bloccanti somministrati fino a HR traguardi raggiunti tramite ECG Indulgente strategia di controllo: target di riposo HR <110 bpm Rigorosa strategia di controllo: target di riposo HR <80 bpm e target esercizio HR <110 bpm, 24 ore Holter monitoraggio per verificare la bradicardia FC Riposo al termine di un aggiustamento della dose di fase HR Target raggiunto: 97.7%, contro il 75.2% (P<0.001) Media H: 93 bpm vs 76 bpm (P<0.001) HR <80 bpm: 1.9% contro il 75.2% (P<0.001) HR 80-110 bpm: il 75,5% contro il 19,5% (P<0.001) HR >100 bpm: il 22,5% contro il 5,3% (P<0.001) Esercizio HR obiettivo raggiunto: il 72,6% nel controllo rigoroso controllo della velocità di farmaci al fine di un aggiustamento della dose di fase di Nessuno: il 10,3% vs 1.0% (P<0.001) β-bloccanti da soli: 42.4% contro il 20,1% (P<0.001) Diltiazem o verapamil da soli: 5,8% vs. 5,3% (P=0,78) Digossina da sola: 6,8% vs. 1,7% (P=0,002)…. bloccante e diltiazem o verapamil: 3,9% contro il 12,5% (P<0.001)-bloccante e digossina: il 19,3% contro il 37,3% (P<0.001) Digossina e diltiazem o verapamil: 5.8% contro 9,6% (P=0.08) UMS-bloccante, sia diltiazem o verapamil, e digossina: 1.0% vs 8,9% (P<0.001) dose ④ – bloccante: 120 vs 162 mg (P<0.001) Diltiazem: 232 vs 217 mg (p=0.72) Verapamil: 166 vs 217 mg (P<0.001) Digoxin: 0.19 vs 0.21 mg (P = 0.06) fase di Follow-up Visite ogni 2 settimane per regolare il tasso di agenti di controllo fino a HR obiettivi realizzati in Visita dopo 1, 2, e 3 anni di Follow-up è terminato dopo 3 anni o 30 giugno 2009 Se HR obiettivi non potranno essere raggiunti o pazienti sintomatici, protocollo permesso di approfondire la regolazione di farmaci/dosi, cardioversione elettrica, o ablazione Alla fine del follow-up la fase di Riposo H: 85 bpm vs 75 bpm (P<0.001) Visite per raggiungere il tasso di controllo di destinazione(s): 75 vs 684 (P<0.001)

Risultati

Confronto sono indulgente vs rigoroso controllo del tasso.

Esiti Primari

Composito di mortalità CV, CHF, ictus, VTE, sanguinamento maggiore, e aritmici di eventi, tra cui la sincope, sostenuta VT, arresto cardiaco, pericolo di vita effetti negativi del tasso di agenti di controllo, e l’impianto di un pacemaker o un cardioverter-defibrillatore al 12,9% contro il 14,9% (HR 0.84; 95% CI 0.58-1.21; P<0.001) HR 0.80, dopo l’aggiustamento statistico per la squilibrata distribuzione della presenza del CAD, l’uso di statine, e DBP

Risultati Secondari

mortalità CV del 2,9% contro il 3,9% (HR 0,79; 0.38-1.65) Da aritmia: 1,0% vs 1.4% Da causa cardiaca altri di aritmia: 0.3% contro lo 0,8% Da noncardiac vascolare causa: 1.7% vs 1,9% CHF 3,8% contro il 4,1% (HR 0.97;0.48-1.96) Corsa 1.6% contro il 3,9% (HR 0,35; 0.13-0.92) Ischemico: 1.3% contro il 2,9% Emorragica: 0.3% vs. 1,5% VTE 0.3% vs. 0% sanguinamento Maggiore 5,3% contro il 4,5% (HR 1.12; 0.60-2.08) Intracranica: 0% vs. 1,0% di Extracraniche: 5.3% vs 3.5% Sincope 1.0% vs 1,0% di pericolo di Vita effetti negativi del tasso di agenti di controllo: 1.1% vs 0,7% Sostenuta VT o VF: 0% vs 0,3% Cardioverter-defibrillatore o pacemaker impianto: 0.8% vs 1,7% di Tutte le cause di mortalità del 5,6% vs 6,6% (HR 0.91; 90% CI 0.52-1.59) Symptoms associated with AF 45.6% vs. 46.0% (P=0.92) Dyspnea: 30.0% vs. 29.6% (P=0.90) Fatigue: 24.4% vs. 22.6% (P=0.93) Palpitations: 10.6% vs. 9.5% (P=0.66) NYHA I: 70.0% vs. 70.4% (P=0.74) NYHA II: 23.3% vs. 23.4% (P=0.74) NYHA III: 6.7% vs. 6.2% (P=0.74) Hospitalizations 25.1% vs. 27.4% (P=0.5)

Subgroup analysis

Primary composite outcome, among CHADS2 ≥2 12.8% vs. 23% (P<0.001 for noninferiority) Primary composite outcome, among CHADS2 <2 11.8% vs. 9.2% (P=0.02 for noninferiority)

Adverse events

Any 19.9% vs. 23.8% (P=0.2) Dizziness 2.9% vs. 5.3% (P=0.1) Affaticamento 1.6% vs. 3.0% (P=0.1) Dispnea 3.5% vs. 3.6% (P=0.9)

Finanziamento

Sostenuto da Netherlands Heart Foundation e sovvenzioni educative illimitate da più aziende, tra cui AztraZeneca, Biotronik, Boehringer Ingelheim, Boston Scientific, Medtronic, Roche e Sanofi Aventis France.

Ulteriori letture

1. Gennaio CT, et al. “2014 AHA/ACC / HRS Linee guida per la gestione dei pazienti con fibrillazione atriale: Executive Summary.” Circolazione. 2014: epub Aprile.