QT短縮症候群

症例発表

以前健康な29歳の男性が職場で倒れ、突然の心停止の後に病院に運ばれ、心室細動（VF）があることが判明しました。 蘇生に成功し，正常な冠状動脈造影を有することが判明した。 彼のベースライン心電図は、QTc358ミリ秒と140ミリ秒の補正されていないJポイント-Tピーク間隔（JTp）と正常洞調律であった（図1A）。 患者は、非持続性多型心室頻拍（VT）のいくつかのエピソードを有していた（図1B）だけでなく、正常に除細動された心室細動を有していた。 正常な経胸腔心エコー図を有していた。 彼はGollobらによって提案された診断基準に従ってqt短症候群（SQTS）の高い確率を有していた。 彼は彼の神経機能の改善を持っていたし、T波の過度に敏感な患者を識別するために設計されたスクリーニングテストに失敗しませんでした。 彼は皮下植込み型除細動器（ICD）（図1C）を二切開法（図1D）を介して持っていた。 患者は4か月のフォローアップの後でよくしています。

はじめに

短いQT（SQT）は、加速された心臓再分極の心電図症状を指します。 Gussak et al. 2000年に心房および心室細動との関連を最初に示唆した。 SQTの家族性および不整脈の可能性は、Gaitaらによって確認された。 2003年に 後天性疾患–最も一般的な原因–は、高カルシウム血症、高カリウム血症、およびアシドーシスに加えて、電解質障害または薬物から生じる;SQTは、ジゴキシン、アンドロゲンの使用、迷走神経緊張の増加および心室細動後に現れる(Cheng,2004;Hancox,Choisy,&James,2009;Ramakrishna et al., 2015). ＳＱＴＳは、心房性および心室性不整脈、突然の心臓死、および短縮されたＱＴを伴う稀な、散発性または常染色体優性疾患である（Brugada et al., 2004). 心停止は、症例の最大４ ０％において提示される症状として生じる（Ｍａｚｚａｎｔｉ ｅ ｔ ａ ｌ．, 2014).

分子基盤と遺伝学

カリウム（KCNH2、KCNQ1、KCNJ2）およびカルシウム（CACNA1C、CACNB2、CACNA2D1）チャネルにおける変異が原因となる疾患として同定されている（表1）。 カルシウムチャネル変異は、Brugada症候群または早期再分極症候群などの疾患を包含する遺伝子型/表現型相関のスペクトルにつながる。 新しい研究はまた、カルニチン欠乏症とSQTの心電図（ECG）症状とを関連させている（Roussel et al. しかし、多くの患者には、まだ同定可能な遺伝子がない（Giustetto et al.,2016）。, 2011).

カリウムチャネルにおける機能変異の増加は、活動電位のプラトー相（表1）の間に早期の再分極電流を早めることが示されており、不整脈および突然死のしきい値を低くすることを可能にする活動電位持続時間を短縮する。 カルシウムチャネル変異は、ゆっくりとした内向きのカルシウムチャネルまたはＬ型チャネルで機能の喪失を引き起こすことが示されている（Ａｎｔｚｅｌｅｖｉｔｃｈ ｅ ｔ ａ ｌ． ら、２ ０ ０ ７；Ｔｅｍｐｌｉｎ ｅ ｔ ａ ｌ．, 2011).

カルニチン欠乏症のマウスモデルは、心室性不整脈の減少を伴うカルニチン補充に対するECG QT間隔の応答を示した。 著者らによって提案されたメカニズムは、カリウムチャネルの調節に対する長鎖脂肪酸の間接的な効果を関連づけている（Roussel et al., 2016).

表1: Genes Linked to Short QT Syndrome

診断

疾患の希少性のため、疾患の特徴付けのための補正されたQT間隔のカットオフ値の定義は未解決である。 2標準偏差カットオフ検定を使用することは敏感ですが、このレベル（男性では350ms、女性では360ms）を下回る多数の正常な人々を検出します（Giudicessi&Ackerman、2013）。 遺伝性原発性不整脈症候群の患者の診断と管理に関するHRS/EHRA/APHRS専門家のコンセンサス声明によると、SQTSはQTc≥330msの存在下で診断され、qtc<360msの存在下: 病原性突然変異、ＳＱＴの家族歴、４ ０歳以上での突然死の家族歴、または心臓病の非存在下でのＶＴ／ＶＦエピソードの生存（Ｐｒｉｏｒｉ Ｓ ｅ ｔ ａ ｌ．, 2013).

2011年、Gollob et al. SQTが疑われる患者の評価のための提案された診断基準（表2）。 基準には、ＥＣＧ所見、ならびに家族歴、臨床歴、および遺伝子型決定が含まれていた（Ｇｏｌｌｏｂ，Ｒｅｄｐａｔｈ，＜３ ６ ０ １＞Ｒｏｂｅｒｔｓ，２ ０ １ １）。 4以上の全体的なスコアは、SQTSの高い確率の診断を示すと考えられた。

表2: QT不足症候群診断スコアリングスキーム

QTCは、SQT患者の心拍数の変化に関連して比較的固定されており、短いままである（Redpath,Green,Birnie,&Gollob,2009）。 より速い心拍数（HR）への適応のこの失敗は340と360msの間のQTc間隔、および-0の下のQT/HR傾きを持つ主題のより特定の同一証明を可能にしました。9ms/beat/min(Giustetto et al., 2015). このような知見は、性別および遺伝子変異変数が試験結果に影響を与えるため、まだ標準化されていません。 興味深いことに、ＳＱＴおよび突然の心臓死の症例報告において、より狭い間隔が文書化されていることに留意すべきである（Ｂｅｌｌｏｃｑ ｅ ｔ ａ ｌ． ら、２ ０ ０ ４；Ｇａｉｔａ ｅ ｔ ａ ｌ．, 2003).

SQTで注目されているもう1つのECG所見は、早期再分極パターン(ERP)の高い有病率である(Tikkanen et al. 2012年、渡邉ら。, 2010). 渡辺他 SQTS患者におけるERPの存在が不整脈事象と関連していることを示す。 Anttonen et al. 修正されていないJpoint-Tpeak間隔（JTp）を見て、症候性SQTを有する患者は、より短い修正されていないJTp（<150ms）、より短い修正されていないJpoint–T終了間隔（<230ms）、およ

この疾患の心エコー検査での診断が注目を集めたのは最近のことだ。 ＳＱＴＳ患者は、正常な駆出画分を有するが、有意な収縮期機能不全を有する（Ｆｒｅａ ｅ ｔ ａ ｌ．, 2015). 低い全体的な縦方向の緊張はSQTSの患者で流行し、より短いQT間隔と関連付けられます。 心筋パフォーマンス指数は、加速された再分極および収縮性の低下の両方のために延長される可能性が高い。 短い活動電位は、カルシウム負荷を変化させ、したがって、ひずみに影響を与える収縮活性を減少させる（Adeniran、Hancox、&Zhang、2013）、収縮の終わりに短い再分極は、収縮の端に影響を与える組織ドップラーイメージング（Tdi）上の機械的分散を支持したが（Frea et al., 2015).

診断に対する遺伝子検査の役割は明確ではない。 原因不明の心停止を有するスペインからの35人の患者の研究では、既知のSQTS遺伝子に変異を有することが判明したのは1人だけであった（Jiménez-Jáimez et al. しかし、この疾患がその突然変異によって引き起こされたという機能的証拠はない。

管理

SQTS患者の管理に関するHRS/EHRA/APHRS専門家のコンセンサス声明によると、突然の心停止の生存者または失神の有無にかかわらず自発的持続VTが文書化されている患者に対してICD移植が推奨されている（クラスI）（Priori et al., 2013). そのような管理は、提示時の逮捕がその後の逮捕の唯一の予測因子であるため、将来の出来事から保護する（Mazzanti et al., 2014). 背の高いＴ波によるＴ波のオーバーセンシングによる不適切なＩＣＤショックを防ぐためには，ＩＣＤの適切なプログラミングが必要である。 蘇生された突然の心停止の設定では、カスケード/家族性スクリーニングが必要である。

突然の心臓死の家族歴がHRS/EHRA/APHRSの専門家のコンセンサスに従って存在する場合、SQTSを有する無症候性患者に対しては、キニジン（特にSQTS1型で）およびソタロール（1型以外のSQTSサブタイプで）を考慮することができる（Priori et al., 2013). ヨーロッパの短いQTの登録からの53人の患者の観察調査では、ハイドロキニジンは64±27か月のフォローアップの後で心室の頻脈性不整脈の誘導および不整脈のでき事を防ぐことで有効だった(Giustetto C et al,2011)。 クラスＩ ｃ抗不整脈薬はＳＱＴ患者でＱ ｔ間隔を正常化しなかったが，キニジンを投与した患者と他の二つはＱ ｔ間隔を増加させ，早期再分極パターンを正常化した。 さらに重要なことに、ＶＦは、プログラムされたシミュレーション上で誘導されなかった（Ｇａｉｔａ ｅ ｔ ａ ｌ．, 2004). キニジンは、再分極の分散を減少させることによって作用し、動物モデルにおけるＶＦ誘導から保護する（Ｍｉｌｂｅｒｇ ｅ ｔ ａ ｌ．, 2007).

1. アデニランI,ハンコックスJ C,張H. 電気機械的結合を組み込んだヒト心室モデルを用いたQT短症候群のin silico調査。 2013年4月、第166回衆議院議員総選挙に出馬し初当選。
2. Anttonen O,Junttila MJ,Maury P,et al. QT間隔が短い症候性被験者と無症候性被験者の間の十二鉛心電図の違い。 心のリズム2009;6:267-71.
3. Antzelevitch C,Pollevick GD,Cordeiro JM,et al. 心臓カルシウムチャネルにおける機能喪失変異は、STセグメントの上昇、短いQT間隔、および突然の心臓死によって特徴付けられる新しい臨床エンテ 2007年発行；115:442-9.
4. Bellocq C,van Ginneken AC,Bezzina CR,et al. 短いQT間隔症候群につながるKCNQ1遺伝子の変異。 循環2004;109:2394-7。
5. Brugada R,Hong K,Dumaine R,et al. HERGの変異に関連するqt短症候群に関連する突然死。 2004年10月30日から5月まで放送された。
6. ジギタリス投与：短いQT間隔の過小評価されたが、一般的な原因。 2004年（平成16年）10月1日-第152回衆議院議員総選挙に出馬。
7. Frea S,Giustetto C,Capriolo M,et al. QT短縮症候群における新しい心エコー検査の洞察：チャネロパシーよりも？ ハートリズム2015;12:2096-105.
8. Gaita F,Giustetto C,Bianchi I,et al. Qt短縮症候群：薬理学的治療。 J Am Coll Cardiol2004;43:1494-9.
9. Gaita F,Giustetto C,Bianchi F,et al. QTショート症候群：突然死の家族性の原因。 循環2003;108:965-70。
10. ジュディセッシJR,Ackerman MJ. 遺伝性心臓不整脈症候群における不完全な浸透度および可変表現率の決定要因。 トランスRes2013;161:1-14.
11. Giustetto C,Schimpf R,Mazzanti A,et al. 短QT症候群の患者の長期フォローアップ。 J Am Coll Cardiol2011;58:587-95.
12. Giustetto C,Scrocco C,Schimpf R,et al. Ｑｔ不足症候群の診断における運動検査の有用性。 Europace2015;17:628-34.
13. ゴロブMH,レッドパスCJ,ロバーツJD. QT短症候群：提案された診断基準。 J Am Coll Cardiol2011;57:802-12.
14. Gussak I,Brugada P,Brugada J,et al. 特発性短いQT間隔：新しい臨床症候群？ 心療内科2000;94:99-102.
15. ハンコックスJC,Choisy SC,James AF. 男性ホルモンの誤用につながる短いQT間隔:より広い重大さおよび可能な基礎。 Ann非侵襲性心電図2009;14:311-2.
16. Hong K,Bjerregaard P,Gussak I,Brugada R.KCNH2の突然変異によって引き起こされるQT短症候群および心房細動。 J Cardiovasc Electrophysiol2005;16:394-6.
17. Jiménez-Jáimez J,Peinado R,Grima EZ,et al. 原因不明の心停止に対する診断アプローチ（FIVI-Gen研究から）。 Am J Cardiol2015;116:894-9.
18. Mazzanti A,Kanthan A,Monteforte N,et al. 短いQT症候群の自然史への新規な洞察。 J Am Coll Cardiol2014;63:1300-8.
19. Milberg P,Tegelkamp R,Osada N,et al. 再分極の分散の減少および再分極後不応の延長は、qt短症候群のモデルにおけるキニジンの抗不整脈効果を説明する。 J Cardiovasc Electrophysiol2007;18:658-64.
20. Priori SG,Pandit SV,Rivolta I,et al. QT不足症候群（SQT3）の新規なフォームは、KCNJ2遺伝子の変異によって引き起こされます。 Circ Res2005;96:800-7。
21. Priori SG,Wilde AA,Horie M,et al. 遺伝性原発性不整脈症候群の患者の診断と管理に関するHRS/EHRA/APHRS専門家のコンセンサス声明: 2013年にHRS、EHRA、およびAPHRSによって承認され、2013年にACCF、AHA、PACES、およびaepcによって承認された文書。 ハートリズム2013;10:1932-63.
22. Ramakrishna H,O’Hare M,Mookadam F,Gutsche JT,Shah R,Augoustides JG. 突然の心臓死およびQT間隔の障害：麻酔の影響および周術期管理に焦点を当てる。 J Cardiothorac Vasc Anesth2015;29:1723-33.
23. レッドパスCF、グリーン、MS、バーニー DH、ゴロブMH。 Qt短縮症候群の診断を容易にする迅速な遺伝子検査。 Can J Cardiol2009;25:e133-5.
24. Roussel J,Labarthe F,Thireau J. カルニチン欠乏症はQT短縮症候群を誘発する。 心のリズム2016;13:165-74.
25. Templin C,Ghadri JR,Rougier JS,et al. 短いQT症候群（SQTS6）における新規機能喪失カルシウムチャネル遺伝子変異の同定。 ユーロハートJ2011;32:1077-88.
26. Tikkanen JT,Wichmann V,Junttila MJ,et al. 急性冠動脈イベント中の早期再分極および突然の心臓死の関連。 2012年5月14日-8月8日に発売された。
27. 渡辺H,牧山T,小山T,et al. 短QT症候群における早期再分極の高い有病率。 心のリズム2010;7:647-52.

臨床トピックス：不整脈と臨床EP、先天性心疾患と小児心臓病、脂質異常症、埋め込みデバイス、EP基礎科学、遺伝性不整脈、SCD/心室性不整脈、心房細動/上室性不整脈、先天性心疾患、CHDと小児科と不整脈、CHDと小児科と予防、CHDと小児科と品質向上、脂質代謝、新規薬剤、スタチン

キーワード: Acidosis, Atrial Fibrillation, Brugada Syndrome, Carnitine, Death, Sudden, Cardiac, Defibrillators, Implantable, Digoxin, Electrocardiography, Electrolytes, Genotype, Heart Conduction System, Heart Defects, Congenital, Heart Rate, Hypercalcemia, Hyperkalemia, Potassium, Potassium Channels, Quinidine, Registries, Sudden Infant Death, Syncope, Tachycardia, Ventricular, Ventricular Fibrillation

< Back to Listings