Kort QT-syndrom

Fallpresentation

en tidigare frisk 29-årig man kollapsade på jobbet och fördes till sjukhuset efter en plötslig hjärtstopp och visade sig ha ventrikelflimmer (VF). Han återupplivades framgångsrikt och visade sig ha ett normalt koronarangiogram. Hans elektrokardiogram vid baslinjen var normal sinusrytm med QTc 358 ms och ett okorrigerat J – punkt-t-toppintervall (JTp) på 140 ms (Figur 1a). Patienten hade flera episoder av icke-ihållande polymorf ventrikulär takykardi (VT) (Figur 1b), såväl som ventrikelflimmer som framgångsrikt defibrillerades. Han hade ett normalt transthoraciskt ekokardiogram. Han hade en hög sannolikhet för kort QT-syndrom (SQTS) enligt de diagnostiska kriterier som föreslagits av Gollob et al. Han hade förbättring av sin neurologiska funktion och misslyckades inte med screeningtestet för att identifiera patienter som är mottagliga för t-vågöversensning. Han hade en subkutan implanterbar cardioverter defibrillator (ICD) (figur 1C) via en två-snittteknik (figur 1D). Patienten mår bra efter en 4 månaders uppföljning.

introduktion

kort QT (SQT) avser den elektrokardiografiska manifestationen av accelererad hjärtrepolarisering. Gussak et al. var de första som föreslog en association med förmaks-och ventrikelflimmer år 2000. Den familjära naturen och arytmogena potentialen hos SQT bekräftades av Gaita et al. 2003. Förvärvad sjukdom-den vanligaste orsaken-är resultatet av elektrolytstörningar eller läkemedel, förutom hyperkalcemi, hyperkalemi och acidos; SQT manifesterar med digoxin, androgenanvändning, ökad vagal ton och efter ventrikelflimmer (Cheng, 2004; Hancox, Choisy, & James, 2009; Ramakrishna et al., 2015). SQTS är en sällsynt, sporadisk eller autosomal dominerande sjukdom som manifesterar sig med atriella och ventrikulära arytmier, plötslig hjärtdöd och förkortad QT (Brugada et al., 2004). Hjärtstopp uppträder som det presenterande symptomet i upp till 40% av fallen (Mazzanti et al., 2014).

Molekylär bas och genetik

mutationer i kaliumkanaler (KCNH2, KCNQ1, KCNJ2) och kalciumkanaler (CACNA1C, CACNB2, CACNA2D1) har identifierats som sjukdomsframkallande (Tabell 1). Kalciumkanalmutationer leder till ett spektrum av genotyp/fenotypkorrelation som omfattar sjukdomar, såsom Brugadas syndrom eller tidigt repolariseringssyndrom. Ny forskning har också kopplat karnitinbrist med elektrokardiogram (EKG) manifestationer av SQT (Roussel et al., 2016); men många patienter har inga identifierbara gener ännu (Giustetto et al., 2011).

förstärkning av funktionsmutationer i kaliumkanalerna har visat sig påskynda tidigare repolariserande strömmar under platåfasen av åtgärdspotentialen (Tabell 1), vilket förkortar åtgärdspotentialens varaktighet som möjliggör lägre tröskel för arytmier och plötslig död. Kalciumkanalmutationer har visat sig orsaka funktionsförlust i den långsamma inre kalciumkanalen eller L-typkanalen (Antzelevitch et al., 2007; Templin et al., 2011).

musmodeller av karnitinbrist visade svar på EKG QT-intervall på karnitintillskott med minskning av ventrikulära arytmier. Mekanismen som föreslagits av författarna länkar indirekt effekt av långkedjig fettsyra på regleringen av kaliumkanalerna (Roussel et al., 2016).

Tabell 1: Genes Linked to Short QT Syndrome

diagnos

på grund av sjukdomens sällsynthet har definierande gränsvärden för korrigerade QT-intervaller för sjukdomskarakterisering varit olönsamma. Med hjälp av en 2-standardavvikelse cutoff test är känslig, men upptäcker ett stort antal normala människor som faller under denna nivå (350 ms för män och 360 ms för kvinnor) (Giudicessi & Ackerman, 2013). Enligt hrs/EHRA / APHRS Expert Consensus uttalande om diagnos och hantering av patienter med ärftliga primära Arytmisyndrom diagnostiseras SQTS i närvaro av en QTc 330 MS, och det kan diagnostiseras, som hos vår patient, i närvaro av en QTc< 360 ms och ett av följande: en patogen mutation, familjehistoria av SQTS, familjehistoria av plötslig död vid 40 års ålder eller överlevnad av en VT / VF-episod i frånvaro av hjärtsjukdom (Priori s et al., 2013).

i 2011, Gollob et al. föreslagna diagnostiska kriterier för bedömning av patienter med misstänkt SQTS (Tabell 2). Kriterierna inkluderade EKG-fynd samt familjehistoria, klinisk historia och genotypning (Gollob, Redpath, & Roberts, 2011). En total poäng på 4 eller mer ansågs indikera en hög sannolikhetsdiagnos av SQTS.

Tabell 2: Det korta Qt-syndromets diagnostiska poängschema

QTc förblir relativt fast och kort i förhållande till förändrad hjärtfrekvens hos patienter med SQTS (Redpath, Green, Birnie, & Gollob, 2009). Detta misslyckande med anpassning till en snabbare hjärtfrekvens (HR) har möjliggjort mer specifik identifiering av patienter med QTc-intervall mellan 340 och 360 ms och en QT/HR-lutning under -0.9 ms / slå / min (Giustetto et al., 2015). Sådana fynd är ännu inte standardiserade eftersom gen-och genmutationsvariabler påverkar testresultaten. Intressant bör det noteras att smalare intervall har dokumenterats i fallrapporter om SQTS och plötslig hjärtdöd (Bellocq et al., 2004; Gaita et al., 2003).

ett annat EKG-fynd som noteras i SQTS är den höga förekomsten av tidiga repolariseringsmönster (ERP) (Tikkanen et al., 2012; Watanabe et al., 2010). Watanabe et al. skildra att närvaron av ERP hos patienter med SQTS är associerad med arytmiska händelser. Anttonen et al. tittade på det okorrigerade Jpoint-Tpeak-intervallet (JTp) och fann att patienter med symtomatiska SQTS hade kortare okorrigerad JTp (< 150 ms), kortare okorrigerad jpoint – t-slutintervall (< 230 ms) och ett högfrekvenskorrigerat tpeak-Tend c/QTc-förhållande (medelvärde 0,30 0,04 0,0).

den ekokardiografiska diagnosen av sjukdomen har nyligen tagit uppmärksamhet. SQTS-patienter har normala utstötningsfraktioner men signifikant systolisk dysfunktion (Frea et al., 2015). Låg global longitudinell stam är vanlig hos patienter med SQTS och är associerad med kortare QT-intervall. Myocardial performance index förlängs sannolikt på grund av både accelererad repolarisering och minskad kontraktilitet. Den korta åtgärdspotentialen förändrar kalciumbelastningen och minskar därmed kontraktil aktivitet som påverkar stammen (Adeniran, Hancox, & Zhang, 2013), medan en kort repolarisering i slutet av sammandragningen gynnade mekanisk dispersion på vävnadsdoppleravbildning (TDI) som påverkar slutet av sammandragningen (Frea et al., 2015).

rollen för genetisk screening för diagnosen är inte klar. I en studie av 35 patienter från Spanien med oförklarlig hjärtstillestånd, endast en befanns hysa en mutation i en känd SQTS gen (Jim Askorbnez-J., 2015); Det finns emellertid inget funktionellt bevis på att sjukdomen orsakades av den mutationen.

hantering

enligt hrs/EHRA/APHRS expert consensus uttalande om hantering av patienter med SQTS rekommenderas ICD-implantation (klass i) för alla överlevande av plötsligt hjärtstopp eller patienter med dokumenterad spontan ihållande VT med eller utan synkope (Priori et al., 2013). Sådan hantering skyddar mot framtida händelser, eftersom arrestering vid presentation är den enda prediktorn för efterföljande arrestering (Mazzanti et al., 2014). Lämplig programmering av ICD behövs för att förhindra olämpliga ICD-chocker från t-vågöversensning på grund av de höga t-vågorna. I samband med återupplivad plötslig hjärtstopp behövs kaskad/familjär screening.

ICD-implantation, kinidin (särskilt i SQTS typ 1) och sotalol (i SQTS-subtyper andra än typ 1) kan övervägas för asymptomatiska patienter med SQTS om familjehistoria av plötslig hjärtdöd är närvarande enligt hrs/EHRA/APHRS expertkonsensus (Priori et al., 2013). I en observationsstudie av 53 patienter från European Short QT Registry var hydrokinidin effektivt för att förhindra ventrikulär takyarytmiinduktion och arytmiska händelser efter en uppföljning av 64 27 månader (Giustetto C et al, 2011). Klass IC-antiarytmika normaliserade inte QT-intervallet hos fyra olika patienter med SQTS, medan kinidin administrerades till dessa patienter och två andra ökade QT-intervallet och normaliserade det tidiga repolariseringsmönstret. Ännu viktigare, VF inducerades inte på programmerad simulering (Gaita et al., 2004). Kinidin verkar genom att minska spridningen av repolarisering och skyddar mot VF-induktion i djurmodeller (Milberg et al., 2007).

1. Adeniran I, Hancox J C, Zhang H. I silico undersökning av det korta QT-syndromet, med användning av humana ventrikelmodeller som innehåller elektromekanisk koppling. Främre Physiol 2013; 4: 166.
2. Anttonen O, Junttila MJ, Maury P, et al. Skillnader i elektrokardiogram med tolv ledningar mellan symtomatiska och asymptomatiska personer med kort QT-intervall. Hjärtrytm 2009; 6: 267-71.
3. Antzelevitch C, Pollevick GD, Cordeiro JM, et al. Funktionsförlustmutationer i hjärtkalciumkanalen ligger till grund för en ny klinisk enhet som kännetecknas av ST-segmenthöjning, korta QT-intervall och plötslig hjärtdöd. Omsättning 2007; 115:442-9.
4. Bellocq C, van Ginneken AC, Bezzina CR, et al. Mutation i kcnq1-genen som leder till det korta QT-intervallsyndromet. Cirkulation 2004; 109: 2394-7.
5. Brugada R, Hong K, Dumaine R, et al. Plötslig död associerad med kort QT-syndrom kopplat till mutationer i HERG. Cirkulation 2004; 109: 30-5.
6. Cheng till. Digitalis administration: en underskattad men vanlig orsak till kort QT-intervall. Cirkulation 2004; 109: E152.
7. Frea S, Giustetto C, Capriolo M, et al. Nya ekokardiografiska insikter i kort QT-syndrom: mer än en kanalopati? Hjärtrytm 2015; 12: 2096-105.
8. Gaita F, Giustetto C, Bianchi I, et al. Kort QT-syndrom: farmakologisk behandling. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 1494-9.
9. Gaita F, Giustetto C, Bianchi F, et al. Kort QT-syndrom: en familjär orsak till plötslig död. Cirkulation 2003; 108: 965-70.
10. Giudicessi JR, Ackerman MJ. Determinanter för ofullständig penetrans och variabel uttrycksförmåga i ärftliga hjärtarytmisyndrom. Trans Res 2013; 161: 1-14.
11. Giustetto C, Schimpf R, Mazzanti A, et al. Långvarig uppföljning av patienter med kort QT-syndrom. J Am Coll Cardiol 2011; 58: 587-95.
12. Giustetto C, Scrocco C, Schimpf R, et al. Användbarhet av träningstest vid diagnos av kort QT-syndrom. Europace 2015; 17: 628-34.
13. Gollob MH, Redpath CJ, Roberts JD. Det korta QT-syndromet: föreslagna diagnostiska kriterier. J Am Coll Cardiol 2011; 57: 802-12.
14. Gussak I, Brugada P, Brugada J, et al. Idiopatisk kort QT-intervall: ett nytt kliniskt syndrom? Kardiologi 2000; 94: 99-102.
15. Hancox JC, Choisy SC, James AF. Kort QT-intervall kopplat till androgenmissbruk: bredare betydelse och möjlig grund. Ann Icke-Invasiv Elektrokardiol 2009; 14: 311-2.
16. Hong K, Bjerregaard P, Gussak I, Brugada R. kort QT-syndrom och förmaksflimmer orsakad av mutation i KCNH2. J Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16: 394-6.
17. Jim-J-J-J, Peinado R, Grima EZ, et al. Diagnostiskt tillvägagångssätt för oförklarlig hjärtstopp (från FIVI-Gen-studien). Am J Cardiol 2015; 116: 894-9.
18. Mazzanti A, Kanthan A, Monteforte N, et al. Ny inblick i den naturliga historien om kort QT-syndrom. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 1300-8.
19. Milberg P, Tegelkamp R, Osada N, et al. Reduktion av dispersion av repolarisering och förlängning av postrepolarisering refraktoritet förklarar de antiarytmiska effekterna av kinidin i en modell av kort QT-syndrom. J Cardiovasc Electrophysiol 2007; 18: 658-64.
20. Priori SG, Pandit SV, Rivolta I, et al. En ny form av kort QT-syndrom (SQT3) orsakas av en mutation i kcnj2-genen. Circ Res 2005; 96: 800-7.
21. Priori SG, Wilde AA, Horie M, et al. Hrs/EHRA / APHRS expert consensus uttalande om diagnos och hantering av patienter med ärftliga primära arytmisyndrom: dokument som godkändes av HRS, EHRA och APHRS i maj 2013 och av ACCF, aha, PACES och aepc i juni 2013. Hjärtrytm2013; 10: 1932-63.
22. Ramakrishna H, O ’ Hare M, Mookadam F, Gutsche JT, Shah R, Augoustides JG. Plötslig hjärtdöd och störningar i QT-intervallet: anestetiska konsekvenser och fokus på Perioperativ hantering. J Cardiothorac Vasc Anesth 2015; 29: 1723-33.
23. Redpath CF, grön, MS, Birnie DH, Gollob MH. Snabb genetisk testning som underlättar diagnosen kort QT-syndrom. Kan J Cardiol 2009; 25: e133-5.
24. Roussel J, Labarthe F, Thireau J. Karnitinbrist inducerar ett kort QT-syndrom. Hjärtrytm 2016; 13: 165-74.
25. Templin C, Ghadri JR, Rougier JS, et al. Identifiering av en ny förlust av funktion kalciumkanalgenmutation i kort QT-syndrom (SQTS6). Eur Hjärta J 2011; 32: 1077-88.
26. Tikkanen JT, Wichmann V, Junttila MJ, et al. Förening av tidig repolarisering och plötslig hjärtdöd under en akut koronar händelse. Circ Arrytm Elektrofysiol 2012; 5: 714-8.
27. Watanabe H, Makiyama T, Koyama T, et al. Hög förekomst av tidig repolarisering i kort QT-syndrom. Hjärtrytm 2010; 7: 647-52.

kliniska ämnen: arytmier och klinisk EP, medfödd hjärtsjukdom och pediatrisk kardiologi, dyslipidemi, implanterbara enheter, EP grundvetenskap, genetiska arytmiska tillstånd, SCD / ventrikulära arytmier, förmaksflimmer / supraventrikulära arytmier, medfödd hjärtsjukdom, CHD och pediatrik och arytmier, CHD och pediatrik och förebyggande, CHD och pediatrik och kvalitetsförbättring, lipidmetabolism, nya medel, statiner

nyckelord: Acidosis, Atrial Fibrillation, Brugada Syndrome, Carnitine, Death, Sudden, Cardiac, Defibrillators, Implantable, Digoxin, Electrocardiography, Electrolytes, Genotype, Heart Conduction System, Heart Defects, Congenital, Heart Rate, Hypercalcemia, Hyperkalemia, Potassium, Potassium Channels, Quinidine, Registries, Sudden Infant Death, Syncope, Tachycardia, Ventricular, Ventricular Fibrillation

< Back to Listings