Sindrome del QT corto

Presentazione del caso

Un uomo di 29 anni precedentemente sano è collassato sul lavoro ed è stato portato in ospedale dopo un arresto cardiaco improvviso ed è stato riscontrato avere fibrillazione ventricolare (VF). È stato rianimato con successo ed è stato trovato per avere un normale angiogramma coronarico. Il suo elettrocardiogramma basale era normale ritmo sinusale con QTc 358 ms e un intervallo di picco J point-T non corretto (JTp) di 140 ms (Figura 1A). Il paziente ha avuto diversi episodi di tachicardia ventricolare polimorfica non sostenuta (VT) (Figura 1B), così come la fibrillazione ventricolare che è stata defibrillata con successo. Aveva un normale ecocardiogramma transtoracico. Aveva un’alta probabilità di sindrome del QT corto (SQTS) secondo i criteri diagnostici proposti da Gollob et al. Ha avuto un miglioramento nella sua funzione neurologica e non ha fallito il test di screening progettato per identificare i pazienti suscettibili di oversensing dell’onda T. Aveva un defibrillatore cardioverter impiantabile sottocutaneo (ICD) (Figura 1C) tramite una tecnica a due incisioni (Figura 1D). Il paziente sta bene dopo un follow-up di 4 mesi.

Introduzione

Il QT corto (SQT) si riferisce alla manifestazione elettrocardiografica della ripolarizzazione cardiaca accelerata. Gussak et al. sono stati i primi a suggerire un’associazione con fibrillazione atriale e ventricolare nel 2000. La natura familiare e il potenziale aritmogeno di SQT sono stati confermati da Gaita et al. nel 2003. La malattia acquisita– la causa più comune-deriva da disturbi elettrolitici o farmaci, oltre a ipercalcemia, iperkaliemia e acidosi; SQT si manifesta con digossina, uso di androgeni, aumento del tono vagale e dopo fibrillazione ventricolare (Cheng, 2004; Hancox, Choisy, & James, 2009; Ramakrishna et al., 2015). SQTS è una malattia rara, sporadica o autosomica dominante che si manifesta con aritmie atriali e ventricolari, morte cardiaca improvvisa e QT accorciato (Brugada et al., 2004). L’arresto cardiaco si verifica come sintomo presentante fino al 40% dei casi (Mazzanti et al., 2014).

Basi molecolari e genetica

Mutazioni nei canali del potassio (KCNH2, KCNQ1, KCNJ2) e del calcio (CACNA1C, CACNB2, CACNA2D1) sono state identificate come cause di malattia (Tabella 1). Le mutazioni dei canali del calcio portano a uno spettro di correlazione genotipo/fenotipo che comprende malattie, come la sindrome di Brugada o la sindrome di ripolarizzazione precoce. Una nuova ricerca ha anche collegato la carenza di carnitina con manifestazioni di elettrocardiogramma (ECG) di SQT (Roussel et al., 2016); tuttavia, molti pazienti non hanno ancora geni identificabili (Giustetto et al., 2011).

Guadagno di funzione le mutazioni nei canali del potassio hanno dimostrato di accelerare le correnti ripolarizzanti precedenti durante la fase di plateau del potenziale d’azione (Tabella 1), che accorcia la durata del potenziale d’azione consentendo una soglia inferiore per aritmie e morte improvvisa. Le mutazioni dei canali del calcio hanno dimostrato di causare la perdita di funzione nel canale del calcio lento verso l’interno o nel canale di tipo L (Antzelevitch et al., 2007; Templin et al., 2011).

I modelli murini di carenza di carnitina hanno mostrato una risposta dell’intervallo QT ECG alla supplementazione di carnitina con riduzione delle aritmie ventricolari. Il meccanismo proposto dagli autori collega l’effetto indiretto dell’acido grasso a catena lunga sulla regolazione dei canali del potassio (Roussel et al., 2016).

Tabella 1: Genes Linked to Short QT Syndrome

Diagnosi

a Causa della rarità della malattia, la definizione di valori limite di QT corretto per gli intervalli di caratterizzazione della malattia è stato ingrato. L’utilizzo di un test di deviazione standard 2 è sensibile, ma rileva un gran numero di persone normali che scendono al di sotto di questo livello (350 ms per gli uomini e 360 ms per le donne) (Giudicessi & Ackerman, 2013). Secondo la dichiarazione di consenso degli esperti HRS / EHRA / APHRS sulla diagnosi e la gestione di pazienti con sindromi aritmiche primarie ereditarie, SQTS viene diagnosticato in presenza di un QTc ≤ 330 ms e può essere diagnosticato, come nel nostro paziente, in presenza di un QTc< 360 ms e uno dei seguenti: una mutazione patogena, storia familiare di SQTS, storia familiare di morte improvvisa all’età ≤ 40, o sopravvivenza di un episodio di VT/VF in assenza di malattie cardiache (Priori S et al., 2013).

Nel 2011, Gollob et al. criteri diagnostici proposti per la valutazione dei pazienti con sospetta SQTS (Tabella 2). I criteri includevano i risultati dell’ECG, nonché la storia familiare, la storia clinica e la genotipizzazione (Gollob, Redpath, & Roberts, 2011). Un punteggio complessivo di 4 o più è stato considerato per indicare una diagnosi ad alta probabilità di SQTS.

Tabella 2: La Sindrome del QT Corto di diagnostica segnando schema

Il QTc rimane relativamente fisso e breve per quanto riguarda la modifica della frequenza cardiaca dei pazienti con SQTS (a: redpath, Verde, Birnie, & Gollob, 2009). Questo fallimento dell’adattamento a una frequenza cardiaca più veloce (HR) ha permesso un’identificazione più specifica di soggetti con intervalli QTc tra 340 e 360 ms e una pendenza QT/HR inferiore a -0.9 ms / battito / min (Giustetto et al., 2015). Tali risultati devono ancora essere standardizzati in quanto le variabili di mutazioni geniche e di genere influenzano i risultati dei test. È interessante notare che intervalli più stretti sono stati documentati in casi di SQTS e morte cardiaca improvvisa (Bellocq et al., 2004; Gaita et al., 2003).

Un altro risultato ECG notato in SQTS è l’alta prevalenza di modelli di ripolarizzazione precoce (ERP) (Tikkanen et al., 2012; Watanabe et al., 2010). Watanabe et al. raffigurare che la presenza di ERP in pazienti con SQTS è associata a eventi aritmici. Anttonen et al. ha esaminato l’intervallo Jpoint-Tpeak non corretto (JTp) e ha rilevato che i pazienti con SQTS sintomatico avevano JTp non corretto più breve (< 150 ms), intervallo di fine Jpoint – T non corretto più breve (< 230 ms) e un elevato rapporto Tpeak-Tendent c/QTc corretto (media 0,30 ± 0,04).

La diagnosi ecocardiografica della malattia ha attirato l’attenzione solo di recente. I pazienti SQTS hanno frazioni di eiezione normali ma significativa disfunzione sistolica (Frea et al., 2015). Il basso ceppo longitudinale globale è prevalente nei pazienti con SQTS ed è associato a intervalli QT più brevi. L’indice di prestazione miocardica è prolungato probabilmente a causa sia della ripolarizzazione accelerata che della ridotta contrattilità. Il potenziale d’azione breve altera il carico di calcio e quindi riduce l’attività contrattile che influenza il ceppo (Adeniran, Hancox, & Zhang, 2013), mentre una breve ripolarizzazione alla fine della contrazione ha favorito la dispersione meccanica sull’imaging Doppler tissutale (TDI) che influisce sulla fine della contrazione (Frea et al., 2015).

Il ruolo dello screening genetico per la diagnosi non è chiaro. In uno studio su 35 pazienti spagnoli con arresto cardiaco inspiegabile, solo uno è stato trovato per ospitare una mutazione in un noto gene SQTS (Jiménez-Jáimez et al., 2015); tuttavia, non vi è alcuna prova funzionale che la malattia sia stata causata da quella mutazione.

Gestione

Secondo la dichiarazione di consenso degli esperti HRS/EHRA/APHRS sulla gestione dei pazienti con SQTS, l’impianto di ICD è raccomandato (Classe I) per tutti i sopravvissuti ad arresto cardiaco improvviso o pazienti con VT spontanea sostenuta documentata con o senza sincope (Priori et al., 2013). Tale gestione protegge da eventi futuri, in quanto l’arresto alla presentazione è l’unico predittore di un arresto successivo (Mazzanti et al., 2014). È necessaria una programmazione appropriata dell’ICD per evitare shock ICD inappropriati da oversensing dell’onda T a causa delle onde T alte. Nell’ambito di arresto cardiaco improvviso rianimato, è necessario lo screening a cascata/familiare.

L’impianto di ICD, chinidina (specialmente nel SQTS di tipo 1) e sotalolo (nei sottotipi SQTS diversi dal tipo 1) possono essere considerati per i pazienti asintomatici con SQTS se è presente una storia familiare di morte cardiaca improvvisa secondo il consenso degli esperti HRS/EHRA/APHRS (Priori et al., 2013). In uno studio osservazionale su 53 pazienti del Registro europeo del QT corto, l’idrochinidina si è dimostrata efficace nel prevenire l’induzione della tachiaritmia ventricolare e gli eventi aritmici dopo un follow-up di 64±27 mesi (Giustetto C et al, 2011). Gli antiaritmici di classe IC non hanno normalizzato l’intervallo QT in quattro diversi pazienti con SQTS, mentre la chinidina somministrata a quei pazienti e altri due ha aumentato l’intervallo QT e normalizzato il modello di ripolarizzazione precoce. Ancora più importante, VF non è stato indotto sulla simulazione programmata (Gaita et al., 2004). La chinidina agisce riducendo la dispersione della ripolarizzazione e protegge dall’induzione di VF in modelli animali (Milberg et al., 2007).

1. Adeniran I, Hancox J C, Zhang H. In silico studio della sindrome del QT corto, utilizzando modelli ventricolo umano che incorporano accoppiamento elettromeccanico. Anteriore Physiol 2013; 4: 166.
2. Anttonen O, Junttila MJ, Maury P, et al. Differenze nell’elettrocardiogramma a dodici conduttori tra soggetti sintomatici e asintomatici con intervallo QT breve. Ritmo cardiaco 2009; 6: 267-71.
3. Antzelevitch C, Pollevick GD, Cordeiro JM, et al. Mutazioni di perdita di funzione nel canale del calcio cardiaco sono alla base di una nuova entità clinica caratterizzata da elevazione del segmento ST, intervalli QT brevi e morte cardiaca improvvisa. Circolazione 2007; 115:442-9.
4. Bellocq C, van Ginneken AC, Bezzina CR, et al. Mutazione nel gene KCNQ1 che porta alla sindrome dell’intervallo QT corto. Circolazione 2004;109:2394-7.
5. Brugada R, Hong K, Dumaine R, et al. Morte improvvisa associata a sindrome del QT corto legata a mutazioni in HERG. Circolazione 2004;109:30-5.
6. Cheng A. Somministrazione digitale: una causa sottovalutata ma comune di intervallo QT corto. Circolazione 2004;109:E152.
7. Frea S, Giustetto C, Capriolo M, et al. Nuove intuizioni ecocardiografiche nella sindrome del QT corto: più di una channelopathy? Ritmo cardiaco 2015;12:2096-105.
8. Gaita F, Giustetto C, Bianchi I, et al. Sindrome del QT corto: trattamento farmacologico. J Am Coll Cardiol 2004;43: 1494-9.
9. Gaita F, Giustetto C, Bianchi F, et al. Sindrome del QT corto: una causa familiare di morte improvvisa. Circolazione 2003;108: 965-70.
10. Giudicessi JR, Ackerman MJ. Determinanti della penetranza incompleta e dell’espressività variabile nelle sindromi ereditarie dell’aritmia cardiaca. Trans Res 2013;161:1-14.
11. Giustetto C, Schimpf R, Mazzanti A, et al. Follow-up a lungo termine di pazienti con sindrome del QT corto. J Am Coll Cardiol 2011;58: 587-95.
12. Giustetto C, Scrocco C, Schimpf R, et al. Utilità del test di esercizio nella diagnosi della sindrome del QT corto. Europace 2015;17:628-34.
13. Gollob MH, Redpath CJ, Roberts JD. La sindrome del QT corto: criteri diagnostici proposti. J Am Coll Cardiol 2011;57: 802-12.
14. Gussak I, Brugada P, Brugada J, et al. Intervallo QT breve idiopatico: una nuova sindrome clinica? Cardiologia 2000; 94: 99-102.
15. Hancox JC, Choisy SC, James AF. Intervallo QT breve legato all’uso improprio degli androgeni: significato più ampio e possibile base. Ann Elettrocardiol non invasivo 2009;14:311-2.
16. Hong K, Bjerregaard P, Gussak I, Brugada R. Sindrome del QT corto e fibrillazione atriale causata dalla mutazione in KCNH2. J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16:394-6.
17. Jiménez-Jáimez J, Peinado R, Grima EZ, et al. Approccio diagnostico all’arresto cardiaco inspiegabile (dallo studio FIVI-Gen). Am J Cardiol 2015;116: 894-9.
18. Mazzanti A, Kanthan A, Monteforte N, et al. Nuova visione della storia naturale della sindrome del QT corto. J Am Coll Cardiol 2014;63: 1300-8.
19. Milberg P, Tegelkamp R, Osada N, et al. La riduzione della dispersione della ripolarizzazione e il prolungamento della refrattarietà postrepolarizzazione spiegano gli effetti antiaritmici della chinidina in un modello di sindrome del QT corto. J Cardiovasc Electrophysiol 2007; 18:658-64.
20. Priori SG, Pandit SV, Rivolta I, et al. Una nuova forma di sindrome del QT corto (SQT3) è causata da una mutazione nel gene KCNJ2. Circ Res 2005; 96: 800-7.
21. Priori SG, Wilde AA, Horie M, et al. Dichiarazione di consenso degli esperti HRS / EHRA / APHRS sulla diagnosi e la gestione di pazienti con sindromi ereditarie di aritmia primaria: documento approvato da HRS, EHRA e APHRS nel maggio 2013 e da ACCF, AHA, PACES e AEPC nel giugno 2013. Ritmo del Cuore2013;10: 1932-63.
22. Ramakrishna H, O’Hare M, Mookadam F, Gutsche JT, Shah R, Augoustides JG. Morte cardiaca improvvisa e disturbi dell’intervallo QT: implicazioni anestetiche e focus sulla gestione perioperatoria. J Cardiothorac Vasc Anesth 2015;29: 1723-33.
23. Redpath CF, Green, MS, Birnie DH, Gollob MH. Test genetici rapidi che facilitano la diagnosi della sindrome del QT corto. Può J Cardiol 2009;25:e133-5.
24. Roussel J, Labarthe F, Thireau J. La carenza di carnitina induce una sindrome del QT corto. Ritmo cardiaco 2016;13:165-74.
25. Templin C, Ghadri JR, Rougier JS, et al. Identificazione di una nuova mutazione del gene del canale del calcio a perdita di funzione nella sindrome del QT corto (SQTS6). Eur Cuore J 2011;32: 1077-88.
26. Tikkanen JT, Wichmann V, Junttila MJ, et al. Associazione di ripolarizzazione precoce e morte cardiaca improvvisa durante un evento coronarico acuto. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012;5: 714-8.
27. Watanabe H, Makiyama T, Koyama T, et al. Alta prevalenza di ripolarizzazione precoce nella sindrome del QT corto. Ritmo cardiaco 2010; 7: 647-52.

Clinica Argomenti: Aritmie e Clinico di EP, cardiopatie Congenite in età Pediatrica e Cardiologia, Dislipidemia, di Dispositivi Impiantabili, EP di Base di Scienza, Genetica Aritmici Condizioni, SCD/Aritmie Ventricolari, Fibrillazione Atriale/Tachicardia Aritmie, cardiopatia Congenita, malattia coronarica e Pediatria e Aritmie, malattie cardiovascolari e la Pediatria e la Prevenzione delle malattie cardiovascolari e della Pediatria e di Miglioramento della Qualità, il Metabolismo dei Lipidi, nuovi Agenti, Le Statine

Parole Chiave: Acidosis, Atrial Fibrillation, Brugada Syndrome, Carnitine, Death, Sudden, Cardiac, Defibrillators, Implantable, Digoxin, Electrocardiography, Electrolytes, Genotype, Heart Conduction System, Heart Defects, Congenital, Heart Rate, Hypercalcemia, Hyperkalemia, Potassium, Potassium Channels, Quinidine, Registries, Sudden Infant Death, Syncope, Tachycardia, Ventricular, Ventricular Fibrillation

< Back to Listings