Short-QT-Syndrom

Fallpräsentation

Ein zuvor gesunder 29-jähriger Mann brach bei der Arbeit zusammen und wurde nach einem plötzlichen Herzstillstand ins Krankenhaus gebracht. Er wurde erfolgreich wiederbelebt und hatte ein normales Koronarangiogramm. Sein Baseline-Elektrokardiogramm war ein normaler Sinusrhythmus mit QTc 358 ms und einem unkorrigierten J-Punkt-T-Peak-Intervall (JTp) von 140 ms (Abbildung 1A). Der Patient hatte mehrere Episoden einer nicht anhaltenden polymorphen ventrikulären Tachykardie (VT) (Abbildung 1B) sowie Kammerflimmern, das erfolgreich defibrilliert wurde. Er hatte ein normales transthorakales Echokardiogramm. Er hatte eine hohe Wahrscheinlichkeit für ein kurzes QT-Syndrom (SQTS) gemäß den von Gollob et al. Er hatte eine Verbesserung seiner neurologischen Funktion und scheiterte nicht am Screening-Test zur Identifizierung von Patienten, die anfällig für T-Wellen-Übersensibilität waren. Er hatte einen subkutan implantierbaren Kardioverter-Defibrillator (ICD) (Abbildung 1C) über eine Zwei-Schnitt-Technik (Abbildung 1D). Dem Patienten geht es nach einer 4-monatigen Nachuntersuchung gut.

Einleitung

Kurze QT (SQT) bezieht sich auf die elektrokardiographische Manifestation der beschleunigten kardialen Repolarisation. Gussak et al. waren die ersten, die im Jahr 2000 einen Zusammenhang mit Vorhofflimmern und Kammerflimmern vorschlugen. Die familiäre Natur und das arrhythmogene Potenzial von SQT wurden von Gaita et al. im Jahr 2003. Erworbene Krankheit – die häufigste Ursache – resultiert aus Elektrolytstörungen oder Medikamenten, zusätzlich zu Hyperkalzämie, Hyperkaliämie und Azidose; SQT manifestiert sich mit Digoxin, Androgenkonsum, erhöhtem Vagaltonus und nach Kammerflimmern (Cheng, 2004; Hancox, Choisy, & James, 2009; Ramakrishna et al., 2015). SQTS ist eine seltene, sporadische oder autosomal dominante Erkrankung, die sich mit atrialen und ventrikulären Arrhythmien, plötzlichem Herztod und verkürzter QT manifestiert (Brugada et al., 2004). In bis zu 40% der Fälle tritt ein Herzstillstand als präsentierendes Symptom auf (Mazzanti et al., 2014).

Molekulare Grundlagen und Genetik

Mutationen in Kalium- (KCNH2, KCNQ1, KCNJ2) und Calcium- (CACNA1C, CACNB2, CACNA2D1) Kanälen wurden als krankheitsverursachend identifiziert (Tabelle 1). Kalziumkanalmutationen führen zu einem Spektrum von Genotyp / Phänotyp-Korrelationen, die Krankheiten wie das Brugada-Syndrom oder das frühe Repolarisationssyndrom umfassen. Neue Forschungen haben auch einen Carnitinmangel mit Elektrokardiogramm (EKG) -Manifestationen von SQT in Verbindung gebracht (Roussel et al., 2016); Viele Patienten haben jedoch noch keine identifizierbaren Gene (Giustetto et al., 2011).

Funktionsgewinn Mutationen in den Kaliumkanälen haben gezeigt, dass sie frühere repolarisierende Ströme während der Plateauphase des Aktionspotentials beschleunigen (Tabelle 1), was die Aktionspotentialdauer verkürzt und eine niedrigere Schwelle für Arrhythmien und plötzlichen Tod ermöglicht. Es wurde gezeigt, dass Calciumkanalmutationen einen Funktionsverlust im langsam nach innen gerichteten Calciumkanal oder L-Typ-Kanal verursachen (Antzelevitch et al., 2007; Templin et al., 2011).

Mausmodelle mit Carnitinmangel zeigten eine Reaktion des EKG-QT-Intervalls auf eine Carnitinsupplementierung mit einer Verringerung der ventrikulären Arrhythmien. Der von den Autoren vorgeschlagene Mechanismus verknüpft die indirekte Wirkung langkettiger Fettsäuren auf die Regulation der Kaliumkanäle (Roussel et al., 2016).

Tabelle 1: Genes Linked to Short QT Syndrome

Diagnose

Aufgrund der Seltenheit der Störung war die Definition von Grenzwerten korrigierter QT-Intervalle für die Krankheitscharakterisierung nicht lohnend. Die Verwendung eines Cutoff-Tests mit 2 Standardabweichungen ist empfindlich, erkennt jedoch eine große Anzahl normaler Personen, die unter dieses Niveau fallen (350 ms für Männer und 360 ms für Frauen) (Giudicessi & Ackerman, 2013). Gemäß der HRS / EHRA / APHRS-Expertenkonsenserklärung zur Diagnose und Behandlung von Patienten mit vererbten primären Arrhythmiesyndromen wird SQTS in Gegenwart eines QTc ≤ 330 ms diagnostiziert und kann wie bei unserem Patienten diagnostiziert werden in Gegenwart eines QTc< 360 ms und einer der folgenden: eine pathogene Mutation, Familienanamnese von SQTS, Familienanamnese des plötzlichen Todes im Alter ≤ 40 oder Überleben einer VT / VF-Episode ohne Herzerkrankung (Priori S et al., 2013).

Im Jahr 2011 haben Gollob et al. vorgeschlagene diagnostische Kriterien für die Beurteilung von Patienten mit Verdacht auf SQTS (Tabelle 2). Die Kriterien umfassten EKG-Befunde sowie Familienanamnese, Krankengeschichte und Genotypisierung (Gollob, Redpath, & Roberts, 2011). Eine Gesamtpunktzahl von 4 oder mehr wurde als Hinweis auf eine hochwahrscheinliche Diagnose von SQTS angesehen.

Tabelle 2: Das diagnostische Bewertungsschema für das kurze QT-Syndrom

Der QTc bleibt relativ fest und kurz in Bezug auf die sich ändernde Herzfrequenz von Patienten mit SQTS (Redpath, Green, Birnie, & Gollob, 2009). Dieses Versagen der Anpassung an eine schnellere Herzfrequenz (HR) ermöglichte eine spezifischere Identifizierung von Probanden mit QTc-Intervallen zwischen 340 und 360 ms und einer QT / HR-Steigung unter -0.9 ms/Beat/min (Giustetto et al., 2015). Solche Ergebnisse müssen noch standardisiert werden, da Geschlecht und Genmutationen die Testergebnisse beeinflussen können. Interessanterweise ist zu beachten, dass in Fallberichten von SQTS und plötzlichem Herztod engere Intervalle dokumentiert wurden (Bellocq et al., 2004; Gaita et al., 2003).

Ein weiterer EKG-Befund bei SQTS ist die hohe Prävalenz früher Repolarisationsmuster (ERP) (Tikkanen et al., 2012; Watanabe et al., 2010). In: Watanabe et al. beachten Sie, dass das Vorhandensein von ERP bei Patienten mit SQTS mit arrhythmischen Ereignissen verbunden ist. Anttonen et al. untersuchte das unkorrigierte Jpoint-Tpeak-Intervall (JTp) und stellte fest, dass Patienten mit symptomatischem SQTS ein kürzeres unkorrigiertes JTp (< 150 ms), ein kürzeres unkorrigiertes Jpoint–T-Endintervall (< 230 ms) und eine hohe Rate hatten korrigiertes Tpeak-Tend c / QTc-Verhältnis (Mittelwert 0,30 ± 0,04).

Die echokardiographische Diagnose der Krankheit hat erst kürzlich Aufmerksamkeit erregt. SQTS-Patienten haben normale Ejektionsfraktionen, aber eine signifikante systolische Dysfunktion (Frea et al., 2015). Eine niedrige globale Längsdehnung ist bei Patienten mit SQTS vorherrschend und mit kürzeren QT-Intervallen verbunden. Der Myokardleistungsindex ist höchstwahrscheinlich sowohl auf eine beschleunigte Repolarisation als auch auf eine verringerte Kontraktilität zurückzuführen. Das kurze Aktionspotential verändert die Calciumbelastung und verringert somit die kontraktile Aktivität, die die Belastung beeinflusst (Adeniran, Hancox, & Zhang, 2013), während eine kurze Repolarisation am Ende der Kontraktion die mechanische Dispersion bei der Gewebedoppler-Bildgebung (TDI) begünstigt, die das Ende der Kontraktion beeinflusst (Frea et al., 2015).

Die Rolle des genetischen Screenings für die Diagnose ist nicht klar. In einer Studie mit 35 Patienten aus Spanien mit ungeklärtem Herzstillstand wurde festgestellt, dass nur einer eine Mutation in einem bekannten SQTS-Gen aufwies (Jiménez-Jáimez et al., 2015); Es gibt jedoch keinen funktionellen Beweis dafür, dass die Krankheit durch diese Mutation verursacht wurde.

Management

Gemäß der HRS / EHRA / APHRS Expert Consensus Statement zur Behandlung von Patienten mit SQTS wird eine ICD-Implantation (Klasse I) für alle Überlebenden eines plötzlichen Herzstillstands oder Patienten mit dokumentierter spontaner anhaltender VT mit oder ohne Synkope empfohlen (Priori et al., 2013). Ein solches Management schützt vor zukünftigen Ereignissen, da die Festnahme bei Vorlage der einzige Prädiktor für eine spätere Festnahme ist (Mazzanti et al., 2014). Eine geeignete Programmierung des ICD ist erforderlich, um zu verhindern, dass unangemessene ICD-Schocks aufgrund der hohen T-Wellen eine T-Wellen-Überempfindlichkeit hervorrufen. Bei wiederbelebtem plötzlichem Herzstillstand ist ein Kaskaden- / Familienscreening erforderlich.

ICD-Implantation, Chinidin (insbesondere bei SQTS Typ 1) und Sotalol (bei anderen SQTS-Subtypen als Typ 1) können für asymptomatische Patienten mit SQTS in Betracht gezogen werden, wenn in der Familienanamnese ein plötzlicher Herztod vorliegt gemäß dem HRS / EHRA / APHRS-Expertenkonsens (Priori et al., 2013). In einer Beobachtungsstudie mit 53 Patienten aus dem Europäischen Kurz-QT-Register verhinderte Hydrochinidin nach einer Nachbeobachtungszeit von 64± 27 Monaten die Induktion ventrikulärer Tachyarrhythmien und arrhythmischer Ereignisse (Giustetto C et al, 2011). Antiarrhythmika der Klasse IC normalisierten das QT-Intervall bei vier verschiedenen Patienten mit SQTS nicht, während Chinidin, das diesen Patienten und zwei anderen verabreicht wurde, das QT-Intervall erhöhte und das frühe Repolarisationsmuster normalisierte. Noch wichtiger ist, dass VF bei programmierter Simulation nicht induziert wurde (Gaita et al., 2004). Chinidin wirkt durch Verringerung der Dispersion der Repolarisation und schützt vor VF-Induktion in Tiermodellen (Milberg et al., 2007).

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Klinische Themen: Arrhythmien und klinische EP, Angeborene Herzfehler und Kinderkardiologie, Dyslipidämie, Implantierbare Geräte, EP Grundlagenforschung, Genetische arrhythmische Zustände, SCD / ventrikuläre Arrhythmien, Vorhofflimmern / supraventrikuläre Arrhythmien, Angeborene Herzfehler, KHK und Pädiatrie und Arrhythmien, KHK und Pädiatrie und Prävention, KHK und Pädiatrie und Qualitätsverbesserung, Lipidstoffwechsel, Neuartige Wirkstoffe, Statine

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