역사와 역학
노마는 기원전 5 세기에 히포크라테스에 의해 처음 기술되었다. 질병은 20 세기의 앞에 아시아,유럽,남아메리카 및 아프리카에서 보고되고 그러나 빈곤과 영양 실조의 산업 혁명 그리고 제거 후에 건강 관리에 있는 개선으로 거의 근절되었습니다.2,7 급성 괴사 성 치은염(중앙),노마에 명백한 전구체,일반적으로 차 세계 대전에서 서부 전선에 참호에서 볼 수 있었다 따라서 이름 트렌치 입 질병에 대한 유래.8 노마는 제 2 차 세계 대전 중에 독일과 일본의 강제 수용소에서 발견되었습니다.1994 년에,세계 보건 기구(누구)는 건강 우선권으로 노마를 진술하고 활동 프로그램은 누구,건강의 미국 국립 학회와 메릴랜드,볼티모어의 대학에 의해 개시되었습니다.9
노마의 역학은 전 세계적으로 해결되지 않았다.10 1990 년대 후반,급성 유년기 노마의 발생률은 사하라 사막에 접한 국가에서 25,600 로 설정되었습니다.11 그리고 전 세계적으로 매년 100,000 에서 140,000 사이이며 사하라 사막 이남의 아프리카와 아시아에서는 눈에 띄지 않습니다.10 피크 발생률은 1-4 세 어린이 중 하나입니다.10 1997 년,노마의 후유증을 가지고 사는 사람들의 전 세계적으로 광범위성은 770,000 에 배치되었습니다.5 최근 연구에 따르면 노마는 사하라 사막 이남의 아프리카와 서 아프리카에서 세네갈에서 서 아프리카를 가로 질러 수단과 에티오피아로 이어지는 지역을 따라 거의 독점적으로 발견되며 소위”수막염 벨트”와 일치합니다.1
노마의 독방 성인 사례에 대한 산발적 인 보고서는 에이즈 및 기타 질병과 같은 복잡한 질병에 영향을받는 개인의 2 차 장애로 보입니다.12 노마는 또한 순환 호중구 감소증,백혈병,다운 증후군,버켓 병 및 헤르페스 성 구내염 환자에서보고되었습니다.13
병인 발생
노마의 정확한 병인은 알려져 있지 않지만 다 인성이라고합니다. 그것은 문학에 있는 괴저성 질병으로 기술됩니다. 정의에 의한 괴저는 허혈성 괴사 과정입니다. 그러나 노마의 괴사 과정은 영향을받는 조직으로의 혈액 공급의 분포에 따라 퍼지지 않으므로 노마는 주로 허혈성 상태가 아닙니다.14
노마는 일반적으로 기존의 영양 실조,열악한 구강 위생 및 선동 질병의 존재와 함께 발생합니다. 영양실조는 상피 조직의 세포 중재한 면역 반응 그리고 고장에 있는 변경을 유도합니다;구강 점막에 있는 변경은 병원체에 의하여 내습을 촉진합니다. 감염으로 인한 식사 어려움은 기존의 영양 실조를 악화시킵니다. 가난한 환경 조건에서 사는 영양 실조에 걸린 어린이에 대한 스트레스는 면역 체계를 손상시키고 박테리아의 성장에 도움이되는 일련의 반응을 시작하는 순환 코티솔 수준을 증가시킵니다.1,15
이 기회 감염이기 때문에 노마 병변의 복잡한 미생물에 특정 트리거 에이전트를 식별하기 어렵다. 보렐리아 빈센티이 및 푸소박테리움(푸소박테리움 네크로포럼 및 푸소박테리움 핵자체)은 이러한 병변에서 두드러진 박테리아임을 고려하였다.방추형 간균과 비 용혈성 연쇄상 구균 및 포도상 구균 사이의 16 가지 공생 관계는 노마 발병의 주요 요인으로 간주되어왔다.1 최근의 데이터에 따르면 방추형 바실러스 및 스피로 체 외에 다른 혐기성 박테리아가 프레 보 텔라 멜라니 노게 니카,코리 네 박테 리움 파이 게네스,박테로이드 프라 길리스,바실러스 세레 우스,코리 네 박테 리움 파이 게네스,박테로이드 프라 길리스,바실러스 세레 우스 및 프레 보 텔라 인터 미디어와 같은 비교적 높은 비율의 노마 병변에 존재 함을 시사한다.6 이 유기체는 질병의 급속한 진행을 설명 할 수있는 피부 독소를 생성하기 때문에 후소 박테리아 네크로 포럼은 주요 성분으로 간주됩니다.17 푸소박테리움 네크로포럼은 물 배설물 오염을 통해 빈곤에 시달리는 어린이들에 의해 획득된다. 프레보 텔라 인터 미디어는 지질 구조를 분해 할 수있는 능력을 가지고,이는 조직 파괴 렌더링. 그것은 또한 궁극적으로 미생물의 제거를 방해하는 면역 글로불린을 분해 할 수있는 단백질 분해 효소를 생산합니다. 1 몇몇 보고는 이 미생물이 항생제의 행정의 앞에 문화와 감도 시험을 위한 필요를 강조하는 페니실린에 저항한다는 것을 건의했습니다.16
허혜 등이 실시한 최근 연구.도 18 은 병인 작용제로서 후소박테리움 네크로포럼의 관여와 모순된다. 다음과 같은 알려진 치주 병원체 응집체 방선균,카프노 사이토 파가,포르피로모니아 과 후소 박테리아 노마가있는 사람들에 비해 건강한 샘플에서 더 널리 퍼졌습니다. 허혜 등의 연구.18&볼리바르 외.19 는 프레보 텔라 인터 미디어 및 펩토 스트 렙토 코커스가 노마와 더 명확하게 연관되어 있음을 확인했습니다. 그것은 다 인성 병인을 가지고 있기 때문에 정확한 미생물학을 명확히하기 위해 추가 연구가 보증됩니다.
임상 발표
노마의 임상 발표는 구취,과도한 타액 분비,심한 탈수 및 빈혈을 포함합니다.발열,빈맥,림프절 병증,높은 호흡 수,식욕 부진,일반적인 부종 및 복수와 같은 7,20 전신 증상은 급성 감염 과정을 나타낼 수 있습니다. 병력은 홍역 말라리아,재발하는 발열 및 설사와 같은 기생하는 바이러스성 감염의 넋두리합니다 계시합니다. 혈액 검사는 낮은 헤모글로빈 농도와 백혈구 증가증,적혈구 침강 속도 상승 및 저 알부민 혈증을 나타냅니다.20,21
노마의 임상 적 표현은 대부분의 경우에 대표적이다. 케이스의 90%는 1-4 년의 나이에 있는 보급에 10 년의 나이의 앞에 생깁니다.7 아이는 이유 기간 후에 증가된 위험에 단백질과 방어적인 항체의 부유한 근원이 수시로 영양실조와 질병으로 이끌어 낼 수 있는 탄수화물 부유한 규정식 및 위험한 물으로 대체되는 때 입니다.급성 종양이있는 22 명의 어린이는 다양한 성장 지연 단계로 고통 받고 부정적인 영향을받습니다.23
세계 보건기구는 치은 출혈을 동반 한 구취에서 괴저에 이차적 인 조직 박리를 동반 한 전격 괴사 성 구내염에 이르기까지 급성 노마를 4 단계로 분류했습니다.24 노마의 첫 번째 징후는 뺨,치은 또는 둘 다의 부종입니다. 회색 까만 지역은 나중에 잘 정의된 까만 회저성 지역이 되는 구강내 병변과 반대로 뺨의 외면에 나타납니다. 이 괴사 영역은 원뿔 모양을 얻고 빠르게 사라집니다.20 구강 내 증상으로는 노출 된 뼈와 치아의 격리,심한 구취,가막,극심한 타액 분비,자발적인 잇몸 출혈 및 치간 치은 유두의 팁 상실이 있습니다.6,20 이 단계에서 병변은 다량의 타액 분비와 강한 악취로 매우 고통 스럽습니다. 병변은 상악과 하악골을 모두 포함하는 입의 외부보다 내부에서 실질적으로 더 크며,또한 턱밑 관절,안와 마진,코,전통 및 얼굴의 거의 모든 부분을 포함 할 수 있습니다. 괴저 부위는 박테리아 덩어리와 염증 세포로 덮여 있습니다. 개입이 이루어지지 않으면 그 과정이 지속되고 아이는 죽을 것입니다. 치료하지 않고 방치하면 어린이의 70%에서 90%가 패혈증,폐렴 또는 설사와 같은 감염으로 인한 합병증에 항복 할 것으로 추정됩니다. 아이는 종종 영양 실조,냉담하고 탈수되어 말라리아,에이즈,결핵 또는 위장염과 같은 근본적인 장애로 고통받을 수 있습니다.1
감별 진단
노마의 감별 진단에는 나병;천천히 진행되는 질병 인 홍 반성 루푸스;코,목 및 입이 손상되고 파괴 된 점막 피부 리슈 마니아 증이 포함됩니다; 치은염;급성 괴사 성 궤양 성 치은염(빈센트 병 또는 트렌치 입);클로스 트리 디알 또는 연쇄상 구균 괴저;및 치명적인 정중선 육아종(스튜어트 육아종 또는 중안면 림프종으로도 알려져 있음).1,10,21 에이즈/에이즈 시대에 기회 감염 및 질병은 감별 진단을 더욱 어렵게 만들 수 있습니다.1
노마 신생아는 첫 달에 신생아에 영향을 미치는 드문 형태의 노마입니다. 그것은 생후 첫 주에 임기와 조산아를 모두 포함하는 구강 안면 조직의 괴저로 이어지는 드문 임상 증후군이며 나이가 많은 어린이의 노마와 동일합니다. 노마 신생아에 대한 소인 요인은 조산 체중 및 심한 자궁 내 성장 지연입니다.6,20 일부 저자들은 신생아 노마가 뚜렷한 정체성이라고 믿고 있으며,노마 신생아는 신생아 형태의 외상성 신경절이며 노마의 형태로 분류되어서는 안된다고 주장했다.25 노마 푸덴다 항문(회음부)부위에 영향을 미치고 생식기의 괴사를 유발하는 질병의 또 다른 드문 표현입니다.1,25
위험요소
노마의 가장 중요한 위험요소는 빈곤이며,만성적인 영양실조,교육부족,환경위생 불량,구강위생 불량,안전하지 않은 물,가축과 가까운 생활환경,동물 및 인간 배설물 노출,바이러스 및 세균 감염에 대한 노출 등 다른 많은 위험요소를 낳는다.26
노마의 주요 위험 요인 중 홍역은 빈곤 다음으로 가장 위협적인 요인 중 하나로 간주되어야합니다. 가혹한 홍역은 강제적인 아이 백신 주사 프로그램때문에 개발도상국안에 아이들에 참담한 불행과 선진국안에 비교해 보면 희소하다. 노마의 병인에 관련된 다른 질병은 말라리아,결핵,수두,헤르페스 감염,기관지 폐렴 및 위장염입니다.15
에이즈 감염은 강력한 위험 인자는 아니지만 남아프리카에서 노마의 병인에 상당한 역할을 할 수 있습니다. 에이즈-사이토 카인 규제 완화,구강 상피 랑게르한스 세포의 수에 에이즈에 의한 고갈 및 면역 조절 세포의 에이즈 관련 기능 장애는 구강 조직 환경 조건을 가져올 수 있습니다 세균 식민지화를 허용,구강에서 괴사 질환의 개발을 지원.27 헤르페스 바이러스는 또한 노마의 위험 요소가 될 수 있다고 제안되었습니다. 활성화시,각질 세포,내피 세포,섬유 아세포 및 면역 염증 세포를 포함한 치주 및 구강 연조직의 세포에서 헤르페스 바이러스가 국소 면역 메커니즘의 규제 완화 및 국소 염증 반응의 팽창에 의해 혐기성 박테리아의 식민지를 촉진 할 수 있습니다. 이로 인해 악성 혐기성 박테리아 및 조직 괴사에 의한 침입 위험이 증가합니다.27
합병증
사망률은 노마의 흔한 합병증 이었지만 현대 항생제와 더 나은 영양을 사용하면 사망률이 크게 감소했습니다.21 노마는 트리스 무스,턱의 격리,측두 하악 관절의 뼈 및 섬유 성 강직증,비강 누공,영구 치아 새싹 손상,낙엽 치아의 조기 손실 및 상악 및/또는 하악골의 저형성을 유발할 수 있습니다. 대부분의 종양 환자는 경질 및 연조직 손실로 인해 저작의 어려움에 직면합니다. 심한 화장품 외관을 손상 또한 결과 흉터 및 조직의 손실에서 일어날 수 있다.노마 후 높은 정신과 적 이환율에 대해 13 건이보고되었습니다. 결과적인 얼굴 비대칭은 아이의 성장에 따라 증가합니다. 문구는”아나키 덴테어”이러한 기능을 설명하는 데 사용됩니다.2 구강에서 감염은 다른 신체 부위로 퍼질 조차 수 있습니다.21 탈수,독소 혈증 및 기관지 폐렴과 같은 다른 전신 합병증이 발생할 수 있으며 어린이의 사망으로 이어질 수 있습니다.28
치료
치료는 급성기의 개입과 외과 적 재건의 두 가지 주요 단계로 나눌 수 있습니다. 치료 요법에는 광범위한 항생제(암피실린-클록 실린 및 메트로니다졸),진통제,항 박테리아 구강 세정제 클로르헥시딘 글루 콘산 염(0.12-0.2%)의 빈번한 사용 및 표면 괴사 조직 및 세균성 플라크를 제거하기위한 부드러운 칫솔질이 포함되어야합니다. 유체 수화(비위 관을 통해 또는 정맥),전해질 이상,영양 지원,비타민 보충의 교정은 주로 주어져야한다 환자는 고단백 다이어트에 넣어해야합니다.20,21 영향을받는 부위는 희석 된 과산화수소 또는 에딘버러 대학 석회 용액(유솔)또는 식염수 및 남아있는 조직 슬라 우 및 격리 액으로 제거해야하며 이동 치아를 제거해야합니다.13,21 말라리아,결핵,기생충 및 피부 질환과 같은 다른 질병을 해결하고 치료해야합니다. 환자는 에이즈 감염을 위해 가려지고 적합하게 참조되어야 합니다.1,6
심한 조직 괴사 및 벗겨짐이 발생한 후 외과 적 제거 및 성형 재건이 일반적으로 필요합니다. 최소 6~18 개월의 질병 정지 기간 후 수술 교정이 시작됩니다. 외과 적 치료의 주요 초점은 구두 연설,구두 능력 및 적절한 미학을 복원하는 것입니다. 아이들에 있는 재건 수술은 결점이 크기로 계약하고 감소시키는 것을 허용하고 개조를 위한 충분한 조직을 지키기 때문에 환자가 성숙할 때까지 연기됩니다.29 관절 외 강직증으로 인한 트리스 무스(섬유증)는 섬유증의 완전한 절제에 의해 교정되고 적절한 물리 치료가 뒤 따른다. 조직 결함의 폐쇄는 일반적으로 다양한 플랩,즉 국소,페디 클드 또는 자유 플랩에 의해 수행됩니다. 사용되는 다른 다른 기술로는 조립식 견갑골 플랩,자유 방사형 팔뚝 플랩,전측 허벅지 플랩,페디 클드 쇄골 플랩,왈츠 플랩 및 길리스 팬 플랩이 있습니다.13 치료 완료 여부에 관계없이 환자는 쇠약 해지는 기저 질환,전신 염증 반응,구강 실금에 이차적 인 영양 실조,흡인 폐렴 또는 패혈증으로 인해 사망 할 수 있습니다.2
예방
노마는 흔하지 않은 질병이며,임상의는 질병의 초기 징후와 증상,급속히 진행되는 과정 및 전문적인 조언과 치료를 추구하는 데 지연되는 위험을 알고 있어야합니다. 공중 보건 부는이 질병의 위험 및 그들을 위해 사용할 수 있는 즉각적이 고 효과적인 치료를 만드는 소외 계층 사회에서 영양 실 조 어린이의 일상적인 검사에 대 한 조치를 통합 해야 합니다. 노 마를 방지 하기 위해 다양 한 조치는 영양가 있는 식품의 관리,독점 모유 수 유 생활,적절 한 구강 위생 관행,홍역,인간의 생활 영역에서 동물의 분리와 세계의 가난한 인구 가운데 노 마에 대 한 인식을 만드는 같은 풍토 성 질병에 대 한 예방 접종의 가르침의 6 개월 개까지 포함.14,20