Inducción y aumento del trabajo de parto
La inducción y el aumento del trabajo de parto se realizan para diferentes indicaciones, pero los métodos son los mismos.
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Inducción del parto: estimular el útero para que comience el parto.
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Aumento del parto: estimular el útero durante el parto para aumentar la frecuencia, duración y fuerza de las contracciones.
Se establece un buen patrón de trabajo de parto cuando hay tres contracciones en 10 minutos, cada una de las cuales dura más de 40 segundos.
Si las membranas están intactas, se recomienda practicar tanto en la inducción como en el aumento del trabajo de parto para realizar primero la ruptura artificial de las membranas (BRAZO). En algunos casos, esto es todo lo que se necesita para inducir el trabajo de parto. La ruptura de membrana, ya sea espontánea o artificial, a menudo desencadena la siguiente cadena de eventos:
– Se expulsa líquido amniótico;
– Se disminuye el volumen uterino;
– Se producen prostaglandinas, estimulando el trabajo de parto;
– Comienzan las contracciones uterinas (si la mujer no está de parto) o se vuelven más fuertes (si ya está de parto).
RUPTURA ARTIFICIAL DE MEMBRANAS
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Revise las indicaciones.
Nota: En las zonas de alta prevalencia del VIH, es prudente dejar las membranas intactas el mayor tiempo posible para reducir la transmisión perinatal del VIH.
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Escuche y anote la frecuencia cardíaca fetal.
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Pídale a la mujer que se recueste boca arriba con las piernas flexionadas, los pies juntos y las rodillas separadas.
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Usando guantes desinfectados de alto nivel, use una mano para examinar el cuello uterino y observe la consistencia, posición, borramiento y dilatación.
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Use la otra mano para insertar un gancho amniótico o una pinza Kocher en la vagina.
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Guíe la pinza o el gancho hacia las membranas a lo largo de los dedos en la vagina.
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Coloque dos dedos contra las membranas y rompa suavemente las membranas con el instrumento en la otra mano. Permita que el líquido amniótico drene lentamente alrededor de los dedos.
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Observe el color del líquido (transparente, verdoso, sanguinolento). Si hay meconio espeso, sospecha de sufrimiento fetal.
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Después del BRAZO, escuche la frecuencia cardíaca fetal durante y después de una contracción. Si la frecuencia cardíaca fetal es anormal (menos de 100 o más de 180 latidos por minuto), sospeche sufrimiento fetal.
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Si no se prevé el parto en un plazo de 18 horas, administre antibióticos profilácticos para ayudar a reducir la infección por estreptococos del Grupo B en el neonato:
– penicilina G 2 millones de unidades IV;
– O ampicilina 2 g IV, cada 6 horas hasta el parto;
– Si no hay signos de infección después del parto, suspenda los antibióticos.
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Si no se ha establecido un buen trabajo de parto 1 hora después del BRAZO, comience la infusión de oxitocina.
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Si el trabajo de parto se induce debido a una enfermedad materna grave (p. ej. sepsis o eclampsia), comience la infusión de oxitocina al mismo tiempo que el BRAZO.
INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO
EVALUACIÓN DEL CUELLO UTERINO
El éxito de la inducción del trabajo de parto está relacionado con el estado del cuello uterino al inicio de la inducción. Para evaluar el estado del cuello uterino, se realiza un examen cervical y se asigna una puntuación en función de los criterios de la Tabla P-6:
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Si el cuello uterino es favorable (tiene una puntuación de 6 o más), el trabajo de parto generalmente se induce con éxito con oxitocina sola.
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Si el cuello uterino es desfavorable (tiene una puntuación de 5 o menos), madure el cuello uterino con prostaglandinas o un catéter de Foley antes de la inducción.
TABLA P-6 Evaluación de cuello uterino para la inducción del trabajo de parto
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Factor de |
Clasificación |
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| 0 | 1 | 2 | 3 | |
| la Dilatación (cm) |
cerrado |
1-2 |
3-4 |
más de 5 |
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la Longitud del cuello del útero (cm) |
más de 4 |
3-4 |
1-2 |
menos de 1 |
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Consistencia |
Empresa |
Promedio |
Suave |
|
|
Posición |
Posterior |
a Mediados de |
Anterior |
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el Descenso por la estación de la cabeza (cm desde isquiática espinas) |
-3 |
-1, 0 |
+1, +2 |
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Descenso por palpación abdominal (quintas de la cabeza palpable) |
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OXITOCINA
Use la oxitocina con gran precaución, ya que la hiperestimulación puede provocar sufrimiento fetal y, en raras ocasiones, puede producirse ruptura uterina. Las mujeres multiparas tienen un mayor riesgo de ruptura uterina.
Observe cuidadosamente a las mujeres que reciben oxitocina.
La dosis efectiva de oxitocina varía mucho entre las mujeres. Administrar con precaución oxitocina en líquidos intravenosos (dextrosa o solución salina normal), aumentando gradualmente la velocidad de infusión hasta que se establezca un buen trabajo de parto (tres contracciones en 10 minutos, cada una de más de 40 segundos). Mantenga esta tasa hasta la entrega. El útero debe relajarse entre contracciones.
Cuando la infusión de oxitocina dé lugar a un buen patrón de trabajo de parto, mantenga la misma velocidad hasta el parto.
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Controle el pulso, la presión arterial y las contracciones de la mujer y compruebe la frecuencia cardíaca fetal.
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Revise las indicaciones.
Asegúrese de que la inducción esté indicada, ya que la inducción fallida suele ir seguida de una cesárea.
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Asegúrese de que la mujer esté del lado izquierdo.
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Registre las siguientes observaciones en un partógrafo cada 30 minutos:
– velocidad de infusión de oxitocina (ver más abajo);
Nota: Los cambios en la posición del brazo pueden alterar la velocidad de flujo;
– duración y frecuencia de las contracciones;
– frecuencia cardíaca fetal. Escucha cada 30 minutos, siempre inmediatamente después de una contracción. Si la frecuencia cardíaca fetal es inferior a 100 latidos por minuto, detenga la infusión.
Las mujeres que reciben oxitocina nunca deben quedarse solas.
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Infundir 2,5 unidades de oxitocina en 500 ml de dextrosa (o solución salina normal) a 10 gotas por minuto (Tabla P-7 y Tabla P-8). Esto es aproximadamente 2,5 mUI por minuto.
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Aumente la velocidad de perfusión en 10 gotas por minuto cada 30 minutos hasta que se establezca un buen patrón de contracción (contracciones que duren más de 40 segundos y se produzcan tres veces en 10 minutos).
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Mantenga esta tasa hasta que se complete la entrega.
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Si se produce hiperestimulación (cualquier contracción dura más de 60 segundos), o si hay más de cuatro contracciones en 10 minutos, detenga la infusión y relaje el útero con tocolíticos:
– terbutalina 250 mcg IV lentamente durante 5 minutos;
– O salbutamol 10 mg en 1 L de líquidos intravenosos (solución salina normal o lactato de Ringer) a 10 gotas por minuto.
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Si no hay tres contracciones en 10 minutos, cada una de ellas de más de 40 segundos con una velocidad de perfusión de 60 gotas por minuto:
– Aumentar la concentración de oxitocina a 5 unidades en 500 ml de dextrosa (o solución salina normal) y ajustar la velocidad de perfusión a 30 gotas por minuto (15 mUI por minuto);
– Aumentar la velocidad de perfusión en 10 gotas por minuto cada 30 minutos hasta que se establezca un patrón de contracción satisfactorio o se alcance la velocidad máxima de 60 gotas por minuto.
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Si todavía no se ha establecido el trabajo de parto con la mayor concentración de oxitocina:
– En multigravida y en mujeres con cicatrices cesáreas previas, la inducción ha fracasado; parto por cesárea;
– En primigravida, infundir oxitocina a una concentración más alta (escalamiento rápido, Tabla P-8):
– Infusión de oxitocina 10 unidades en 500 ml de dextrosa (o solución salina normal) a 30 gotas por minuto;
– Aumentar la velocidad de perfusión en 10 gotas por minuto cada 30 minutos hasta que se establezcan buenas contracciones;
– Si no se establecen buenas contracciones a 60 gotas por minuto (60 mUI por minuto), administrar por cesárea.
No utilice oxitocina 10 unidades en 500 mL (es decir, 20 mUI / ml) en multigravida y en mujeres con cesárea previa.
TABLE P-7
Oxytocin infusion rates for induction of labour (Note 1 mL = approximately 20 drops)
| Time Since Induction (hours) |
Oxytocin Concentration | Drops per Minute | Approximate Dose (mIU/ minute) |
Volume Infused | Total Volume Infused |
| 0.00 | 2.5 units in 500 mL dextrose or normal saline (5 mIU/mL) |
10 | 3 | 0 | 0 |
| 0.30 | Mismo | 20 | 5 | 15 | 15 |
| 1.00 | Mismo | 30 | 8 | 30 | 45 |
| 1.30 | Mismo | 40 | 10 | 45 | 90 |
| 2.00 | Mismo | 50 | 13 | 60 | 150 |
| 2.30 | Mismo | 60 | 15 | 75 | 225 |
| 3.00 | 5 unidades en 500 ml de dextrosa o normal solución salina (10 mIU/mL) |
30 | 15 | 90 | 315 |
| 3.30 | Mismo | 40 | 20 | 45 | 360 |
| 4.00 | Mismo | 50 | 25 | 60 | 420 |
| 4.30 | Mismo | 60 | 30 | 75 | 495 |
| 5.00 | 10 unidades en 500 ml de dextrosa o solución salina normal (20 mIU/mL) | 30 | 30 | 90 | 585 |
| 5.30 | Mismo | 40 | 40 | 45 | 630 |
| 6.00 | Mismo | 50 | 50 | 60 | 690 |
| 6.30 | Mismo | 60 | 60 | 75 | 765 |
| 7.00 | Same | 60 | 60 | 90 | 855 |
Aumentar la velocidad de infusión de oxitocina solo hasta el punto en que se establezca un buen trabajo de parto y, a continuación, mantener la infusión a esa velocidad.
CUADRO P-8
Escalada rápida para primigravida: Oxytocin infusion rates for induction of labour (Note 1 mL = approximately 20 drops)
| Time Since Induction (hours) |
Oxytocin Concentration | Drops per Minute | Approximate Dose (mIU/ minute) |
Volume Infused | Total Volume Infused |
| 0.00 | 2.5 units in 500 mL dextrose or normal saline (5 mIU/mL) |
15 | 4 | 0 | 0 |
| 0.50 | Mismo | 30 | 8 | 23 | 23 |
| 1.00 | Mismo | 45 | 11 | 45 | 68 |
| 1.50 | Mismo | 60 | 15 | 68 | 135 |
| 2.00 | 5 unidades en 500 ml de dextrosa o normal solución salina (10 mIU/mL) |
30 | 15 | 90 | 225 |
| 2.50 | Mismo | 45 | 23 | 45 | 270 |
| 3.00 | Mismo | 60 | 30 | 68 | 338 |
| 3.50 | 10 unidades en 500 ml de dextrosa o normal solución salina (20 mIU/mL) |
30 | 30 | 90 | 428 |
| 4.00 | Mismo | 45 | 45 | 45 | 473 |
| 4.50 | Mismo | 60 | 60 | 68 | 540 |
| 5.00 | Same | 60 | 60 | 90 | 630 |
PROSTAGLANDINAS
Las prostaglandinas son muy eficaces en la maduración del cuello uterino durante la inducción del trabajo de parto.
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Compruebe el pulso, la presión arterial y las contracciones de la mujer y compruebe la frecuencia cardíaca fetal. Registre los hallazgos en un partógrafo.
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Revise las indicaciones.
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La prostaglandina E2 (PGE2) está disponible en varias formas (3 mg de pesario o 2-3 mg de gel). La prostaglandina se coloca en lo alto del fórnix posterior de la vagina y se puede repetir después de 6 horas si es necesario.
Controlar las contracciones uterinas y la frecuencia cardíaca fetal de todas las mujeres sometidas a inducción de parto con prostaglandinas.
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Suspender el uso de prostaglandinas e iniciar la infusión de oxitocina si:
– ruptura de membranas;
– se ha logrado la maduración cervical;
– se ha establecido un buen trabajo de parto;
– O han pasado 12 horas.
MISOPROSTOL
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Use misoprostol para madurar el cuello uterino solo en situaciones altamente seleccionadas, como:
– preeclampsia grave o eclampsia cuando el cuello uterino es desfavorable y la cesárea segura no está disponible inmediatamente o el bebé es demasiado prematuro para sobrevivir;
– muerte fetal intrauterina si la mujer no ha dado a luz espontáneamente después de 4 semanas y las plaquetas están disminuyendo.
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Coloque 25 mcg de misoprostol en el fórnix posterior de la vagina. Repetir después de 6 horas, si es necesario;
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Si no hay respuesta después de dos dosis de 25 mcg, aumente a 50 mcg cada 6 horas;
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No use más de 50 mcg a la vez y no exceda cuatro dosis (200 mcg).
No use oxitocina dentro de las 8 horas de usar misoprostol. Controle las contracciones uterinas y la frecuencia cardíaca fetal.
CATÉTER FOLEY
El catéter Foley es una alternativa eficaz a las prostaglandinas para la maduración cervical y la inducción del parto. Sin embargo, debe evitarse en mujeres con cervicitis o vaginitis evidentes.
Si hay antecedentes de sangrado, ruptura de membranas o infección vaginal evidente, no use un catéter Foley.
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Revise las indicaciones.
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Inserte suavemente un espéculo desinfectado de alto nivel en la vagina.
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Sostenga el catéter con un fórceps desinfectado de alto nivel e introdúzcalo suavemente a través del cuello uterino. Asegúrese de que el bulbo inflable del catéter esté más allá del orificio interno.
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Infle la bombilla con 10 ml de agua.
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Enrolle el resto del catéter y colóquelo en la vagina.
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Deje el catéter dentro hasta que comiencen las contracciones, o durante al menos 12 horas.
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Desinfle el bulbo antes de retirar el catéter y luego proceda con oxitocina.
AUMENTO DEL TRABAJO DE PARTO CON OXITOCINA
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Revise las indicaciones.
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Infundir oxitocina como se describe para la inducción del trabajo de parto.
Nota: No utilice la escalada rápida para aumentar el trabajo de parto.
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