LØP II

Klinisk Spørsmål

hos pasienter med permanent atrieflimmer, hva er effekten av mild i forhold til strenge ratekontrollstrategier på kardiovaskulære hendelser?

Bunnlinje

blant pasienter med permanent atrieflimmer er lenient hastighetskontroll (HR <110 bpm) like effektiv som streng hastighetskontroll (HR <80 bpm) for å forebygge kardiovaskulære hendelser.

Hovedpunkter

AFFIRM (2002) foreslo en dødelighetsfordel i styring AV AF med hastighetskontroll over rytmekontroll. 2010 Rate Control Efficacy Ved Permanent Atrieflimmer: En Sammenligning mellom Lenient versus Strict Rate Control II (RACE II) studien tok direkte opp spørsmålet om optimal rate kontroll for pasienter med permanent AF og fant at en lenient rate kontroll strategi (hvile HR <110 bpm) var ikke dårligere enn en streng rate kontroll strategi (hvile HR <80 bpm og HR under moderat trening <110 bpm) i å forebygge det sammensatte utfallet AV CV død, CHF sykehusinnleggelse, slag, systemisk emboli, blødning, og livstruende arytmiske hendelser over 3 år.

I notatet oppfylte den strenge rentekontrollgruppen sine hvilemål i 78% av tilfellene (sammenlignet med 98% i den lette rentekontrollgruppen) og krevde ni ganger så mange besøk (684 mot 75) for å oppnå rentekontrollmål.

basert på RESULTATENE FRA RACE II, er meget streng HR-kontroll ikke nødvendig hos mange fysisk aktive PASIENTER med AF som er minimalt symptomatiske. En mer lindrende sats kontroll strategi tilbyr fordelene med mindre medisiner og færre polikliniske besøk for å oppnå HR-kontroll.

Retningslinjer

AHA/ACC/HRS AF (April 2014, tilpasset)

• hos pasienter med nonvalvulær AF med tidligere slag, TIA eller CHA2DS2-VASc score ≥2, anbefales oral antikoagulasjon med:
  • Warfarin, mål INR 2-3 (klasse i, Nivå A)
  • Dabigatran (klasse i, Nivå B)
  • Rivaroksaban (klasse i, Nivå B)
  • Apiksaban (klasse i, Nivå B))
• hos pasienter med ikke-valvulær AF som ikke er i stand TIL å opprettholde INR 2-3 med warfarin, anbefaler vi dabigatran, rivaroksaban Eller apiksaban (klasse i, Nivå C)
• hos pasienter med ikke-valvulær AF med moderat eller alvorlig CKD med CHA2DS2-VASc score ≥2., nivå C)
• hos PASIENTER MED ESRD er dabigatran og rivaroksaban uprøvd Og anbefales ikke (KLASSE III, Nivå C)
• hos pasienter med mekanisk hjerteklaff skal ikke dabigatran (KLASSE III, Nivå B)
• Hastighetskontroll med betablokker eller ikke-DHP CCB hos pasienter med paroksysmal, vedvarende ELLER permanent AF (klasse i NIVÅ B)
• Hr <80 slag / min ER RIMELIG for symptomatisk af-behandling (klasse iia nivå b)
• hr <110 Er Rimelig Hvis Asymptomatisk og Lv systolisk funksjon opprettholdes (klasse iib nivå b)

Design

• multisenter, åpen, parallellgruppe, randomisert kontrollert noninferiority studie
• N = 614
  • Lindrende rate kontroll (n=311)
  • Streng rate kontroll (n=303)
• Innstilling: 33 nederlandske sentre
• Påmelding: januar 2005 til juni 2007
• median oppfølging: 3 år
• Primært utfall: Sammensatt AV CV mortalitet, CHF, slag, VTE, større blødninger og arytmiske hendelser

Populasjon

Inklusjonskriterier

• alder ≤80 år
• Permanent AF i opptil 12 måneder (demonstrert på to Påfølgende Ekg uten kjent konvertering)
• Gjennomsnittlig hvilepuls >80 SLAG / min
• oral antikoagulasjonsbehandling (eller aspirin, hvis det ikke foreligger risikofaktorer for tromboemboliske komplikasjoner)

Eksklusjonskriterier

• Paroksysmal AF
• Kjente kontraindikasjoner for mild eller streng raterskontroll
• NYHA KLASSE IV CHF eller CHF opptak innen tidligere 3 måneder
• Hjertekirurgi innen tidligere 3 måneder
• tidligere slag
• Nåværende eller planlagt pacemaker, ICD eller CRT
• syk sinus syndrom eller av ledningsforstyrrelser
• Ubehandlet hypertyreose eller euthryoidisme innen tidligere 3 måneder
• MANGLENDE EVNE TIL Å GÅ eller sykle

baseline egenskaper

• gjennomsnittsalder: 68 år
• HANN: 66%
• Bmi: 29 KG/m2
• bp: 136/83
• hvile HR: 96 slag / minutt
• Symptomer: 57%; hjertebank (24%), SOB (35%), fatigue (30%)
• Median varighet av permanent AF: 3 måneder
• Tidligere elektrisk kardioversjon: 72%
• HTN: 61%
• CAD: 22% vs. 15%
• Hjerteklaffsykdom: 20%
• KOLS: 13%
• DM: 11%
• ensom af: 2%
• tidligere sykehusinnleggelse for chf: 10%
• CHADS2 SCORE: 0 ELLER 1 (61%), 2 (26%), 3-6 (13%)
• NYHA: i (65%), II (30%), III (5%)
• Ekkokardiografiske variabler:
  • la størrelse, lang akse: 46 mm
  • LV end-diastolic diameter: 51 mm
  • LV end-systolic diameter: 36 mm
  • LVEF: 52%
  • LVEF ≤40%: 15%

Baseline Medications

• AV nodal blocking agents:
  • None: 10.3%
  • β-blocker alone: 45%
  • Diltiazem or verapamil alone: 6%
  • Digoxin alone: 7%
  • β-blocker and either diltiazem or verapamil: 3%
  • β-blocker and digoxin: 17%
  • Digoxin and either diltiazem or verapamil: 5%
  • β-blokker, digoksin og enten diltiazem eller verapamil: 1%
  • Sotalol: 5%
  • Amiodaron: 1.3%
• Andre:
  • ARB eller ACE-hemmer: 50%
  • Vanndrivende: 40%
  • Statin: 33% vs. 24%
  • Vitamin K-antagonister: 29%
  • Aspirin: 2%

Intervensjoner

Dosejustering fase av nodal blokkerende midler administrert til HR mål oppnådd via EKG Skånsom kontroll strategi :målet hvile HR < 110 bpm Streng kontroll strategi: mål hvilepuls <80 slag i minuttet og måløvelsespuls <110 slag i minuttet; 24-timers Holter-overvåking for å sjekke bradykardi Hvilepuls ved slutten av dosejustering fase Måltidspuls oppnådd: 97,7% vs. 75,2% (P<0,001) Gjennomsnittlig HR: 93 slag / minutt vs. 76 slag / minutt (P<0,001) HR <80 slag / minutt: 1,9% vs. 75.2% (p<0.001) hr 80-110 bpm: 75.5% vs. 19.5% (p<0.001) hr >100 Bpm: 22.5% Vs. 5.3% (p<0.001) ØVELSE HR MÅL OPPNÅDD: 72.6% i streng kontroll rate kontroll medisiner på slutten av dosejustering fase ingen: 10,3% vs. 1,0% (p<0,001) β-blokker alene: 42,4% vs. 20,1% (p<0.001) Diltiazem eller verapamil alene: 5,8% vs. 5,3% (P=0,78) Digoksin alene: 6,8% vs. 1,7% (P = 0,002)…. blokker og enten diltiazem eller verapamil: 3,9% vs. 12,5% (P<0,001)-blokker og digoksin: 19,3% vs. 37,3% (P<0,001) Digoksin Og enten diltiazem eller verapamil: 5,8% vs. 9,6% (P=0,08) UMS-blokker, enten diltiazem eller verapamil, og digoksin: 1,0% vs. 8,9% (p<0,001) Dose ④ – blokkering: 120 vs. 162 mg (p<0,001) diltiazem: 232 Vs. 217 Mg (P=0,72) verapamil: 166 vs. 217 mg (p<0,001) DIGOKSIN: 0,19 vs. 0,21 mg (p = 0.06) Oppfølgingsfasebesøk hver 2.uke for å justere hastighetskontrollmidler til HR-mål oppnådd Besøk etter 1, 2 og 3 års Oppfølging avsluttet etter 3 år eller 30. juni 2009 hvis HR-mål ikke kunne oppnås eller pasienter symptomatisk, tillot protokoll ytterligere justering av legemidler/doser, elektrisk kardioversjon Eller ablation ved slutten Av oppfølgingsfasen Hvilende HR: 85 bpm vs 75 bpm (P<0,001) Besøk for å oppnå hastighetskontrollmål: 75 vs. 684(p<0,001)

utfall

sammenligninger er lette vs. streng rate kontroll.

Primære Utfall

Sammensatt AV CV-dødelighet, CHF, slag, vte, større blødninger og arytmiske hendelser inkludert synkope, vedvarende VT, hjertestans, livstruende bivirkninger av hastighetskontrollmidler og implantasjon av en pacemaker eller kardioverterdefibrillator 12,9% vs. 14,9% (HR 0,84; 95% KI 0,58-1,21; P<0,001) HR 0,80, etter statistisk justering for ubalansert fordeling Av Tilstedeværelse Av Cad, Bruk Av Statiner OG dbp

sekundære utfall

cv dødelighet 2,9% VS. 3,9% (hr 0,79; 0,38-1,65) fra arytmi: 1,0% vs. 1.4% fra hjerteårsak annet enn arytmi: 0,3% vs. 0,8% fra ikke-kardiell vaskulær årsak: 1,7% vs. 1,9% CHF 3,8% vs. 4,1% (HR 0,97;0,48-1,96) Slag 1,6% vs. 3,9% (HR 0,35; 0,13-0,92) Iskemisk: 1,3% vs. 2,9% Hemorragisk: 0,3% vs. 1,5% VTE 0,3% vs. 0% større blødning 5,3% vs. 4,5% (hr 1,12; 0,60-2,08) INTRAKRANIELL: 0% vs. 1,0% ekstrakraniell: 5,3% vs. 3,5% synkope 1,0% vs 1,0% livstruende bivirkning AV HASTIGHETSKONTROLLMIDLER: 1,1% vs. 0,7% vedvarende Vt eller vf: 0% vs. 0,3% cardioverter-defibrillator ELLER pacemaker IMPLANTASJON: 0,8% vs. 1,7% mortalitet uansett årsak 5,6% vs. 6,6% (hr 0,91; 90% ki 0.52-1.59) Symptoms associated with AF 45.6% vs. 46.0% (P=0.92) Dyspnea: 30.0% vs. 29.6% (P=0.90) Fatigue: 24.4% vs. 22.6% (P=0.93) Palpitations: 10.6% vs. 9.5% (P=0.66) NYHA I: 70.0% vs. 70.4% (P=0.74) NYHA II: 23.3% vs. 23.4% (P=0.74) NYHA III: 6.7% vs. 6.2% (P=0.74) Hospitalizations 25.1% vs. 27.4% (P=0.5)

Subgroup analysis

Primary composite outcome, among CHADS2 ≥2 12.8% vs. 23% (P<0.001 for noninferiority) Primary composite outcome, among CHADS2 <2 11.8% vs. 9.2% (P=0.02 for noninferiority)

Adverse events

Any 19.9% vs. 23.8% (P=0.2) Dizziness 2.9% vs. 5.3% (P=0,1) Utmattelse 1,6% vs. 3,0% (P = 0,1) Kortpustethet 3,5% vs. 3,6% (P=0,9)

Finansiering

Støttet Av Netherlands Heart Foundation Og ubegrensede utdanningsstipendier fra flere selskaper, inkludert AztraZeneca, Biotronik, Boehringer Ingelheim, Boston Scientific, Medtronic, Roche Og Sanofi Aventis France.

Videre Lesing

1. januar CT, et al. «2014 Aha/ACC / HRS Retningslinje For Behandling Av Pasienter Med Atrieflimmer: Sammendrag.» Sirkulasjon. 2014: epub April.