Optisk nerveskjede fenestrasjon behandler idiopatisk intrakranial hypertensjon

Kirurgisk behandling er indisert hvis livsstilsendring og medisinsk behandling ikke klarer å hindre en progresjon av tegn eller symptomer.

Problemet: Desember 25, 2012

LEGG TIL EMNE I E-POSTVARSLER

Motta en e-post når nye artikler er lagt ut på

vennligst oppgi din e-postadresse for å motta en e-post når nye artikler er lagt ut på .

Abonner

LAGT TIL E-POSTVARSLER

du har lagt til varslene dine. Du vil motta en e-post når nytt innhold er publisert.
Klikk her For Å Administrere E-Postvarsler

du har lagt til varslene dine. Du vil motta en e-post når nytt innhold er publisert.
Klikk her For Å Administrere E-Postvarsler
Tilbake Til Healio

vi kunne ikke behandle forespørselen din. Vennligst prøv igjen senere. Hvis du fortsatt har dette problemet, vennligst kontakt [email protected].
Tilbake Til Healio

Idiopatisk intrakraniell hypertensjon-også kjent som pseudotumor cerebri, benign intrakraniell hypertensjon eller tomt sella syndrom – er en sjelden lidelse som involverer forhøyet intrakranielt trykk, noe som forårsaker daglig hodepine, kvalme og oppkast. Ubehandlet, kan det føre til betydelig synstap med synsfeltfeil, og dermed er behandlingsfokuset ofte primært rettet mot synsbevaring. En av de mest berørte befolkningssegmentene er overvektige kvinner i fertil alder, som ofte har kronisk hodepine, synsforstyrrelser og papilledema. Sjeldnere kan det forekomme hos barn med sunn vekt og hos menn.

etiologien av idiopatisk intrakraniell hypertensjon er for tiden ukjent. Tilknyttede risikofaktorer kan omfatte graviditet, kortikosteroidbehandling, Cushings sykdom og aldosteronisme. Pasienter med idiopatisk intrakraniell hypertensjon kan også ha bilateral transversal sinusstenose. Som en eksklusjonsdiagnose må andre årsaker til forhøyet intrakranielt trykk utelukkes ved anamnese, avbildningsstudier inkludert magnetisk resonans venogram og undersøkelse av cerebrospinalvæske.

Cerebrospinalvæske har vanligvis en normal sammensetning, og det økte intrakraniale trykket oppstår i fravær av underliggende masselesjon eller hydrocephalus. Ubehandlet kronisk papilledema kan resultere i permanent synstap og optisk nerveatrofi. Behandlingsspekteret omfatter vektreduksjon, medisinsk behandling og kirurgiske behandlinger, inkludert cerebrospinalvæske shunting, optisk nerve kappe fenestrasjon og endovaskulær stenting hos pasienter med bilateral transversal sinus stenose.

I denne kolonnen beskriver Jacob Og Agarwal den kirurgiske teknikken for optisk nervefenestrasjon.

Thomas John, MD
Osn Kirurgiske Manøvrer Redaktør

Soosan Jacob

Amar Agarwal

i 1872 de Wecker først beskrevet synsnerven kappe fenestrasjon. Det har blitt brukt som behandling for benign intrakraniell hypertensjon og virker ved å redusere cerebrospinalvæsketrykket i subaraknoidrommet.

det første trinnet i behandlingen av benign intrakraniell hypertensjon forblir livsstilsendring, inkludert vektreduksjon og begrensning av salt, samt medisinsk behandling med diuretika og steroider i samarbeid med en nevrolog. Enhver påberopende eller årsaksfaktor, hvis den bestemmes som etiologien for tilstanden, bør også behandles umiddelbart.

Synsnervefenestrasjon (ONSF) er indisert hvis det til tross for alle disse tiltakene enten er en progresjon i symptomer som nedsatt synsskarphet, diplopi, forbigående visuelle obskurasjoner eller hodepine eller en progresjon i tegn som økning i synsfeltfeil, lateral rectus parese eller papilledema.

Kirurgisk teknikk

utfordringen ved å utføre EN ONSF er at operasjonsfeltet er svært lite og vanskelig å få tilgang til. Kirurgi utføres ideelt under operasjonsmikroskop for å få god visualisering og forstørret visning. En medial eller lateral tilnærming kan benyttes, men medial tilnærming er ofte foretrukket på grunn av raskere tilgang og fravær av hud snitt.

En 270° peritomi utføres ved øvre, mediale og nedre limbus (Figur 1). Avslappende kutt er laget i begge ender av peritomien. Konjunktiva Og Tenons kapsel blir dissekert bakover, blottet for sclera for å få god bakre visualisering. De overlegne og dårligere recti muskler er hekta, og trekk suturer er passert. Medial rectus muskelen er også hekta og imbricated 3 mm fra sin innsetting i en dobbel pisk-lås måte med en dobbel-væpnet 6-0 polyglactin sutur. Endene på suturen er igjen uncut.

Figur 1. En 270° peritomi utføres ved limbus superior, medial og inferior.

Figur 2. Den mediale rektusmuskelen er hekta og imbricated 3 mm fra sin innsetting med en dobbeltarmet 6-0 polyglactin sutur. Endene på suturen er igjen uncut. Muskelen blir deretter kuttet, etterlater en tilstrekkelig stubbe.

Bilder: Agarwal A, Jacob S

muskelen blir deretter kuttet, og etterlater en tilstrekkelig stubbe (Figur 2). En baseball trekkraft sutur er deretter gått fra den ene enden av kuttet medial rectus muskel stubben og ut gjennom den andre. Dette gjøres ved hjelp av en 6-0 polyglactin sutur, som føres flere ganger i en bakre til fremre retning, og tar delvise tykkelsesbitt i hver passering gjennom sclera like anterior til muskelinnsatsen(Figur 3). Endene er igjen uncut. De tre trekksuturene på superior, inferior og medial recti brukes til å trekke på kloden utover og lateralt for å oppnå et tilstrekkelig operasjonsfelt.

Figur 3. En baseball traction sutur er tatt på kuttstubben av medial rectus muskel.

Figur 4. Optisk nerve visualiseres ved å følge den lange ciliary neurovascular bunten bakover. Et mvr-blad brukes til å lage et 2 mm langsgående nick i en avaskulær del av dura.

en formbar retractor sendes i rommet som er opprettet mellom kloden og den disinserted medial rectus. Den lange ciliary neurovascular bunten er identifisert som kjører i bakre retning. Dette brukes som et landemerke og følges bakover for å lokalisere optisk nerve. Optisk nerve er omgitt av intraorbitalt fett, og dette må forsiktig skilles for å visualisere det.

Å trekke på kloden og åpne det kirurgiske rommet utøver både press på kloden og kompromitterer arteriell tilstrømning samt venøs utstrømning. Derfor, etter hvert 60 sekund av disseksjon, bør alle instrumenter fjernes fra bane og trekkraft på kloden skal frigjøres for å tillate normal perfusjon å bli gjenopprettet. Gjennom hele operasjonen bør eleven overvåkes for dilatasjon av den laterale halvdelen fordi dette kan innebære et kompromiss av den sentrale retinale arteriesirkulasjonen. Kirurgen bør også se etter grunne av fremre kammer sammen med akutt vinkel-lukkende glaukom, noe som innebærer venøs overbelastning.

når synsnerven er identifisert, er de korte ciliary fartøy og nerver sett rundt det. En avaskulær del av optisk nerve bør velges for fenestrasjon. Optisk nerve holdes bundet mellom to bomullstippede applikatorer, og et mikrovitreoretinal blad brukes til å lage et 2 mm langt lineært nick på dura (Figur 4 til 6).

Figur 5. Fenestrasjonen forlenges deretter til den er ca 4 mm til 6 mm lang.

Figur 6. Intraoperativt fotografi som viser en fenestrasjon (svart pil) som opprettes på en avaskulær synlig del av optisk nerve dura med ET mvr-blad.

så snart subaraknoidrommet brytes, kommer en sprut av cerebrospinalvæske ut. Nick blir så forsiktig forstørret til den er ca 4 mm til 6 mm lang, og en nervekrok blir forsiktig feid under subaraknoidrommet for å lyse opp eventuelle adhesjoner. To flere slike nicks er laget på den synlige, avaskulære delen av dura og koblet til hverandre ved hjelp av nervekroken.

Posterior fenestrasjoner bør aldri gjøres, av frykt for skade på den sentrale retinal arterien. Nervekroken bør passeres veldig forsiktig og atraumatisk, pass på å ikke feie bakover og pass på å unngå oppføring av den sentrale retinal arterien på det posteromediale aspektet av optisk nerve (Figur 7). Strømmen av cerebrospinalvæske er kun synlig med den første inngangen til subaraknoidrommet og kan ikke ses med påfølgende fenestrasjoner.

Figur 7. Intraoperativt fotografi som viser en nervekrok som blir feid forsiktig under fenestrasjonen til lyse subaraknoide adhesjoner. Posterior disseksjon bør aldri gjøres, av frykt for å skade den sentrale retinal arterien.

figur 8. Fundus fotografier på 6-måneders postop besøk viser regresjon av papilledema i begge øynene etter ONSF gjort i høyre øye.

Endelig er den mediale rectus muskelen festet til sin kuttstubbe. Trekksuturene fjernes fra overlegen og dårligere recti, og peritomien er lukket. Den optiske platen og netthinnen evalueres for å kontrollere perfusjonen til netthinnen.

Komplikasjoner

Komplikasjoner som kan forventes inkluderer forbigående eller permanent tap av syn, sentral retinal arterie okklusjon, lateral rectus parese, pupillær dilatasjon, orbital blødning og trangvinkelglaukom. Forsiktig og grundig kirurgi under operasjonsmikroskop kan vanligvis forhindre disse komplikasjonene.

ONSF kan gi gledelige resultater, ikke bare for det ipsilaterale øyet, men også noen ganger for å stoppe progresjon i det kontralaterale øyet (Figur 8).