Første Konsensusmøte Om Overgangsalder I Østasiatiske Regionen
Osteoporose: bakgrunn, patogenese, måling av bentetthet,
forebygging og behandling
Kobchitt Limpaphayom
Institutt For Obstetrikk Og Gynekologi, Chulalongkorn University, Bangkok, Thailand
Bakgrunn
Definisjonen vedtatt På Konsensusutviklingskonferansene i 1990 og 1993 sier At Osteoporose er en systemisk skjelettsykdom preget av lav benmasse og mikroarkitektonisk forverring .av beinvev, med en påfølgende økning i beinfraghet og følsomhet for brudd. Denne definisjonen omfatter ikke bare etablert osteoporose der frakturer har forekommet, men også preklinisk osteoporose med potensiell bruddrisiko.
det er to kategorier av osteoporose: primær osteoporose og sekundær osteoporose. Primær osteoporose kan deles inn i tre typer. Type 1, eller postmenopausal osteoporose, preget av uforholdsmessig tap av trabekulær bein, er forbundet med brudd på steder som er rike på cancellous bein som vertebral kropp og distal radius. Type 2, eller aldersassosiert osteoporose som påvirker alle skjelettsteder med både kortikalt og cancelløst ben, som proksimal femur, er et resultat av senil nedgang i benmasse. Type 3 er idiopatisk osteoporose som påvirker premenopausale kvinner så vel som middelaldrende og unge menn. Sekundær osteoporose kan skyldes et identifiserbart middel som glukokortikoider, eller ved en sykdom som hypertyreose eller myelom. Selv om det er mange årsaker til osteoporose, er den vanligste årsaken østrogenmangel hos postmenopausale kvinner .
Osteoporotisk fraktur, som er den viktigste helsekonsekvensen av denne tilstanden, kan forekomme på alle skjelettsteder. De primære områdene er imidlertid ryggraden, hoften (proksimal femur) og distal underarm .
Osteoporose og dens konsekvens kan betraktes som en viktig kilde til dødelighet, sykelighet og medisinske utgifter over hele verden . Det er anslått at 75 millioner mennesker i Europa, Japan og USA til sammen er rammet av osteoporose. Videre er det rapportert en signifikant økning i aldersjustert forekomst av osteoporotiske frakturer de siste 40-50 årene fra mange land. På verdensbasis vil osteoporose bli et økende folkehelseproblem i fremtiden fordi verdens befolkning blir aldrende . Riggs Og Melton i 1986 rapporterte at ca 1,3 millioner frakturer koster DET AMERIKANSKE helsevesenet mer enn 10 milliarder dollar årlig, og disse oppstår som følge av osteoporose.
Patogenese
To faktorer som påvirker sannsynligheten for å utvikle osteoporose senere i livet er toppbenmassen og frekvensen av bentap i alderdommen . Bone er dannet i de tidlige årene av livet og den maksimale mengden av bein i skjelettet vil bli oppnådd i de tidlige voksne år, i en alder av 18-20. Genetikk er den viktigste faktoren som bestemmer toppbenmasse . Men kosthold, hormonelle og mekaniske faktorer bidrar også til toppbenmasse . Forstyrrelser av disse faktorene kan resultere i en topp benmasse som er mindre enn optimal. Risikoen som ligger i denne situasjonen er av stor betydning fordi benstoff oppnådd i de tidlige årene forbrukes som den enkelte fremskritt i alderdommen. Ved omtrent 50 år oppstår bentap med en hastighet på 0,5-1% årlig på de fleste benete steder i begge kjønn . Hos postmenopausale kvinner oppstår bentap i raskere takt. Frekvensen kan være så mye som 3-5% årlig i cancellous (trabekulær) bein og 1-3% i kortikale bein i de tidlige årene etter overgangsalderen . Selv om individuelle mønstre av bentap kan variere, er det vanlige mønsteret eksponentielt. Hastigheten akselererer i 5-10 år etter overgangsalderen og avtar etter det. Et tilnærmet totalt tap på 15% av maksimal benmasse forekommer i de første få postmenopausale årene, og levetidstapet kan utgjøre 30-40% .
en forstyrrelse av benremodellering er den underliggende mekanismen for bentap . Remodelling er en prosess som par benresorpsjon med beindannelse, og bentap oppstår når det er økt cellulær fjerning av ben og relativt redusert erstatning. I det tredje eller fjerde tiåret av en kvinnes liv begynner benmassen å synke i hoften på grunn av en ubalanse mellom volumet av mineral og matrise fjernet og som innlemmet under remodelleringsprosessen.
etter overgangsalderen forekommer bentap hovedsakelig i cancellous bein, som finnes i vertebrale legemer og metafyser av lange bein, og dermed regner med kompresjonsbrudd i vertebraen og Colles brudd i de tidlige menopausale årene. Tapet av kortikale bein skjer på et lavere tempo fordi det er færre steder av remodelling i kortikale bein. Denne senile nedgangen i benmasse forekommer hos begge kjønn, selv om bentap begynner i en senere alder blant menn. Frakturer som involverer stedet for primært kortikal bein forekommer i en senere alder. Hip fraktur er et eksempel på denne typen osteoporotisk brudd.
det er et sterkt forhold mellom bentap og tap av ovarieproduksjon av steroidhormoner . Etter hvert som østradiolproduksjonen faller hos postmenopausale kvinner, begynner tap av beinvev. Den underliggende mekanismen for dette forholdet er ikke helt forstått. Flere studier har antydet at det er østrogenreseptorer i celler av osteoblast opprinnelse og at østrogen virker direkte på beinceller . Det fremgår imidlertid av nyere studier at effekten av østrogen må oppnås indirekte . Selv om den dominerende patogenetiske faktoren for osteoporose hos kvinner er østrogenmangel, spiller mange andre faktorer en rolle, som ernæring, fysisk aktivitet og kronisk sykdom . Visse ernæringsmessige og livsstilsfaktorer, som utilstrekkelig inntak av kalsium, kan bidra til lav benmasse uavhengig av østrogennivå, og dette kan ytterligere øke kvinnens risiko for å utvikle postmenopausal osteoporose .
selv om forholdet mellom benmasse og osteoporotisk brudd er etablert, er det ikke uunngåelig at hver osteoporotisk pasient vil opprettholde brudd. Forekomsten av brudd avhenger ikke bare av beinfraghet, men også av graden av traumer som oppleves . Vanligvis er osteoporotiske frakturer forbundet med et fall i gulvet, som eldre har økt tendens til . Det er flere årsaker til økt tendens til å falle i alderen, som redusert synsstyrke, vestibulær dysfunksjon, demens, muskuloskeletale lidelser og bruk av medisinering . Imidlertid er alvorlig postural hypotensjon ofte en dominerende funksjon .
Måling av benmassetetthet
måling Av BENMASSETETTHET (BMD) er indisert når en klinisk beslutning om å gripe inn med et middel vil bli direkte påvirket av utfallet av testene. Når osteoporose mistenkes, ER BMD-måling det beste diagnostiske verktøyet fordi det hjelper legen å bestemme bruddrisiko og identifisere pasienter som er kandidater for intervensjon, Kanis et al. rapportert at for hver reduksjon i benmasse på 1 standardavvik (SD), øker den relative risikoen for brudd 1,5-til 3 ganger.
benfraghet er nært korrelert med redusert benmineral som kan måles ved en rekke forskjellige teknikker . Inntil nylig var den eneste måten å estimere mengden av benmasse å ta regelmessige røntgenstråler av skjelettet . Konvensjonell røntgen er svært ufølsom og bentap gjenkjennes ikke før rundt 25-30% av bein tetthet har gått tapt, da osteoporose har utviklet seg og pasienten ofte har hatt en rekke brudd og terapeutisk inngrep kan være for sent. Hovedrollen til konvensjonell røntgen i dag er for diagnose av brudd sekundært til osteoporose.
i løpet av de siste to tiårene har mer avansert teknologi for å bestemme benmasse blitt utviklet og flere teknikker er tilgjengelige. Med disse teknikkene for bein densitometry, kan klinikeren oppdage lav benmasse før brudd. Dette vil være til nytte ved tidlig behandling av osteoporose og forebygging av osteoporotisk brudd.
BMD-målinger bør utføres i følgende innstillinger:
– hos kvinner med røntgenfunn som tyder på tilstedeværelse av osteoporose;
– hos kvinner som begynner eller får langvarig glukokortikoidbehandling, forutsatt at intervensjon er et alternativ;
— for perimenopausale eller postmenopausale kvinner med asymptomatisk primær hyperparatyreoidisme hvor tegn på skjeletttap vil resultere i paratyreoidektomi;
– hos kvinner som behandles for osteoporose, som et verktøy for å overvåke terapeutisk respons.
Noen kvinner som har hatt flere lavtraumabrudd og en radiografisk diagnose av osteoporose kan diagnostiseres uten BMD-måling; den eneste effektive måten å overvåke behandlingen objektivt på, er imidlertid ved sammenligning MED EN BASELINE BMD-måling. BMD-måling er ikke indisert hos kvinner som får østrogenbehandling for ikke-skjelettindikasjoner og som ikke har skjørhetsfrakturer.
Tabell i viser teknikkene som er tilgjengelige for estimering av benmasse. Alle stole på endringen av et eksternt signal av hardt vev, som absorberer mer av energien enn mykt vev.
Tabell I: Teknikker for estimering av benmasse.
Single photon absorptiometry
teknikken for single photon absorptiometry (SPA) innebærer passering av en kollimert stråle av lav-energi fotoner fra EN 125i-kilde gjennom en lem og måling av overført stråling ved hjelp av en natriumjodid scintillation detektor. Differensial foton absorpsjon mellom bein og et jevnt lag av mykt vev rundt det tillater beregning av benmineral i banen av strålen, uttrykt i gram per centime-tre kvadrat når normalisert for bein diameter. I klinisk praksis måles områder av appendikulært skjelett, som radius eller kalkan. Denne metoden kan ikke skille mellom kortikalt og trabekulært bein, og interferens fra omkringliggende vev begrenser bruken til måling av perifere steder som distal eller midtradius.
SPA er nøyaktig og veldig presis. Presisjonsfeil (i hvilken grad gjentatte målinger varierer, også kalt pålitelighet eller reproduserbarhet) er lav i midtradiusen, noe som gjør denne teknikken spesielt nyttig for serielle målinger i samme individ. Imidlertid er kortsiktige endringer i beinmineralinnhold på dette diafyseale stedet vanligvis av liten størrelse. Endring er raskere i cancellous bein av metafysen, men presisjon det er noe lavere på grunn av inexact reposisjonering av lem på påfølgende skanninger. Nøyaktighetsfeil (i hvilken grad målingen er forskjellig fra den sanne tilstanden, også kalt gyldighet) er omtrent 5% og skyldes tekniske faktorer i systemet og fra variasjoner i bløtvev, spesielt fett i og rundt beinet. Benmineralinnhold i radius eller os calcis er korrelert med benmineraler i rygg og hofte, men reflekterer ikke nøyaktig benmasse på de andre stedene hos enkelte pasienter. LIKEVEL, som nevnt ovenfor, TILLATER SPA-målinger stratifisering av pasienter på grunnlag av deres totale bruddrisiko.
SPA har vært i BRUK i mer enn 20 år. Teknikken tar bare ca 15 min og kostnaden er lav. Imidlertid er den største ulempen manglende evne til å vurdere benmineral i hofte eller ryggrad.
Dual photon absorptiometry
Dual photon absorptiometry (DPA) er en direkte forlengelse AV SPA, men bruker 153Gd som kilde, og måler bentetthet ved å bestemme absorpsjonen av to stråler av fotoner ved to forskjellige energier. Det er derfor i stand til å måle bein tetthet (som masse per område) i proksimal femur og lumbale ryggrad, samt hele kroppen. Det kan imidlertid ikke skille mellom kortikal og trabekulær bein på hvert sted. I lumbale ryggraden dekker skanneområdet generelt L2-L4 og inkluderer bein i vertebrale legemer og bakre elementer, men ikke tverrprosessene. Resultatene er vanligvis uttrykt som gram per arealenhet skannet. For den proksimale femur er benmineraltettheten estimert til tre anatomiske regioner: lårhalsen, Menighetens trekant (et område innenfor den proksimale femur som inneholder en stor mengde trabekulært ben) og den trokanteriske regionen. Presisjon for denne teknikken for både rygg og hofte målinger er i størrelsesorden 2-4%.
skannetiden er betydelig lengre enn FOR SPA; for hofte-og ryggradsmålinger tar det omtrent 20 minutter for hvert sted.
Dual energy x-ray absorptiometry
DUAL energy x-ray absorptiometry (DEXA) ligner DPA, men radioisotopkilden erstattes av en røntgenkilde. Dette unngår problemet med forfall av isotopkilder, men viktigere, jo større fotonfluss tillater skannetider å bli raskere opp betydelig uten tap av presisjon. Beam collimation er også strammere, med høyere romlig oppløsning som et resultat. DEXA-utstyr kan gjøre de samme målingene som ER mulige med DPA, dvs. ryggrad, hofte, spesifikke skjelettområder eller total kropp, med en presisjonsfeil på ca. 1-2%. Nøyaktighetsfeil er sammenlignbar MED DPA, alt fra 4 til 10% avhengig av skjelettstedet, og noe forbedring i forhold til konvensjonell DPA kan skyldes evnen til å skanne lumbale ryggraden sideveis.
SKANNETIDEN for DEXA er kortere enn FOR DPA (ca. 5 min på hvert sted) og stråledosen er mindre. VIDERE SYNES DEXA-maskiner også å være enklere å bruke, med mindre operatørinteraksjon. Strålingseksponeringen i en avstand på en meter fra utstyret er mindre enn 1 mR. ingen ekstra skjerming er nødvendig for pasientoperatøren i rommet.
Kvantitativ computertomografi
Kvantitativ computertomografi (QCT) Er en forlengelse av computertomografi imaging tilnærming som kvantifiserer absorpsjon av ioniserende stråling av forkalket vev. Målinger, vanligvis fra en enkelt energi røntgenkilde, sammenlignes med et standard referansemateriale (FOR EKSEMPEL K2HPO4) for å beregne benmineralekvivalenter. Denne teknikken måler sann tetthet og resultatene uttrykkes som milligram K2HPO4 per kubikkcentimeter av beinvolum, og reflekterer dermed tredimensjonal tetthet i stedet for den todimensjonale arealtettheten AV DPA og DEXA.
Fordeler MED QCT er at trabekulært bein kan skille seg fra kortikalt bein, og ekstraosseøst kalsium, som kunstig vil heve bein tettheten målt av DEXA, kan lett identifiseres. Ulempene med denne teknikken er den høye stråledosen og dårligere nøyaktighet og reproduserbarhet (6-8%) sammenlignet med DPA og DEXA. Pasient aksept AV QCT er bra, men utgiften er høyere enn med de andre teknikkene. Følgelig ER QCT mindre ønskelig for serielle målinger. Skanner ta ca 15 min og kan programmeres på en rekke QCT enheter. Imidlertid produserer maskiner dedikert til benmineralmåling generelt de beste resultatene.
Korrelasjoner av benmineraltetthet blant ulike målinger utført På Chulalongkorn Sykehus viste en signifikant korrelasjon mellom distal og ultradistal del av underarmen med ryggraden (r = 0,619, p < 0,001) og med hofte (r = 0,602, p < 0.001), som kan brukes i massescreeningsprogrammer i alle land .
Ultralyd
mens bein tetthet er en nyttig klinisk prediktor for bruddrisiko, er andre faktorer også viktige. Slike faktorer kan omfatte immateriell ‘kvalitet’ av bein inkludert trabekulær arkitektur av bein. Perforeringer i trabekulært bein kan føre til en reduksjon i kontinuitet eller ’tilkobling’ av bein og føre til et kompromiss i sin arkitektoniske integritet. Selv om denne arkitekturen ikke kan analyseres av densitometriske teknikker, er det noen bevis for at overføring av lydbølger gjennom bein kan reflektere ikke bare bein mineral innhold, men også de arkitektoniske egenskaper og’ tilkobling ‘ av trabekulært bein. Bredbånd ultralyd demping (BUA) beskriver økningen i ultralyd demping over et bestemt frekvensområde, typisk 0,2 – 0,6 MHz, og kan brukes til å estimere bentetthet av calcaneus . Hælen er plassert i et lite vannbad mellom to ultralydstransdusere ved en fast separasjon. En transduser fungerer som en sender, den andre som en mottaker. Målingen tar mellom 1 og 10 min, avhengig av maskineriet som brukes, og innebærer ingen ioniserende stråling.
Flere studier har vist signifikante korrelasjoner mellom calcaneus BUA og ryggrad eller hip tetthet målt VED DEXA og DPA. Ytterligere prospektive data er tydelig påkrevd på dette området. Bone ultralyd skannere er nå blitt kommersielt tilgjengelig og kan bli nyttig screening verktøy siden de unngå bruk av ioniserende stråling og kan være billigere.
Poshyachinda og Chaiwatanarat rapporterte At HOS Thailandske kvinner øker BMD fra 20 år og topper rundt 35 år ved både fremre og laterale lumbale spines og lårhalsen, og bein tap begynner i en alder av 40 år. Akselerert bentap ble observert mellom 50 og 65 år.
Omfanget av problemet
utbredelsen av osteoporose i både lumbale ryggrad og lårhals er henholdsvis 15,7 og 9,5%, ifølge sykehusbaserte data . Det er ingen risikofaktorer oppdaget i premenopausen med hensyn til ryggraden eller lårhalsen. I postmenopausen er alder over 60 år og lav kroppsmasseindeks betydelige risikofaktorer i både ryggraden og lårhalsen. År siden overgangsalderen er forbundet med osteoporose bare i ryggraden.
forebygging av osteoporose
Forebygging er den mest effektive tilnærmingen til osteoporose. Dette kan gjøres ved å optimalisere topp benmasse på skjelett modenhet, ved å hindre bentap, eller ved å gjenopprette benmineralet og arkitektur i osteoporotisk ben.
Diagnostiske kriterier
Verdens Helseorganisasjon har etablert FØLGENDE BMD-baserte diagnostiske kriterier for kvinner som ikke har opplevd skjørhet frakturer. Disse kriteriene gir legen et grunnleggende diagnostisk rammeverk og bør ikke tjene som et bud for den terapeutiske avgjørelsen.
– normalt: EN BMD-verdi innenfor 1 SD av gjennomsnittet for unge voksne;
– osteopeni: EN BMD-verdi mer enn 1 SD, men mindre enn 2,5 SD under gjennomsnittet for unge voksne;
– osteoporose: EN BMD-verdi 2,5 SD eller mer under gjennomsnittet for unge voksne.
pasienten med en eller flere frakturer med lavt traume anses å ha osteopo-rosis, uavhengig AV BMD-verdien.
de fleste bone densitometry rapporter utpeke SDs fra normal unge voksne mener i form Av ‘ T ‘ score. Diagnostiske kriterier er vanligvis oppgitt Som t-score fordi bruddrisiko er avledet fra epidemiologiske studier som bruker denne betegnelsen som referanse. Densitometry rapportene gir Også ‘ Z ‘ score, som representerer SDs fra alder – og kjønn-matchet kontroll fag. Z score kan gi nyttig diagnostisk informasjon fordi En z score på 2 eller mer under alder-og kjønn-matchet kontroll kan tyde på en sekundær årsak til osteoporose. For hver 10% REDUKSJON I BMD dobles bruddrisikoen omtrent.
Målesteder
BMD-måling ved alle aksiale (dvs. hofte, vertebra) eller perifere (dvs. radius, calcaneus) steder er nyttig for en engangsvurdering av bruddrisiko. For Tiden anbefaler Imidlertid American Association Of Clinical Endocrinologists å utføre den første måling når terapeutisk inngrep er planlagt. Ryggvirvel kompresjon og tilstedeværelse av spinal implantater, degenerativ artritt, eller andre spinal forhold kan forfalske BMD måling. Ideelt sett, hvis ressursene tillater det, bør målinger tas på begge steder for baseline og oppfølging fordi trabekulært bein i ryggraden gir den raskeste terapeutiske responsen .
Optimalisering av toppbenmasse
Toppbenmasse er primært under genetisk kontroll; under vekst kan imidlertid mengden av beinvev som er avsatt i skjelettet modifiseres ved diett, livsstil eller tilstedeværelse av kronisk sykdom .
det er ingen tvil om at benmassen ved skjelettmodning kan forbedres ved å optimalisere kostholdet, dvs. ved å sikre et rimelig inntak spesielt av kalsium, men også av protein, karbohydrater, fett og andre næringsstoffer. Trening, samt avholdenhet fra tobakk, alkohol og narkotika, er også gunstig for skjelettet som det er for hele kroppen.
Pubertet er også en viktig faktor i skjelettutvikling. Det er i denne fasen av livet at forskjellene i skjelettstørrelse og mangfold mellom kjønnene blir maksimale. Oppnåelse og vedlikehold av regelmessig syklisk ovariefunksjon er avgjørende for skjeletthelsen hos kvinner. Enhver ovariedysfunksjon fører til bentap og må undersøkes og behandles for å avverge muligheten for osteoporotiske frakturer.
pasientens aksept av foreslått behandling
legen bør informere pasienten om alle risikoer og fordeler forbundet med intervensjon, og pasienten bør ta en beslutning basert på denne informasjonen.
Forebygging av bentap
Kalsium
Kalsium er viktig for å skape optimal benmasse . Det er viktig for både skjelettutvikling i barndommen og ungdomsårene og vedlikehold av høy benkvalitet hos voksne .
det har blitt vist i flere kliniske studier at kalsiumtilskudd kan redusere postmenopausal bentap og brudd . Fordelene er imidlertid størst hos kvinner som er mer enn 5 år utover overgangsalderen. Det er ikke tilstrekkelig å redusere bentap i de første 5 årene av postmenopausal perioden ved kalsiumtilskudd alene fordi bentap i de tidlige postmenopausale årene hovedsakelig skyldes østrogenmangel.
det anbefales at postmenopausale kvinner øker kalsiuminntaket til 1000-1500 mg per dag . Kalsium er et næringsstoff og bør hentes fra kostholdskilder; et supplement kan imidlertid brukes hvis diettkalsium er utilstrekkelig.
Kalsiumtilskudd bør tas sammen med et måltid enten en gang på slutten av dagen eller to ganger daglig, og hver dose bør ikke overstige 500-700 mg. Tillegget skal tas sammen med rikelig med vann(ett til to briller). Det daglige kalsiuminntaket (dvs. kosttilskudd) bør ikke overstige 1000-1500 mg. På dette nivået er det lite sannsynlig å gi noen bivirkninger. Men hvis pasienten har en historie med nyrestein, anbefales ikke et høyt kalsiuminntak uten riktig undersøkelse .
Vitamin D
metabolittene av vitamin d er viktige i reguleringen av kalsiummetabolisme. Vitamin d-mangel med reduserte serumnivåer av den aktive metabolitten, 1,25-vitamin d, resulterer i rickets hos barn og osteomalakia hos voksne. For mange mennesker er den viktigste kilden til vitamin D sollys. Tretti minutter med direkte eksponering for sollys daglig vil sikre tilstrekkelig vitamin D produksjon i huden. Folk som bor i nordlige breddegrader eller som av tradisjonelle eller andre grunner bare sjelden blir utsatt for solen, er mer avhengige av diettkilder til vitamin D. Vitamin D finnes i store mengder bare i fiskeleveroljer og i mindre mengder i oljeaktig saltvannsfisk, egg, smør, margarin og melk. For mange mennesker vil et daglig vitamin d-supplement derfor være nødvendig for å nå inntaket som vil forhindre vitamin d-mangel. Det daglige inntaket bør ikke overstige anbefalt kvote. I USA anbefales det å supplere kostholdet til eldre med 800 IE vitamin D . Flere kliniske studier fra utviklede land har vist at vitamin D-tilskudd hos eldre kan redusere bentap og brudd .
Østrogen
Mange studier har vist at østrogen intervensjon reduserer frekvensen av bentap blant postmenopausale kvinner . Studien med lengst varighet viste at østrogenintervensjon stoppet perifert bentap i minst 10 år. Effekten vedvarte så lenge behandlingen ble gitt, og når behandlingen ble stoppet, begynte bentap igjen . Bentapet som hadde blitt forhindret, gikk ikke raskt tapt da behandlingen ble stoppet. Det dukket opp igjen etter avsluttet østrogenbehandling i samme takt som det var like før behandlingen ble startet. Retardasjon av bentap ble sett selv når intervensjonen ble forsinket i flere år etter overgangsalderen. Maksimal nytte oppnås imidlertid når intervensjonen påbegynnes så snart som mulig etter at ovariefunksjonen opphører. Minste effektive dose for oral konjugert østrogen synes å være 0,625 mg / dag . Andre østrogener er også effektive i forebygging, enten de leveres via orale eller ikke-orale veier .
en rekke epidemiologiske studier har videre vist at østrogenbehandling reduserer antall osteoporotiske frakturer hos postmenopausale kvinner . De fleste studiene har undersøkt effekten av østrogen på risikoen for hoftebrudd, og den generelle konklusjonen ser ut til å være at østrogenintervensjon reduserer risikoen for hoftebrudd med ca.50%. Lignende data finnes for brudd på distal radius. Dataene er mer sparsomme for vertebral fraktur. En epidemiologisk studie har vist at østrogener gir betydelig beskyttelse , og en kontrollert studie viste at langvarig østrogen reduserer forekomsten av vertebrale radiologiske deformiteter, antatt å være forløperen til vertebrale frakturer. Det meste av dokumentasjonen tyder på at langsiktig østrogenintervensjon vil redusere risikoen for alle osteoporotiske frakturer betydelig blant den aldrende kvinnelige befolkningen.
Behandling
Mål for behandlingen bør være spesifikke som: forebygging av brudd, stabilisering eller økning av benmasse, lindring av symptomer på brudd og skjelettdeformiteter, og til slutt maksimering av fysisk funksjon.
Restaurering av osteoporotisk skjelett er vanskelig. Det er få medisinske muligheter for alvorlig osteoporose med brudd. Men hvis diagnosen er gjort når benmassen bare er redusert i begrenset grad, er det flere terapeutiske alternativer. Medikamentell behandling for osteoporose kan forsinke bentap eller stimulere beindannelse. Hos alle pasienter bør miljøfaktorer som kan forverre bentapet eller øke risikoen for brudd elimineres.
Vitamin D
Longitudinelle studier av kvinner som går fra premenopausal til postmenopausal tilstand har ikke vist noen endringer i serumkonsentrasjoner av vitamin d metabolitter . En STUDIE i USA har imidlertid vist at serumnivåene av vitamin D avtar med alderen, og bor i nordlige breddegrader, er verdier hos unge voksne generelt over 100 nmol/l, men for personer over 80 år er verdiene ofte under 30 nmol / l . Det er dokumentert fra mange kliniske studier at vitamin D eller dets analoger har liten eller ingen effekt på postmenopausal bentap eller benmasse hos osteoporotiske pasienter. Likevel har Flere studier Fra Danmark og Japan vist en effekt av 1a-vitamin D på benmasse og bruddfrekvens . Responsen kan avhenge av de valgte pasientene og de pasientene med den alvorligste grad av osteoporose hadde den beste responsen. I En stor studie I New Zealand ble kalsitriol vist å redusere brudd betydelig sammenlignet med kalsiumtilskudd .
Østrogener
Østrogener kan stoppe bentap uansett om kvinnene er 50, 60 eller 70 år gamle . I mange år ble det ansett ubrukelig å starte en sen postmenopausal kvinne på østrogenbehandling fordi studier viste at østrogener bare stoppet ytterligere bentap, men ikke økte benmassen. Videre var det ubeleilig for kvinner som ikke hadde hatt perioder i mer enn 10 år å oppleve regelmessig blødning igjen.
nyere kliniske studier har imidlertid funnet en økning i bentetthet i lumbalcolumna og femur hos postmenopausale kvinner som tar østrogener . Alle administrasjonsveier for østrogen har vist seg å være effektive . Videre induserer ikke den nye kontinuerlige kombinasjonsbehandlingen av østrogen/progestogen vaginal blødning. Dette gjelder spesielt for de eldre kvinnene som har hatt et atrofisk endometrium i mange år. Dette gjør hormonbehandling til en praktisk behandling for pasienter med symptomatisk osteoporose.
tillegg av progestogener reduserer ikke effekten av østrogener; nandrolonderivater kan faktisk forbedre skjelettresponsen .
Kalsitonin
Kalsitonin undertrykker direkte aktiviteten til osteoklaster og hemmer også rekruttering . Det har blitt isolert fra et stort antall dyrearter. Fiskekalsitoniner er mest motstandsdyktige mot nedbrytning hos mennesker, og har dermed størst styrke per vektenhet. Det er ikke kjent om andre arter av kalsitoniner vil vise seg å være mer effektive.
litteraturen inneholder en rekke studier på effekten av kalsitonin behandling hos pasienter med osteoporose. Resultatet er at behandling med kalsitonin (ved injeksjon og nesespray) stopper ytterligere bentap hos pasienter med symptomatisk osteoporose. Det er imidlertid ingen avgjørende bevis for at kalsitonin-behandling resulterer i noen signifikant økning i benmasse, bortsett fra i undergruppen av pasienter med høy benomsetning, og det foreligger ingen data om den langsiktige effekten på verken benmasse eller bruddfrekvens. Calcitonin har imidlertid blitt godkjent i mange land for behandling av pasienter med symptomatisk osteoporose .
i etablert osteoporose er bein smerte en av de store klager. Kalsitonin har betydelige analgetiske effekter, reduserer varigheten av inneslutning i seng og reduserer behovet for samtidig analgetika .
Bisfosfonater
Bisfosfonater er stabile analoger av pyrofosfat som binder seg til benoverflaten og hemmer osteoklastisk aktivitet. Etidronat dinatrium har vist seg å øke bein tetthet hos kvinner med spinal osteoporose sammenlignet med en gruppe placebobehandlede kontroller, som mistet bein tetthet. Forekomsten av nye frakturer hos de behandlede kvinnene i en studie var mindre enn i kontroller .
Nyere og mer potente bisfosfonater som tiludronat og aminohydroksypropylidendifosfonat har blitt utviklet. Aminohydroksypropylidendifosfonat gitt kontinuerlig har vist seg å forårsake en gjennomsnittlig økning i lumbal bentetthet på ca. 3% per år; hos noen pasienter økte tettheten med 50% etter 4 års behandling .
Bisfosfonater har dukket opp som en ny klasse av ikke-hormonelle forbindelser tilgjengelig for å behandle osteoporose. Videre forskning kan vise bisfosfonater gunstig for forebygging samt aktiv behandling av denne tilstanden.
Fluor
Fluor stimulerer beindannelsen ved å øke osteoblast-populasjonen og dermed øke benmassen betydelig . Mange studier har bekreftet at natriumfluorid eller monofluorofosfater kan øke bein tetthet, spesielt i lumbale ryggraden. Vertebrale frakturhastigheter kan reduseres dersom passende doser velges . Effekten på kortikal bein er mye mindre markert. Den nye benmassen som dannes er forskjellig fra normalt bein, men det ser ut til å ha en viss styrke. Når fluor gis alene i store terapeutiske doser, er det en uttalt nedsatt mineralisering, noe som fører til histologisk osteomalasi. Samtidig administrering av kalsium og vitamin d kompenserer imidlertid i stor grad denne effekten .
responsen på fluor varierer betydelig mellom pasientene. De med yngre bein viser minst respons, kanskje fordi beincelleaktivitet i disse fagene allerede er høy og derfor mindre i stand til å økes . I flere store serier av pasienter behandlet med fluor, opplevde 30-50% betydelige bivirkninger. De hyppigste var gastrisk irritasjon og et nedre ekstremitets smertesyndrom. Magesymptomene besto av smerte, kvalme, oppkast og noen ganger blodtap som forårsaket anemi .
effektene av fluor på kortikale bein blir fortsatt diskutert. Forekomsten av hoftebrudd ble vist i noen studier å øke hos fluorbehandlede pasienter . Flere kontrollerte studier fant imidlertid ingen endring i frekvensen av hoftebrudd i fluorbehandlede grupper .
i lys av den variable responsen på behandlingen og bivirkningene, anbefales behandling av osteoporose med fluor kun i spesialistsentre.
Konklusjon og anbefalinger
legen bør foreta årlige oppfølgingsvurderinger av alle høyrisikopasienter og pasienter som inngår i et forebyggings-eller behandlingsprogram for osteoporose. Oppfølgingsvurdering bør omfatte følgende:
— en komplett historie;
– en komplett medisinsk undersøkelse, inkludert bryst-og bekkenundersøkelser;
– mammografi og Celleprøve hvis indisert;
– vurdering av compliance og aktivitetsnivå;
— vurdering av vekst;
– forsterkning av det terapeutiske programmet og evaluering av pasientens nivå av forståelse og bekymring.
legen bør bruke OPPFØLGINGSMÅLINGER AV BMD for å overvåke endringer i benmasse. VED BRUK AV DEXA-teknikken anses en endring på 5% som klinisk signifikant og observeres vanligvis ikke på mindre enn 2 år.
følgende oppfølgings benmålinger anbefales:
— normal BMD (t score <1,5): hvert 2. -3. år;
– forebygging av osteoporose: hvert 1. -2. år til benmassen stabiliseres, deretter hvert 2. -3. år;
– terapeutisk program: hvert år i 3 påfølgende år, deretter måling hvert 2. år.
for den medisinske evalueringen er en årlig kontroll avgjørende for alle pasienter. Evalueringen må inkludere en bekkenundersøkelse, brystundersøkelse og, hvis indisert, en mammografi og Celleprøve. For alle pasienter som fortsetter østrogenbehandling, er endometriebiopsi, transvaginal ultralyd eller dilatasjon og utskrapning indisert for å utelukke neoplastiske lidelser når langvarig (>10 dager) eller vedvarende, uregelmessig livmorblødning oppstår.
1. Konsensusutviklingskonferanse. Forebygging og behandling av osteoporose. Er J Med 1991; 90: 107-10.
2. Konsensusutviklingskonferanse. Diagnose, profylakse og behandling av osteoporose. Er J Med 1993; 94: 646-50.
3. Riggs BL, Melton LJ III. Involusjonell osteoporose. N Engl J Med 1986; 314: 1676-84.
4. Melton LJ III, Riggs BL. Klinisk spektrum. I: Riggs BL, Melton LJ III, eds. Osteoporose: etiologi, diagnose og behandling. New York: Raven Press; 1988: 155-79.
5. Aitken M. Osteoporose i klinisk praksis. Bristol, STORBRITANNIA: John Wright; 1984.
6. Melton LJ III. Epidemiologi av brudd. I: Riggs BL, Melton LJ III, eds. Osteoporose: etiologi, diagnose og behandling. New York: Raven Press; 1988: 133-54.
7. Garraway WM, Stauffer RN, Kurland LT, O ‘ Fallon WM. Lemfrakturer i en definert populasjon. II. Ortopedisk behandling og bruk av helsetjenester. Mayo Clin Proc 1979; 54: 708-13.
8. Holbrook TL, Grazier K, Kelsey JL, Stauffer RN. Hyppigheten av forekomst, påvirkning og kostnader for utvalgte muskuloskeletale forhold i Usa. Chicago, IL: Amerikansk Akademi For Ortopediske Kirurger; 1984.
9. Cooper C, Fogelman I, Melton LJ III. Bisfosfonater og vertebrale frakturer: et epidemiologisk perspektiv. Osteoporose Int 1991; 2: 1-4.
10. Cummings SR, Kelsey JL, Nevitt MC et al. Epidemiologi av osteoporose og osteoporotiske frakturer. Epidemiol Rev 1985; 7: 178.
11. Hui SL, Slemenda CW, Johnston CC Jr. bidraget av bentap til postmenopausal osteoporose. N Engl J Med 1990; 1: 30-4.
12. Kelly PJ, Eisman JA, Sambrook PN. Interaksjon av genetiske og miljømessige påvirkninger på topp bein tetthet. Osteoporose Int 1990; 1: 56-60.
13. Smith DM, Nance VI, Kang KW et al. Genetiske faktorer ved bestemmelse av benmasse. J Clin Invest 1973; 52: 2800-8.
14. Burckhardt P, Michel CH. Peak bone mass concept. Clin Rheumatol 1989; 8 (suppl 2): 16-21.
15. Stevenson JC, Banks LM, Spinks tj et al. Regionale og totale skjelettmålinger i tidlig postmenopause. J Clin Invest 1987; 80: 258-62.
16. Wark JD. Osteoporose: patogenese, diagnose, forebygging og behandling. Bailliere ‘ S Clin Endocrinol Metab 1993; 7: 151-81.
17. Dempster DW, Shane E, Horbert W, Lindsay R. en enkel metode for korrelativt lys og scanning elektronmikroskopi av humane iliac crest bein biopsier: kvalitative observasjoner i normale og osteoporotiske fag. J Bein Gruvearbeider Res 1986; 1: 15-21.
18. Heaney RP, Recker RR, Saville PD. Menopausale endringer i beinremodeling. J Lab Clin Med 1978; 92: 964-70.
19. Melton LJ III, Chao EYS, Lane J. Biomekaniske aspekter av brudd. I: Riggs BL, Melton LJ III, eds. Osteoporose: etiologi, diagnose og ledelse. New York: Raven Press; 1988: 111-31.
20. Parfitt AM. Bone remodeling: forholdet til mengden og strukturen av bein, og patogenesen og forebygging av brudd. I: Riggs BL, Melton LJ III, eds. Osteoporose: etiologi, diagnose og behandling. New York: Raven Press; 1988: 45-93.
21. Lindsay R. Sex steroider i patogenesen og forebygging av osteoporose. I: Riggs BL, Melton LJ III, eds. Osteoporose: etiologi, diagnose og behandling. New York: Raven Press, 1988; 333-58.
22. Eriksen EF, Colvard DS, Berg NJ et al. Bevis på østrogenreseptorer i normale humane osteoblast-lignende celler. Vitenskap 1988; 241/4861: 84-6.
23. Komm BS, Terpening CM, Benz DJ et al. Østrogenbinding, reseptor mRNA og biologisk respons i osteoblastlignende osteosarkomceller. Vitenskap 1988; 241/4861: 81-4.
24. Jens m, Jens m, Jens m et al. Østrogenbeskyttelse mot beinresorberende effekter av parathyroidhormoninfusjon. Vurdering ved bruk av biokjemiske markører. Ann Intern Med 1993; 118/5: 337-43.
25. MCSHEEHY PM, Chambers TJ. Osteoblastceller medierer osteoklastisk respons på paratyreoideahormon. Endokrinologi 1986; 118/2: 824-8.
26. Krolner B, Toft B. Vertebral bentap: en uhøyd bivirkning av terapeutisk sengestøtte. Clin Sci 1983; 64: 537-40.
27. Nordin BEC. Patogenesen av osteoporose. Lancet 1961; ii: 1011-5.
28. Pocock N, Eisman J, Gwinn T et al. Muskelstyrke, fysisk form og vekt, men ikke alder forutsi lårhalsbenmasse. J Bein Gruvearbeider Res 1989; 4: 441-8.
29. Heaney RP. Ernæringsfaktorer i beinhelse hos eldre fag: metodologiske og kontekstuelle problemer. Er J Clin Nutr 1989; 50 (suppl 5): 1182-9.
30. Heaney RP. Ernæringsmessige faktorer i beinhelse. I: Riggs BL, Melton LJ III, eds. Osteoporose: etiologi, diagnose og behandling. New York: Raven Press; 1988: 359-72.
31. Riggs BL, Melton LJ III. Involusjonell osteoporose. In: Evans JG, Williams TF, eds. Oxford lærebok av geriatrisk medisin. Oxford: Oxford University Press; 1992: 405-11.
32. Riggs BL. Praktisk behandling av pasienten med osteoporose. I: Riggs BL, Melton LJ III, eds. Osteoporose: etiologi, diagnose og behandling. New York: Raven Press; 1988: 481-90.
33. Cummings SR, Nevitt MC. Epidemiologi av hoftebrudd og fall. In: Kleerekoper M, Krane SM, eds. Kliniske forstyrrelser i ben-og mineralmetabolismen. New York: Liebert, 1989; 231-3.
34. Gryfe CI, Amies A, Ashley MJ. En longitudinell studie av fall i en eldre befolkning. I. Forekomst og morbiditet. Alder Aldring 1977; 6: 201-10.
35. Gibson MJ. Forebygging av fall i sent liv. Dan Med Bull 1987; 34 (suppl 4): 1-24.
36. Nguyen T, Sambrook P, Kelly P et al. Prediksjon av osteoporotiske frakturer ved postural ustabilitet og bein tetthet. Br Med J 1993; 307: 111-5.
37. Tinetti MEG, Speechley M, Ginter SF. Risikofaktorer for fall blant eldre som bor i samfunnet. N Engl J Med 1988; 319: 1701-7.
38. Kanis J, Melton LJ III, Christiansen c et al. Diagnosen av osteoporose. J Bein Gruvearbeider Res 1994; 3: 1137-41.
39. Hui SL, Slemenda CW, Johnston CC Jr. Baseline måling av benmasse spår brudd i hvite kvinner. Ann Intern Med 1989; 111: 355-61.
40. GENANT HK, Bogler JB, Blokk JE. Radiologi av osteoporose. I: Riggs BL, Melton LJ III, eds. Osteoporose: etiologi, diagnose og behandling. New York: Raven Press; 1988: 181-220.
41. Stevenson JC, Marsh MS. en atlas av osteoporose. Park Ridge, IL: Parthenon, 1992; 27-9.
42. Melton LJ III, Wahner HW, Delmas PD. Bone mineral måling og biokjemiske markører for bein celle funksjon. I: Lorrain J, red. Omfattende styring av overgangsalderen. New York: Springer; 1994: 97-109.
43. Lindsay R, Kelly P. Osteoporose hos postmenopausale kvinner. In: Wren BG, Nachtigall LE, eds. Klinisk behandling av overgangsalderen. Sydney: McGraw-Hill, 1996; 86-105.
44. Limpaphayom K, Bunyavejchevin B, Taechakraichana N. Likhet av benmassemåling blant hofte, spines og distal underarm. J Med Assoc Thai 1998; 81: 94-7.
45. M, Karellas A, Leahey D et al. Ultralyd demping av calcaneus: en sensitiv og spesifikk diskriminator av osteopeni hos postmenopausale kvinner. Calcif Vev Int 1991; 48: 240-4.
46. Poshyachinda M, Chaiwatanarat T. Vurdering av benmineraltetthet i normale Thais. Asiatisk J Radiol 1996; 11/1: 1-12.
47. Limpahayom K, Taechakraichana N, Poshyachinda M, Jaisamrarn U. Bein endringer i Postmenopausale Thailandske kvinner med eller uten hormonell erstatningsterapi. J Med Assoc Thai 1995; 78/11: 573-7.
48. Bell NH, Skary J, Stevens j et al. Demonstrasjon at benmassen er større i svart enn hos hvite barn. J Bein Gruvearbeider Res 1991; 6: 719-23.
49. Wahner HW, Donn WL, Riggs BL. Vurdering av benmineral (del 2). J Nucl Med 1984; 25: 1241-53.
50. Sowers MF, Wallace RB, Lemke JH. Korrelater av underarmsbenmasse blant kvinner under maksimal benmineralisering. Forrige Med 1985; 14: 585-96.
51. Dawson-Hughes B, Dallal GE, Krall EA, et al. En kontrollert studie av effekten av kalsiumtilskudd på bentetthet hos postmenopausale kvinner. N Engl J Med 1990; 323: 878-83.
52. Jørgen M. ET al. Vitamin D3 og kalsium for å forhindre hoftefrakturer hos eldre kvinner. N Engl J Med 1992; 327: 1637-42.
53. Reid IR Ames RW, Evans MC, et al. Effekt av kalsiumtilskudd på bentap hos postmenopausale kvinner. N Engl J Med 1993; 328: 460-4.
54. Elders PJ, Netelenbos JC, Lips P, et al. Kalsiumtilskudd reduserer vertebral bentap hos perimenopausale kvinner: en kontrollert studie hos 248 kvinner mellom 46 og 55 år. J Clin Endocrinol Metab 1991; 73: 533-40.
55. Heaney RP, Recker RR, Saville PD. Kalsiumbalanse og kalsiumbehov hos middelaldrende kvinner. Er J Clin Nutr 1977; 30/10: 1603-11.
56. Heaney RP. Benmasse, ernæring og andre livsstilsfaktorer. Er J med 1993; 95 (suppl 5a): 29-33.
57. Christiansen C, Riis BJ. Postmenopausal osteoporose. Alborg, Danmark: Handelsstrykkeriet; 1990: 53-65.
58. Jc, Rp, Et al. Vitamin D og beinhelse hos eldre. Er J Clin Nutr 1982; 36 (suppl 5): 1014-31.
59. Rj, Rj, Rj, Rj, Rj, Rj, Rj, Rj, Rj, Rj, Rj, Rj, Rj, Rj, Et al. Årlig injeksjon av vitamin D og brudd på gamle bein. Calcif Vev Int 1992; 51: 105-10.
60. Ettinger B, Genant HK, Cann CE. Langsiktig østrogenutskiftningsterapi forhindrer bentap og brudd. Ann Intern Med 1985; 102/3: 319-24.
61. Lindsay R, Hart DM, MacLean A et al. Beinrespons ved avslutning av østrogenbehandling. Lancet 1978; i/8078: 1325-7.
62. Lindsay R, Hart DM, Clark Dm. Den minste effektive dosen av østrogen for forebygging av postmenopausal bentap. Obstet Gynecol 1984; 63/6: 759-63.
63. Riis BJ, Thomsen K, Strom V, Christiansen C. effekten av perkutan østradiol og naturlig progesteron på postmenopausal bentap. Am J Obstet Gynecol 1987; 156: 61-5.
64. Stevenson JC, CUST MP, Gangar KF et al. Effekter av transdermal versus oral hormonbehandling på bentetthet i ryggraden og proksimal femur hos postmenopausale kvinner. Lancet 1990; 336/8710: 265-9.
65. Hutchinson TA, Polansky SM, Feinstein AR. Postmenopausale østrogener beskytter mot brudd i hofte og distal radius. En case-control studie. Lancet 1979; ii/8145: 705-9.
66. Kreiger N, Kelsey JL, Holford TR, O ‘ Connor T. en epidemiologisk studie av hoftefraktur hos postmenopausale kvinner. Am J Epidemiol 1982; 116/1: 141-8.
67. Jørgensen T, Persson i, Adami HO et al. Hormonbehandling og risiko for første hoftebrudd. En prospektiv, populasjonsbasert kohortstudie. Ann Intern Med 1990; 113: 95-103.
68. Weiss NS, Ure CL, Ballard JH et al. Redusert risiko for brudd i hofte og underarm med postmenopausal bruk av østrogen. N Engl J Med 1980; 303: 1195-8.
69. Lindsay R, Hart DM, Forrest C, Baird C. Forebygging av spinal osteoporose hos ooforektomerte kvinner. Lancet 1980; ii/8205: 1151-4.
70. Christiansen C, Riis BJ. Postmenopausal osteoporose. Alborg, Danmark: Handelsstrykkeriet, 1990; 66-75.
71. M, M, M, M, m et al. Langtidsbehandling av postmenopausal osteoporose med aktivt vitamin d3, 1-alfa-hydroksykalkalsiferol (1 alfa-OHD3) og 1,24-dihydroksykalkalsiferol (1,24 (OH) 2D3). Endocrinol Jpn 1985; 32: 305-15.
72. Lindsay R, Tohme JF. Østrogenbehandling av pasienter med etablert postmenopausal osteoporose. Obstet Gynecol 1990; 76: 290-5.
73. Christiansen C, Riis BJ. 17 Beta-østradiol og kontinuerlig noretisteron: en unik behandling for etablert osteoporose hos eldre kvinner. J Clin Endocrinol Metab 1990; 71/4: 836-41.
74. Mazzuoli GF, Passeri M, Gennari C et al. Effekter av laksekalsitonin ved postmenopausal osteoporose: en kontrollert dobbeltblind klinisk studie. Calcif Vev Int 1986; 38: 3-8.
75. Overgaard K, Riis BJ, Christiansen C, Hansen MA. Effekt av salcatonin gitt intranasalt på tidlig postmenopausalt bentap av intranasal kalsitonin. Lancet 1987; ii/8574: 1481-3.
76. Reginster JY. Calcitonin for forebygging og behandling av osteoporose. Er J med 1993; 95 (suppl 5a): 44-7.
77. Storm T, Thamsborg g, Steiniche T et al. Effekt av intermitterende syklisk etidronatbehandling på benmasse og frakturrate hos kvinner med postmenopausal osteoporose. N Engl J Med 1990; 322: 1265-71.
78. Watts NB, Harris ST, Genant HK et al. Intermitterende syklisk etidronat behandling av postmenopausal osteoporose. N Engl J Med 1990; 323: 73-9.
79. Reginster JY, Deroisy R, Denis D et al. Forebygging av postmenopausal bentap av tiludronat. Lancet 1989; ii: 1469-71.
80. Valkema R, Papapoulis SE, Vismans FE et al. En fire års kontinuerlig økning i benmasse I APD-behandlet osteoporose. In: Christiansen C, Johnsen J, Riis B, eds. Osteoporose 1987. Glostrup, Danmark: Alborg Stiftsbogtrykkeri, 1987; 36-9.
81. Farley JR, Wergedal JE, Baylink DJ. Fluor stimulerer direkte proliferasjon og alkalisk fosfataseaktivitet av bendannende celler. Vitenskap 1983; 22: 330-2.
82. Riggs BL, Hodgson SF, O ‘ Fallon WM et al. Effekt av fluorbehandling på bruddfrekvensen hos postmenopausale kvinner med osteoporose. N Engl J Med 1990; 322/12: 802-9.
83. Mamelle N, Meunier PJ, Dusan R et al. Risiko-nytte-forhold av natriumfluoridbehandling i primær vertebral osteoporose. Lancet 1988; ii: 361-4.
84. Baud CA, Very JM, Courvoisier B. Biofysiske studier av benmineraler i biopsier av osteoporotiske pasienter før og etter langtidsbehandling med fluor. Bein 1988; 9: 361-5.
85. Gutteridge GH, Pris RI, Nicholson GC et al. Fluor i osteoporotisk vertebral fraktur: trabekulær økning, vertebral beskyttelse, femoral brudd. In: Christiansen C, Arnaud CD, Nordin BEC et al. eds. Osteoporose 1984. Glostrup, Danmark: Aalborg Stiftsbogtrykkeri, 1984; 705-7.
86. Hedlund EH, Gallagher JC. Økt forekomst av hoftebrudd hos osteoporotiske kvinner behandlet med natriumfluorid. J Bein Gruvearbeider Res 1989; 4: 223-5.
Redigert av Aldo Campana,