Overfladisk Peroneal Nerve Entrapment
Anatomi
den overfladiske peroneal nerve beveger seg i sidekammeret og forsyner peroneus longus og brevis muskler. I de fleste individer, overfladisk peroneal nerve skjærer dypt fascia og kommer inn i underhudsfett på omtrent nivået av den midtre og nedre tredjedel av benet og i et gjennomsnitt på ca 10-15 cm over spissen av den laterale malleolus.41 ved et gjennomsnitt på 4-6 cm proksimal til ankelleddet, deler den seg i en stor (2,9 mm) medial dorsal kutan nerve og en mindre (2 mm), mer lateralt plassert mellomliggende dorsal kutan nerve.
hos 28% av pasientene grener den overfladiske peroneale nerven mer proksimalt. I disse tilfellene følger den mediale dorsale kutane grenen vanligvis det mer vanlige sporet av overfladisk peroneal nerve og kommer inn i det subkutane vev i distal lateralbenet. Den mellomliggende dorsale kutane nerven trenger inn i krural fascia mer distalt, enten anterior eller posterior til fibula og i gjennomsnitt 4-6 cm proksimal til ankelleddet. På nivået av malleoli, i de fleste pasienter, ligger den mediale dorsale kutane nerven omtrent halvparten av avstanden fra lateral malleolus til medial malleolus, og den mellomliggende dorsale kutane nerven er omtrent en tredjedel av avstanden.
den mediale dorsale kutane nerven forsyner huden av det dorsomediale aspektet av ankelen, det mediale aspektet av hallux, og det andre og tredje sifferet (unntatt det første webspace). Den mellomliggende dorsale kutane nerven forsyner huden på den dorsolaterale delen av ankelen og avgir dorsale digitale nerver for tredje, fjerde og femte tær.
Tilbehørsgrener av overfladisk peroneal nerve har blitt rapportert å krysse over lateral malleolus, hvor de har blitt fanget av fascial band. En tilbehørsmotorgren av overfladisk peroneal nerve har også blitt funnet å innerverer EDB hos noen pasienter.42
Etiologi
Lokal traumer eller kompresjon er den vanligste underliggende årsaken til innfangning av overfladisk peroneal nerve. Gjentatte ankelskader eller bruk over mange år med visse stillinger, for eksempel langvarig knelende og huk, kan gjøre visse personer mer utsatt for utvikling av symptomer. Denne tendensen antas å skyldes tilbakevendende strekkskade på nerven. Perineural fibrose av overfladisk peroneal nerve i nivået av ankelen etter en inversjon ankelforstuing er rapportert.43
denne nerven er også i fare for direkte skade ved enhver prosedyre om den fremre ankelen, inkludert bruk av anterolateral ankel artroskopi portal. Kronisk eller anstrengende lateralt kompartmentsyndrom kan også forårsake kompresjon av overfladisk peroneal nerve, spesielt hos idrettsutøvere.
Nontraumatiske årsaker til innfangning skyldes vanligvis anatomiske variasjoner, som f. eks. fascielle defekter med eller uten muskelherni rundt det laterale underbenet, hvor nerven er innesluttet når den kommer inn i det subkutane vevet, eller en kort peroneal tunnel proksimalt.
Klinisk
selv om pasienter kan oppleve nummenhet eller parestesi i nervefordelingen, og av og til har smerter rundt sidebenet, er den mest typiske presentasjonen vag smerte over fotens dorsum. Smerten kan være kronisk, tilstede i flere år, og forbundet med andre fot-og ankelsymptomer, eller smerten kan være akutt og forbundet med nylig traumer eller kirurgi om ankelen. Bruk av anterolateral artroskopi portal, spesielt, setter denne nerve i fare for direkte eller strekke skade, som gjør ikke-invasiv trekkraft metoder med stropper over dorsum av foten. Omtrent en fjerdedel av pasientene har en historie med tidligere eller tilbakevendende ankelforstuinger eller traumer.
vanligvis øker symptomene med aktivitet, som å løpe, gå eller hakke; hvile eller unngåelse av en bestemt aktivitet lindrer ofte symptomene. Denne tendensen er spesielt uttalt hos idrettsutøvere hvis symptomer tyder på anstrengende eller kronisk anterolateralt kompartmentsyndrom.
Bony entrapment av overfladisk peroneal nerve i frakturen callus har også blitt rapportert når brudd i fibula helbrede med rikelig callus.
Visse posisjoner, som å krysse benet over motsatt lår, kan indusere symptomer, som kan stramme klær, for eksempel sokk elastisk over sidebenet. Smerte kan av og til oppstå om natten. Noen ganger rapporterer pasienter en bulging masse i beinet.
Undersøkelsen skal omfatte hele nerveforløpet, fra nedre rygg og strekker seg gjennom sciatic notch, proksimal fibula og lateral leg, hvor en muskelbule på grunn av en fascial defekt kan bli palpert hos noen pasienter. Slagverk langs overflaten av nerven over den proksimale fibula, sidebenet eller fremre ankel kan resultere i et positivt Tinelskilt, med reproduksjon av utstrålende smerte. Direkte palpasjon med trykk på innfangningsstedet kan også indusere eller forverre symptomene. Gjenta undersøkelsen etter en bestemt aktivitet som forverrer symptomene, kan gi funn som ikke er tilstede ved den første undersøkelsen i ro.
i konkurrerende idrettsutøvere som har symptomer som tyder på anstrengelsesromssyndrom, beskriver Styf 3 provoserende tester for nervekompresjon i ro og igjen i ro, men etter trening.44 i den første testen påføres trykk over den fremre intermuskulære septum mens pasienten aktivt dorsiflexes ankelen. I den andre testen er foten passivt plantarflexed og invertert ved ankelen. I den tredje testen, mens pasienten opprettholder passiv strekk, påføres mild perkusjon i løpet av nerven.
i noen tilfeller av overfladisk peroneal nerveinnfangning forbundet med direkte eller indirekte traumer, kan pasienter presentere symptomer på refleks sympatisk dystrofi (RSD) / komplekst regionalt smertesyndrom (CRPS), noe som skaper en diagnostisk og terapeutisk utfordring.
Sjelden kan svakhet i dorsifleksorene og evertene av foten ses med tilhørende fotfall i mer proksimale innfangninger av overfladisk peroneal nerve.
selv om sjeldne, vanlig røntgenbilder av beinet kan avsløre benete unormalt som kan bidra til eller være årsaken til entrapment. Ved mistanke om proksimal innfangning kan knærøntgenbilder vise abnormiteter i den proksimale fibula, som eksostoser, osteokondromer og frakturkallus. OM nødvendig KAN EN CT-skanning gi mer detaljert informasjon om den benete anatomi av området, og en ultralyd kan bidra til å lokalisere cystisk massene som påvirker nerve.
EN MR-studie er sjelden nødvendig for å få ytterligere informasjon.
Av og til, i tilfeller av anstrengelsesromssyndrom, kan måling av det intramuskulære trykket i ro etter trening være nyttig.
Injeksjon av nerve med lidokain eller bupivikain (Marcaine) like over stedet for involvering kan være det mest verdifulle diagnostiske verktøyet. Pasienten kan definere omfanget av lettelse oppnådd fra en slik injeksjon, noe som kan være nyttig for å definere skadesonen og forventet lindring fra kirurgisk frigjøring eller eksisjon.
verdien av elektrodiagnostiske studier varierer i litteraturen. Selv om funn fra elektrodiagnostiske tester i mange tilfeller er normale fordi disse dynamiske syndromene ofte forbedrer eller løser seg i ro, kan disse testene avsløre en uopprettelig fremkalt respons eller en langvarig distal latens av et segment av nerven og bidra til å bedre definere kompresjonssonen. De hjelper også i evalueringen av samtidig radikulopati eller perifer nevropati.
Behandling
Ikke-Operative alternativer inkluderer Bruk Av NSAIDs kombinert med relativ hvile, fysioterapi for styrking av muskler i tilfeller av tilhørende svakhet eller tilbakevendende ankelforstuinger, og eliminering av predisponerende eller utløsende faktorer. Aids, som seler, kan brukes til å unngå tilbakevendende ankelforstuinger. In-sko orthotic enheter kan være nyttig i visse tilfeller, for eksempel korrigering av en biomekanisk malalignment i gangart for pasienter med alvorlig flatfoot eller cavus fot.
til tider kan injeksjon av steroider pluss lidokain nær stedet for involvering i underbenet redusere symptomene og tjene som et diagnostisk verktøy for å bekrefte sonen av nervekompresjon. Bruk av antineuritisk medisinering, som gabapentin, kan også være nyttig for å redusere eller noen ganger eliminere symptomer, spesielt i tilfeller forbundet med CRPS. I disse tilfellene kan kombinasjonsbehandling med medisinering, fysioterapi og lokale og sympatiske nerveblokker være nødvendig.
Kirurgisk dekompresjon kan være indisert i tilfeller som er refraktære for ikke-operative alternativer. Dette kan omfatte frigjøring av overfladisk peroneal nerve ved sidebenet for kirurgisk dekompresjon med delvis eller full fasciotomi. Noen forfattere har også forsøkt fasciektomi i utvalgte tilfeller. Neurolyse er generelt ikke indisert, da det ikke har vist seg å forbedre utfallet.
Styf og Morberg rapporterte at 80% av pasientene var symptomfrie eller fornøyd med resultatet etter dekompresjon av overfladisk peroneal nerve.45 Tre av 14 pasienter hadde også lokal fasciektomi.
Styf rapporterte om fasciotomi og nevrolyse for å behandle innfanging av overfladisk peroneal nerve i 24 ben (21 pasienter).44 ni pasienter var fornøyd med resultatet, en annen 6 hadde forbedring, men var ikke fornøyd på grunn av restbegrensning av atletisk aktivitet, 3 hadde uendrede forhold, og 1 hadde en forverret tilstand. Ledningshastigheten i overfladisk peroneal nerve økte postoperativt, selv om endringen var ubetydelig. Hos 5 pasienter hadde nerven et uregelmessig kurs, og hos 11 pasienter var fascielle defekter tilstede over sidekammeret. Forfatteren konkluderte med at operativ dekompresjon av overfladisk peroneal nerve gir kur eller forbedring i ca 75% av tilfellene, men at det er mindre effektivt hos idrettsutøvere enn hos andre.
Sridhara og Izzo rapporterte fullstendig symptomatisk lindring etter kirurgisk dekompresjon.46 Johnston og Howell rapporterte dramatisk lettet smerte etter frigjøring og anterior transposisjon av nerve hos pasienter som hadde hatt neuralgi etter inversjon ankelforstuing.47
den kirurgiske prosedyren for å frigjøre overfladisk peroneal nerve ved det anterolaterale benet innebærer å bestemme og markere preoperativt plasseringen av maksimal ømhet og, hvis tilstede, lateral muskelherni. Prosedyren utføres ved hjelp av forstørrende loupes og en turniquet. Et 5 cm langsgående snitt er laget over det anterolaterale benet omtrent ved krysset mellom midten og distal tredje for å omfatte disse 2 punktene.
et betydelig mer distalt ømhetspunkt kan tyde på en mer distal piercing av den mellomliggende dorsale kutane nerven gjennom fascia, i hvilket tilfelle 2 separate snitt kan vurderes. En stump subkutan disseksjon er laget, og nerven er funnet der den kommer fram gjennom fascia. En lokal fasciotomi utføres, frigjør nerven proksimalt og distalt til den er helt fri. En komplett fasciotomi, som foreslo av noen forfattere, vurderes i tilfeller forbundet med kronisk kompartmentsyndrom. Den resulterende peroneal muskel svakhet kan imidlertid påvirke atletisk ytelse.
i tilfeller av smertefulle neuromer eller tydelig unormale nerver på grunn av direkte eller indirekte traumer til nerven, kan kirurgisk utskjæring av nerven utføres på stedet for nevrom. Hvis flere grener er involvert, kan excision av nerven ved det anterolaterale benet vurderes. Dellon Og Aszmann rapporterte gode resultater hos 9 av 11 pasienter som gjennomgikk reseksjon av nerve og translokasjon av den proksimale nervestubben i muskler i det anterolaterale rommet, kombinert med fasciotomi av det anterolaterale rommet.48
i tilfeller av overfladisk peroneal nerve entrapment forbundet med andre forhold, som ankel ustabilitet, bør behandling av de tilknyttede forholdene også planlegges.
Vage og diffuse symptomer kan skape en diagnostisk og terapeutisk utfordring for behandling av innesluttet overfladisk peroneal nerve. Bruk av flere diagnostiske modaliteter, inkludert gjentatte undersøkelser, selektive injeksjoner og elektrodiagnostiske studier, er nødvendig. Behandling av den underliggende årsaken bør gjennomføres, som bør frigjøring av innesluttet nerve og excision av eksisterende neuromer.