en 41 år GAMMEL G1P1 (C-seksjon) Hispanic kvinnelig innvandrer fra Mellom-Amerika presentert FOR MOC klaget over venstre bryst smerte gradvis økende i alvorlighetsgrad i ca 3 måneder. Dette ble ledsaget av hevelse, kulderystelser og nattesvette, sammen med hudendringer og en selvdefinert masse.
hun rapporterte en tidligere episode for 5 år siden, før graviditeten, med smerte og hevelse i venstre bryst, og forsvant spontant. Tre måneder før presentasjon TIL MOC, hadde pasienten besøkt en lege (utenfor MOC-tjenester) på grunn av venstre brystsmerter og hevelse. Hun ble diagnostisert med mastitt. Hun ble foreskrevet meloksikam (7,5 mg/daglig, oralt) for betennelse og trimetoprim-sulfametoksazol (TMP/SMX) 160 mg/800 mg (oralt) to ganger daglig for antatt bakteriell opprinnelse. Hun var også på p-piller (norgestimate 0.25 mg / etinyløstradiol 35 µ).
pasienten er en gift stay-at-home mor som ikke har noen historie med røyking eller alkoholbruk. Hennes mor og far er både levende og friske, og hun har ingen familiehistorie med noen kreft.
følgende ble notert på hennes opptak: høyde 136 cm (4’5″); vekt: 49.9 kg (110 lbs). Vitale tegn: hjertefrekvens 80 slag / min; respirasjonsfrekvens 14 slag / min; temperatur 36,8 °C (ca. 98,3°F); blodtrykk 100/80 mmHg; pulsoksymetri 100% på romluft.
Generell presentasjon: våken og orientert; sunn utseende og ingen akutt nød. Øyne: elever like runde og reaktive til lys, ekstraokulær bevegelse intakt. ENT: ingen nasal erytem, rhinorrhea eller postnasal drenering. Hals: ingen tyromegali, ingen palpabel lymfadenopati. Kardiologi: vanlig hastighet og rytme, ingen bilyd. Pulmonology: lungene klare til auskultasjon bilateralt. Abdomen: myke, ikke-ømme, ikke-oppblåste, vanlige tarmlyder. Vaskulær: gode perifere pulser, ingen ødem. Nevrologi: hjernenerver 2-12 grovt intakt, ingen brutto nevrologiske underskudd. Motor: Muskelstyrke 5/5 i alle ekstremiteter.
Bryst: kvinnelig anstand til stede under eksamen. Fysisk undersøkelse viste en nodulær masse i ytre kvadranter i venstre bryst, men for tiden uten tilstedeværelse av brystvorteutladning, feber eller regional lymfadenopati. Til tross for tilstedeværelsen av brunaktig misfarging og ødem, hadde brysthuden ingen stigma av peau d ‘ orange (tidslinje for nøkkelinformasjonen er oppsummert I Fig. 1).
nøkkel tidslinje informasjon. De røde flaggene peker på de viktigste fakta for å stille spørsmålet «hva annet kan det være?»i stedet for malignitet. Datoer for hver hendelse er vedlagt i parentes. Arrow (): forste gang pasienten presenterte FOR MOC. MOC Medisinsk Oppsøkende Klinikk (McLaren Macomb Hospital), PE fysisk undersøkelse, TB tuberkulose
Fullstendig blodtelling, leverfunksjonstester og nyrefunksjon, urinanalyse, serologi og lipidpanel var innenfor normalområdet.
et 3d mammogram og målrettet venstre bryst ultralyd ble bestilt og rapportert som EN grad AV BI-RADS 5, svært mistenkelig for malignitet. Pasienten ble deretter henvist Til McLaren Macomb General Surgery residency clinic. Som det raskeste og minst invasive alternativet ble en perkutan nålbiopsi avtalt av kirurgen og pasienten. Nålbiopsi viste ingen tegn på invasivt karsinom, og viste i stedet fibrohistiocytiske og floride inflammatoriske reaksjoner med multinukleerte gigantiske celler.
primærhelsetjenesten FRA MOC og kirurgisk klinikk ble enige om at nålbiopsiresultatet var uforenlig med graden av abnormitet sett på pasientens venstre bryst mammogram, ultralyd og fysisk undersøkelse. Bekymringene for malignitet forblir høye. En kollektiv beslutning ble tatt; informert samtykke ble innhentet fra pasienten, og en full incisional biopsi ble utført.
en uke før den planlagte incisional biopsi, ble pasientens ubehag akutt forverret. Hun presenterte McLaren Macombs akuttmottak (er) som klaget over ubehag, hevelse, varme og rødhet på stedet for den forrige nålbiopsien. Basert på fysisk eksamen og ultralyd ble hun diagnostisert med cellulitisk mastitt med en underliggende abscess. Det kirurgiske teamet ble bedt om å se pasienten I ER, hvor snitt og drenering av absessen ble utført, og en prøve for kultur ble samlet (anaerober og Gram flekk). Etterpå ble hun utskrevet fra ER med samme regime AV TMP/SMX (160 mg/800 mg, oralt, to ganger daglig) i tillegg TIL NSAID (meloksikam, oralt, 7,5 mg/daglig) etter behov. Selv om resultatene av kulturen var negative, ble hun holdt på antibiotikabehandlingsregimet. I tillegg var diagnostisk testing for tuberkulose (TB) negativ.
en uke senere presenterte pasienten MOC; erytem og drenering fra stedet av biopsien hadde forbedret seg. Hun ble rådet til å fortsette MED TMP / SMX. Pasienten ble også sett Av General Surgery residency clinic-teamet, som ble enige om at cellulitt og tilhørende abscess hadde forbedret seg betydelig.
en incisional biopsi av den opprinnelige brystmassen ble utført På McLaren Macomb Hospital. En kile reseksjon av venstre brystmasse ble utført sammen med flere Tru-Cut biopsier. Restanten av absessen som først ble behandlet under pasientens ER-besøk, ble drenert og grundig vannet. En Penrose avløp ble installert. Pasienten tolererte prosedyren godt.
Evaluering av pasientens flere biopsier av et patologiteam fant granulomatøs betennelse i lobulene med velformede granulomer og multinukleerte gigantiske celler (Fig. 2). En diagnose av cystisk nøytrofil granulomatøs mastitt ble gjort. Periodisk syre-Schiff (PAS) og Grocott ‘ s methenamine sølv flekk flekker var negative for sopp elementer. En spesiell flekk for Syrefaste Baciller viste ingen organismer, uten bakterielle organismer På Gram stain. Disse funnene ble diskutert blant primærhelsetjenesten lege, kirurgisk, og patologi lag.
brystbiopsi. Fotomikrograf av hematoksylin og eosin flekkprøve. Grønne sirkler: granulom (granulasjonsvev og granulomatøs reaksjon: granulomatøs betennelse). Røde piler indikerer multinucleated gigantisk celle. Gule piler viser inflammatorisk infiltrat, hovedsakelig nøytrofiler. Paneler a og b: forstørrelse ×40; Panel c: forstørrelse ×100
Tre dager postoperativt bekreftet det kirurgiske teamet at såret helte godt, Og etter 10 dager Ble Penroseavløpet fjernet. Pasienten fortsatte på samme regime MED TMP / SMX. Tre uker etter incisional biopsi, hun ble sett PÅ MOC opplever en hoven tunge med en redusert smak sensasjon. En diagnose av glossitt ble gjort som en potensiell reaksjon PÅ TMP / SMX; medisinen ble avbrutt og endret til moxifloxacin, oralt, 400 mg daglig.
på grunn av fortsatt smerte og hevelse i venstre brystmasse, ble magnetisk resonansavbildning (MRI), med og uten kontrast, bestilt og avslørt heterogent forsterkende masser sammen med mildt fremtredende aksillære noder. Høyre bryst og upåvirkede områder av venstre bryst viste en mild, nodulær bakgrunn. Periareolar hud i biopsiområdet viste fortykkelse, som korresponderte med hennes kirurgiske sted, i samsvar med en inflammatorisk prosess. For å redusere pasientens smerte og hevelse fra brystmassen ble en 6-dagers taper av metylprednisolon (oral) foreskrevet (medrol dosepakke). Tre uker etter å ha startet steroidregimet, rapporterte hun redusert smerte og hevelse, og på fysisk eksamen ble massen presentert med en betydelig reduksjon.
pasientens sak var fortsatt under vurdering og ble presentert for tumorstyret På McLaren Macomb Hospital. Siden brystmassen ømhet, hevelse og størrelse hadde gått ned, var konsensusoppfatningen å holde på ytterligere kirurgisk inngrep på den tiden.
ved neste oppfølging viste pasienten at responsen på behandlingen hadde plateauert. Smerten forbundet med brystmassen var fortsatt tilstede og svingende. Hun rapporterte at hun hadde tatt acetaminophen for å håndtere smerten. Mild erytem og drenering var fortsatt til stede. Prednison (40 mg / daglig, 5 dager) ble foreskrevet sammen med moxifloxacin (400 mg/daglig, 10 dager).
En måned senere presenterte pasienten For Generell Kirurgi for oppfølging, og rapporterte en signifikant reduksjon i brystmassestørrelsen, og smerten hadde nesten løst. Den følgende uken ble PASIENTEN presentert FOR MOC som opplevde ikke-purulent gul væskeutslipp fra operasjonsstedet. Dette var replikabelt under fysisk eksamen, og det biologiske materialet ble sendt til kultur. Pasienten ble foreskrevet en annen kort løpet av prednison (20 mg/to ganger daglig, 5 dager). Kulturer var negative, og dreneringen ble raskt løst. Til slutt ble dreneringen antatt å være serøs.
pasientens oppfølgingsmammogram 6 måneder senere var i samsvar med fortsatt tilstedeværelse av cystisk nøytrofil granulomatøs mastitt (GM). Dette mammogrammet viste forbedring i forhold til tidligere bildebehandling, inkludert en redusert tetthet av venstre brystmasse sammen med oppløsningen av kirurgisk område av periareolar hudtykkelse. Radiologi gradert mammogram VED BI-RADS 2 med den nå kjente diagnosen GM. Pasientens fremtidige omsorgsplan inkluderer regelmessig klinisk oppfølging ved MOC samt mammografi og bryst MR for overvåking av sykdomsprogresjon.