I denne utgaven Av Retina I Dag, Tarek S. Hassan, MD, gir kirurgiske perler for å håndtereproliferativ vitreoretinopati med netthinneavløsning.Vi utvider en invitasjon til leserne til å sende inn perler for publisering I Retina I Dag. Vennligst send innleveringer For vurdering Til Ingrid U. Scott, MD, MPH ([email protected]); Eller DeanEliott, MD ([email protected]). vi ser frem til å høre fra deg.
—Ingrid U. Scott, MD, MPH; Og Dean Eliott, MD
Proliferativ vitreoretinopati (PVR) er mestvanlig komplikasjon som forårsaker retinal redetachment etter primær retinal detachment (RD) kirurgi.1,2 det er rapportert at det ikke forekommer cirka 7% til 8% av pasientene etter primaryRD-kirurgi. I en tertiær henvisningspraksis kan så mange som 25% til 30% av pasientene som presenterer RD ha ASSOSIERT PVR.
PVR ER en prosess med cellulær proliferasjon, forårsaket av den nidkjære helingsprosessen i det bakre segmentetav øyet, som stammer fra tilstedeværelsen av partialor full tykkelse retinal brudd eller hull, hvor glialand retinal pigment epithelial (RPE) celler prolifererer og danner membraner på og/eller under retinal overflaten.Den epiretinale membraner og subretinal fibrose kontraktog forårsake forkorting av netthinnen; de forvrenger og holder åpne retinal pauser og kan føre til vedvarende progressiv RD.1 denne proliferative prosessen kan forekomme i ubehandlede øyne, så vel som øyne som har gjennomgått primary rd reparasjon med scleral buckling eller otherinterventions.
Signifikant synstap forekommer ofte etter PVRassociatedredetachment. Selv om anatomisk reparasjon ermulig i de fleste tilfeller kan ledelsen være utfordrende.Denne artikkelen presenterer noen av strategiene jeg bruker i vår henvisningspraksis for å administrere PVR I RD.
RISIKOFAKTORER for PVR
Signifikante risikofaktorer for PVR i RD inkluderer kroniskrd, tallrike og/eller store retinale brudd, gigantiske retinaltører, traumer, afaki, tidligere intraokulær kirurgi, vitreoushemorrhage og uveitt. Pasientens alder er også en factor.In yngre pasienter, den proliferative helbredelsensvaret er mer aggressivt, og en ung pasient medtraumer har et høyt potensial for utvikling avpvr. Pediatriske pasienter med retinale dystrofier som retinopati av prematuritet eller familiær eksudativ vitreoretinopatier har også høyere risiko for PVR.
MÅL FOR LEDELSEN
mine hovedmål i å håndtere RD MED PVR er å reattachthe retina og for å lindre all trekkraft, både fraepiretinal membraner og fra subretinal fibrose. Det erogså viktig å lindre noen forkortelse av netthinnen.Noen ganger kirurger reparere RD og fjerne altdet synlige arrvev, men ikke klarer å tilstrekkelig slappe theretina. I disse tilfellene kan netthinnen festes på nytt, men det kan gjenopptas postoperativt når potensialet for ytterligere forkortelse foreligger. Iaim å sørge for at netthinnen er så fri for så mye trekkraft og forkortelse som mulig med slike tanker for fremtiden i tankene.
det har vært et stigma om å utføre betydelige retinotomier eller retinektomier i disse typer prosedyrer fordi resultatene var dårlige et par tiår siden. Men mye av den negative holdningenvar basert på gamle data, gammelt utstyr og gamle teknikker.Med dagens småmåler, høyhastighets, merflytstyrt vitrektomi-teknologi, kan vi gjøre en bedre jobb med å reparere rds på en sikker måte og kan bruke retinotomi og retinektomi teknikker etter behov for å lindre trekkraft og forkortelse av netthinnen i enhver dimensjon.
ADMINISTRASJONSALTERNATIVER
når jeg står overfor PVR i dag, antar jeg generelt at anintraokulær prosedyre er eller vil være nødvendig hvis tractionbasedr oppstår. Forvaltningen AV PVR med Rdavhenger av varigheten av RD. Hvis pasienten har achronic RD, er epiretinale membraner og subretinalfibrose mer modne. Selv om disse membranesare lettere å dele inn i seksjoner og skrelle enn membranesthat ikke har vært på plass så lenge, øyne withsuch kronisk arrvev har vanligvis dårligere langsiktige utfall.
jeg utfører for tiden små snitt suturløs vitrectomy med enten 23 – eller 25-gauge instrumentering. Stateof-the-art vitrectomy utstyr tillater oss å nå justas langt inn i periferien og å gjøre så mange manipulationsas vi kunne med 20-gauge vitrectomy men uten traumer til øyet. I tillegg, med mindregaugeequipment, kan vi jobbe i rom underetina eller midt i epiretinal arrvev ved hjelp av vitreous cutter for å utføre funksjoner vi pleide å dowmed saks.
det er viktig å sørge for at eventuelle posteriorhyaloid fortsatt festet til netthinnen er fjernet. PVR ermye mer utbredt i øyne der noen bakrehyaloidale elementer forblir festet til netthinnen. Ofte, spesielt etter scleral buckling, utvikler POST-RD PVRI øyne der en bakre glasslegemeavløsning varikke fullført.
I tillegg til at det er mange fordeler med å bruke smallmålerinstrumentering for PVR-reparasjon, er det minimale ulemper sammenlignet med eldre 20-gaugeteknikker; den nyeste generasjonen av utstyr har redusert tidligere begrensninger av mindre gauge instrumenter.Med den nyeste generasjonen av vitrektomi utstyr, lys og laser prober er tilstrekkelig stiv, belysning erutmerket, bimanuell kirurgi er forbedret med bruk avlysede kniver og lysekrone lys, og det er en fullrange av andre instrumentering i 23 – og 25-målere, med unntak av et fragmatom.
vi kan til og med introdusere silikonolje ved hjelp av smallergaugecannulas. Silikonolje er nyttig når PVR erbetydelig, tilbakevendende og/eller overveiende i inferiorquadrants. Silikonolje er sannsynligvis underutnyttet Iusa sammenlignet med andre deler av verden, selv om jeg tror det er et fantastisk verktøy for langsiktigtamponade. Det bidrar til å stabilisere vanskelige øyne som hargjennomgå flere tilbakevendende ildfaste PVR-assosierte rds.
scleral buckling er noen ganger nyttig som en Del av En PVRrepair. En spenne kan forsterke glassplaten ogperifer retina og bidra til å lindre forkortelse av netthinnen i tillegg til retinotomi. Hvis netthinnen har en betydelig mengde fremre spredning som ikke kan fjernes tilfredsstillende med peeling, eller hvis pasienten skal stå fakisk, kan ofte en spenne tjene som anadjunkt til intraokulær reparasjon. Hvis all patologi erbakre og trekkraft og forkortelse kan væretrodde til min tilfredshet med vitrektomi, gjør jeg ofteikke bruk et spenne.
det er mulig å reparere PVR med scleral buckling alene,spesielt NÅR PVR er begrenset til en enkelt kvadrant.3 men denne tilnærmingen har i stor grad blitt erstattet aveffektiv, sikker vitrektomi de siste årene, og har nå blitt en teknikk som bare brukes sjelden.
KOMPLIKASJONER AV PVR REPARASJON
Komplikasjoner AV PVR reparasjon kan oppstå fra opprettelsenav en for stor retinektomi eller retinotomi,for eksempel. Disse kan gjøres større enn nødvendig for åslappe av netthinnen, og dermed ta bort for mye viableretina. Dette kan ha flere potensielle effekter, inkludert reduksjon av postoperativ visuell funksjon, induksjon av MER PVR, og opprettelse av den mest utfordrendekomplikasjon AV PVR kirurgi: postoperativhypotoni.
oftest forekommer postoperativ hypotoni av 2grunnleggende årsaker: enten slår ciliarkroppen seg ned på grunn av gjentatte anatomiske fornærmelser fra RDs og iskemi og produserer ikke vandig tilstrekkelig, eller ciliarykroppen påvirkes av omfattende arrvev som begrenservannproduksjon.
I PVR-reparasjon kan imidlertid hypotoni oppstå nårstore områder med bare RPE er igjen etter store retinektomier som fører til økning i uveoskleral utstrømning.Enhver 1 eller kombinasjon av disse mekanismene kan føre tilhypotoni som en komplikasjon AV PVR. Forvaltningen av slik hypotoni er ofte utfordrende og kan være ineffektiv.Hvis det skyldes omfattende fibrøs spredning påciliary kropp og / eller cyklitisk membran, kan anteriormembran peeling for å fjerne dette vevet, i noen tilfeller føre til forbedret intraokulært trykk. Ofte opplever imidlertid ciliary kroppsprosessene signifikantischemia, og denne tilnærmingen kan være ineffektiv ellerikke angitt. På samme måte kan ingen effektiv behandlinganatomisk adressere hypotoni forårsaket av overdreveneuveoskleral utstrømning. Jeg har forsøkt å forårsake anintraokulær trykkstigning med gjentatt høydose topicalsteroid applikasjon eller sub-Tenons steroid injeksjoner.Marginalt vellykkede resultater har blitt sett med dissetilnærminger, og dermed blir jeg ofte igjen å fylle slike øyne med langvarig silikonolje tamponade hvis de er væskefylte, eller forlater silikonoljen på ubestemt tid hvis de allerede er oljefylte.
En annen potensiell komplikasjon av omfattende PVRrepair er skade på optisk nerve på grunn av redusertperfusjon. Dette kan resultere i betydelig optisk atrofipå grunn av gjentatt akkumulering av iskemiske insulterfra flere RDs og prosedyrene for å reparere dem.
NYLIG REPRESENTATIV SAKSRAPPORT
en 72 år gammel mann med betydelig redusert syni minst 1 måned presentert for en henvisning physician.At presentasjon, pasienten hadde en makula-off RD withsubretinal fibrose og noen fremre PVR i en quadranttemporalt, som henvisende kirurg utførte scleral spenne prosedyre. Kirurgen rapporterte at denne intervensjonen virket for å behandle RD forca 1 uke, men deretter retina redetached.Da pasienten kom til oss for reparasjon, hadde området avsubretinal fibrose løsnet hele temporalretina, og pasienten hadde utviklet overflate PVR dårligereog over makulaen.
pasienten ble tatt til operasjonen for23-gauge vitrektomi. Scleral spenne ble igjen på plass;ingen spenne revisjon ble utført. Jeg undersøkte først den retinale overflaten for tegn på bakre hyaloidvedlegg.Jeg injiserer av og til en liten mengde triamcinolon på netthinnens overflate for å identifisere isolerte områder av posterior hyaloidal vedlegg hvis jeg føler at det kan være noen tilstede og jeg ikke kan se dem. Jeg har også noen ganger injisert en liten mengde av en veldig fortynnet indocyaningrønn flekk for å identifisere DEN interne begrensende membranen(ILM), da JEG føler AT ILM-fjerning kan være svært nyttig for å minimere gjentakelse av PVR-membraner i fremtiden. Ved hjelp av en 2-hånds kombinasjon av intraokulære kraftog en 23-gauge opplyst kniv, sammen med en periferlysekrone for belysning, fjernet jeg Overflaten Pvrfra makula og dårligere retina. En veldig liten periferretinotomi ble opprettet, der jeg klarte åbruk standard 23-gauge tang for effektivt å fjerne subretinal fibrose.
retina ble forkortet dårligere, noe som er vanligi kroniske rd-tilfeller, så jeg laget en retinotomi avomtrent 4 klokke timer langs den bakre kanten avskleral spenne. Deretter ble retina flatt medperfluorokarbonvæske, og områdene av reparasjonen andretinotomi ble behandlet med 2 til 3 konsentriske rader avlaser.
øyet ble fylt med silikonolje til et nivå like bak iris-flyet, og operasjonen ble fullført. Ichose å forlate øyet med silikonolje i stedet for gassfordi RD hadde vært kronisk og 1 tidligere operasjonhadde mislyktes, med forverring av PVR. Patologien var i stor grad dårligere, og jeg trodde ikke at pasientposisjonering ville være effektiv for å holde det området tamponadedwith gass.
med oppfølging på 4 måneder har pasienten det bra med fullstendig anatomisk reattachment, ingen tilbakevendende PVR, og visuell forbedring til 20/50 fra en preoperativvisjon av tellefinger. Pasienten vurderer nåønsker silikonoljen fjernet i de neste ukene.
Pasienter MED PVR-assosiert RD bør informeres preoperativt om muligheten for tilbakefall, dårlig synsprognose, brytningsendringer og potensielle langtidskomplikasjoner. Pasienten bør undersøkespå dag 1 postoperativt for økt IOP, hypotoni og tegn på endoftalmitt. Periodiske undersøkelserbør skje etterpå.
KONKLUSJON
I Dag er vi i Stand til å reparere øyne MED RD Og Pvrmed moderne vitreoretinal kirurgiske teknikker oginstrumentering som fører til en høy sannsynlighet foranatomisk suksess-kanskje over 90% til 95%.Dessverre, pasienter vil ha varierende grad av visuell utvinning, med dårligere visuelle resultater generelt setthvis flere prosedyrer er nødvendig.
Tarek S. Hassan, MD, er partner medtilknyttede Netthinnekonsulenter, Pc Han var Også Professor I Oftalmologi Ved OaklandUniversity William Beaumont School of medicine I Royal Oak. Dr. Hassan sier thathe har ingen økonomisk interesse i produktene eller selskapenevnt. Han er medlem Av Netthinnen I Dag EditorialBoard og kan nås på [email protected].
- Leaver PK. Proliferativ vitreoretinopati. Br J Ophthalmol. 1995;79(10):871-872.
- Cowley M, Conway BP, Campochiaro PA, et al. Kliniske risikofaktorer for proliferativ vitreoretinopati.Arch Oftalmol. 1989;107:1147-1151.3
- Pastor JC. Proliferativ vitreoretinopati: oversikt. Surv Ophthalmol. 1998;43:3-18.