i September 2005 Ble Min Mann William diagnostisert med adenokarsinom i esophagogastric junction (AEG). Mindre enn 10 måneder senere døde han av kirurgiske komplikasjoner. William hadde en langvarig historie med syre refluks og Barretts spiserør (en komplikasjon av gastroøsofageal reflukssykdom), som vi trodde var godt kontrollert. Etter hans død, da jeg begynte mer grundig forskning om denne stille morderen, anerkjente jeg behovet for større offentlig og helsepersonell bevissthet om denne ødeleggende sykdommen. Forbrukerutdanning, medieoppmerksomhet og forskere har fokusert mye på brystkreft hos kvinner, MENS aeg hos hvite Amerikanske menn får liten oppmerksomhet.
Tidlig diagnose kan gi et mer positivt utfall, men postoperativ livskvalitet avtar sterkt. For eksempel blir det vanskelig å spise—for de fleste, en behagelig og sosial funksjon-på grunn av svelgeproblemer og mindre magekapasitet. Pasienter har problemer med å opprettholde optimal ernæring.
Epidemiologi
Esophageal kreft er tre til fire ganger mer utbredt hos menn enn kvinner. Plateepitelkarsinom er den vanligste esophageal kreft hos Afroamerikanske menn, mens adenokarsinom er mer vanlig hos hvite menn.
forekomsten Av Esophageal cancer vokser i et alarmerende tempo. I den vestlige verden er AEG den raskest økende kreften. I hvite Amerikanske menn klatrer forekomsten raskere enn for noen annen kreft. Siden midten av 1970-tallet har den steget jevnt med 5% til 10% per år.
Ifølge American Cancer Society (ACS) dreper esophageal cancer ca 14.000 Amerikanere hvert år. Globalt er det den sjette ledende dødsårsaken, med 400 000 tilfeller diagnostisert årlig. Esophageal kreft forårsaker flere dødsfall globalt enn bryst -, lunge-eller kolorektal kreft. AEG har en dødelighet på 87%.
Overlevelsesraten for spiserørskreft har bedret seg siden 1950-tallet, men er fortsatt lav. I dag overlever bare ca 17% av hvite og 12% Av Afroamerikanere minst 5 år etter diagnose; disse prisene gjelder for alle sykdomsstadier.
Tidlig diagnose kan føre til høyere overlevelse, men garanterer ikke lengre overlevelse. Overlevelse avhenger av en individualisert terapeutisk tilnærming basert på tumor type og iscenesettelse resultater, sammen med omfanget og type behandling komplikasjoner. Komplikasjoner som følge av lekkasjer på anastomoseområdet er nesten alltid fatale.
Mulige årsaker
Forskning viser at reflukssymptomer og barretts spiserør er nært knyttet til økt adenokarsinomrisiko. De fleste esophageal adenokarsinomer som oppstår i den nedre tredjedel av spiserøret, skyldes allerede Eksisterende barretts spiserør.
VANLIGVIS utvikler AEG som vist i boksen under:
Forekomsten Av Adenokarsinom hos Pasienter Med barretts spiserør antas å være mindre enn 5% eller 10%. Men dette er bare et estimat; den sanne forekomsten Av Barretts spiserør er ukjent.
Behandlingsmetoder
Kirurgisk reseksjon er den optimale tilnærmingen hos pasienter med tidlig resektabel AEG som ikke har tegn på metatastisk sykdom og er fysisk egnet nok til å gjennomgå den vanskelige operasjonen. Den ideelle tilnærmingen er fullstendig reseksjon av svulsten og dens lymfatiske stoffer for å gi det beste potensialet for langsiktig overlevelse.
Preoperativ staging er ekstremt viktig for å bestemme riktig behandling. Endoskopi med biopsi er hovedstøtten til diagnosen. Metoder som brukes til å vurdere sykdom omfang er spiral computertomografi (CT); endoskopisk ultralyd (EUS), inkludert EUS finnål aspirasjon; og positronemisjonstomografi. Pasientens fysiske form og forventede evne til å motstå kirurgi må også vurderes.
GENERELT behandles AEG som følger:
- Stadium i svulster uten metastase garanterer begrenset reseksjon av proksimal mage og distal spiserør.
- i mer avanserte, men resektable stadium i-tumorer, fjernes svulsten og dens lymfatiske stoffer fullstendig.
- ved Stadium ii eller III svulster kan total gastrektomi med trans-hiatal reseksjon av distal esophagus utføres, sammen med en-blokk fjerning av lymfedrenasje.
- når fullstendig kirurgisk fjerning er tvilsom, bør multimodale behandlingsstudier vurderes. Optimal behandling er kontroversiell. Kjemoradiasjon eller kirurgi alene er akseptable standarder for omsorg, med behandlingsvalg basert på pasientens tumorstadium og komorbiditeter.
- Metastatisk eller inoperabel sykdom er uhelbredelig. Kjemoterapi er palliativ, med mål om å forbedre livskvaliteten og lette dysfagi hos ca 60% til 80% av pasientene. Median total overlevelse er 4 til 8 måneder. Kjemoterapi gir ikke en overlevelsesfordel i avansert sykdom, selv om den gjør det i metastatisk magekreft. Neoadjuvant og adjuvant multimodalitet og definitiv kjemoradioterapi er lovende, men trenger videre undersøkelser.
Kirurgiske tilnærminger og komplikasjoner
Kirurgiske tilnærminger inkluderer venstre thoraco-abdominal, Ivor Lewis, transhiatal, høyre thorakotomi/transhiatal og retrosternale tilnærminger. Uansett hvilken teknikk som brukes, er esophagogastrisk reseksjon vanskelig og full av komplikasjoner. I mange tilfeller kompliserer comorbiditeter det postoperative kurset.
Robotic teknikk
en av de nyeste kirurgiske modaliteter FOR AEG er minimal invasiv DaVinci Robotic teknikk. Data tyder på at det reduserer gjenopprettingstid, smerte, traumer og infeksjonsrisiko betydelig. Likevel er det ingen panacea. Kritiske faktorer for gode pasientresultater inkluderer kirurgens erfaring med å bruke roboten for komplekse operasjoner, kritisk pleiepleiers erfaring med omsorg for pasienter som har gjennomgått robotoperasjon, anestesiomsorg og sykehusvolum i håndtering av kompliserte tilfeller. Det finnes lite data om kostnadene og fordelene ved robotkirurgi for DENNE TYPEN aeg-kreft sammenlignet med konvensjonelle teknikker.
kirurgisk dødelighet
hos eldre pasienter som gjennomgår komplekse operasjoner som esophagogastrectomy og pancreatectomy, er dødeligheten direkte knyttet til hvor mange slike prosedyrer som gjøres på det aktuelle sykehuset. Vanligvis er dødeligheten lavere når komplekse prosedyrer utføres på sykehus med høyt volum og pasienten mottar omsorg fra et erfarent kirurgisk team. Mellom 1988 og 1998 varierte dødeligheten for esophageal reseksjon i lavvolumssentre fra 9, 2% til 20, 3%; høyvolumssentre hadde lavere dødelighet, alt fra 2, 5% til 8, 4%. Slike organisasjoner som LeapFrog-Gruppen (et pasientsikkerhetsprogram) anbefaler at esophageal reseksjon kun utføres ved høyvolumssentre-de med minst 20 reseksjoner per år.
Postoperative komplikasjoner
Innsats for å forbedre kirurgiske utfall fokuserer vanligvis på å forbedre preoperativ pasientvalg og redusere postoperative komplikasjoner. Bare noen få studier har undersøkt hvordan komplikasjoner forbundet med kirurgisk teknikk relaterer seg til utfall hos kreftpasienter som har hatt esophagogastrectomies.
En av de alvorligste komplikasjonene ved esophagogastrisk reseksjon er en anastomotisk lekkasje-dehiscens ved mage-esophagus anastomose. Denne komplikasjonen fører til sepsis, mediastinitt, empyema og multippel organsvikt og øker dødeligheten eksponentielt. Forekomsten av lekkasjer varierer mye; en 2011-studie viste en forekomst på 10% til 20%. (Min mann døde av en anastomotisk lekkasje 9 måneder etter robotoperasjon.)
Forskning viser anastomotiske lekkasjer knyttet direkte til kirurgisk teknikk. Om lag 78% av tekniske komplikasjoner inkluderte en lekkasje som direkte kan tilskrives kirurgisk teknikk. En studie av kreftpasienter som hadde gjennomgått esophagogastrisk reseksjon fant 147 komplikasjoner relatert til kirurgisk teknikk hos 138 pasienter; 21% (106) av pasientene opplevde anastomotiske lekkasjer. De hadde dårligere utfall og en vesentlig lavere overlevelsesrate.
Sykepleiehensyn
Preoperativt lærer pasienter Som skal gjennomgå robotoperasjon om det postoperative kurset, inkludert forventet smertenivå, tillatt aktivitetsnivå, mulige komplikasjoner og kirurgisk pleie. I den grad det er mulig, svar på spørsmålene deres om robotprosedyren og kirurgisk utstyr. Vær imidlertid oppmerksom på at lite pasientopplæringsmateriale er tilgjengelig annet enn generiske ressurser fra produsenter.
Forklar at robotsystemet ikke er en forhåndsprogrammert medisinsk enhet som utfører seg selv. Forsterk kirurgens forklaring på hvorfor han eller hun mener at robotteknikken vil være til nytte for pasienten—for eksempel å fremme et kortere sykehusopphold, redusere smerte og tillate raskere retur til normale aktiviteter. Skreddersy din undervisning til hver pasient.
Postoperativt gjelder de samme standardene for omsorg om pasienten hadde en robotprosedyre eller en tradisjonell åpen prosedyre. Pasienter som har hatt robotprosedyren, forblir vanligvis på sykehuset i omtrent 6 dager; de som har hatt en tradisjonell åpen prosedyre, forblir vanligvis 10 til 14 dager.
Informer pasienten om at det før utskrivning gjøres en gastrografin svelgeprøve for å utelukke en anastomotisk lekkasje. Hvis ingen lekkasje er funnet, vil pasienten bli startet på en klar væske og avansert til myk mat som tolereres. Hvis det er mistanke om en lekkasje, kan jejunostomi tube feedings startes.
Aktivitetsnivået er Basert på hvordan pasienten føler seg. Forsiktig pasienter mot tunge løft eller kjøring til første postoperative besøk (vanligvis en uke etter utslipp). Råde pasienter og familiemedlemmer til å overvåke snittstedet og rapportere drenering, og for å holde bandasjen tørr og intakt.
Bevisstgjøring
Helsepersonell må øke offentlig bevissthet om AEG, spesielt blant menn, for å oppmuntre til tidlig diagnose og behandling av ØVRE GI symptomer og hjelpe til med valg av behandlingsalternativer. Tidlig diagnose er avgjørende. Like viktig, hvis kirurgi er berettiget, bør det gjøres i et høyt volum anlegg for å optimalisere sjansen for utvinning og livskvalitet.
Valera A. Hascup er assisterende professor i sykepleie Ved Kean University I Union, New Jersey og en sykepleierforsker ved Somerset Medical Center I Somerville, New Jersey.
Utvalgte referanser
Birkmeyer JD, Finlayson EV, Birkmeyer CM. Volumstandarder for høyrisiko kirurgiske prosedyrer: potensielle fordeler Med Leapfrog initiative. Kirurgi. 2001 September; 130 (3): 415-22.
Chak A, Singh R, Linden PA. Dekket stenter for behandling av livstruende cervical esophageal anastomotiske lekkasjer. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011 Mar;141 (3): 843-4.
Dewar L, Gelfand G, Finley RJ, Et al. Faktorer som påvirker cervical anastomotisk lekkasje og stricture dannelse etter esophagogastrectomy og gastric tube interposition. Er J Surg. 1992 Mai; 163 (5): 484-9.
Francis P, Winfield HN . Medisinsk robotikk: virkningen på perioperativ sykepleiepraksis. Urol Nurs. 2006 April; 26 (2): 99-104.
Furlow B. Esophageal cancer: diagnose og behandling. Rad Therap. 2006 Vår; 15 (1), 41-56.
Hillner VÆRE, Smith TJ. Sykehusvolum og pasientutfall ved større kreftkirurgi: en katalysator for kvalitetsvurdering og konsentrasjon av kreft tjenester. JAMA. 1998 November 25;280 (20), 1783-4.
Jemal A, Siegel R, Xu J Xu, Avdeling E. kreft statistikk. CA Kreft J Clin. 2010;60:277-300. DOI: 10.3322 / caac.20073
Lagergren J, Bergstrom R, Lindgren A, Et al. Symptomatisk gastroøsofageal refluks som en risikofaktor for esophageal carcinoma. N Engl J Med. 1999 Mars 18;340(11):825-31.
Curr Opin Gastroenterol. 2006 Juli; 22 (4): 437-41.
Lav DE, Kunz S, Schembre D, et al. Esoophagectomy-det handler ikke bare om dødelighet lenger: standardiserte perioperative kliniske veier forbedrer resultatene hos pasienter med esophageal cancer. J Gastrointest Surg. 2007 November; 11 (11): 1395-402.
Mackenzie DJ, Poppelwell PK, Billingsley KG. (2004). Pleie av pasienter etter esophagektomi. Crit Omsorg Sykepleier. 2004 Februar; 24 (1): 16-29.
Rizk NP, Bach PB, Schrag D, Et al. Virkningen av komplikasjoner på utfall etter reseksjon for esophageal og gastroøsofageal junction carcinona. J Am Coll Surg. 2004 Jan:198(1):42-50.
Starnes DN, Sims TW. Ta vare på pasienten som gjennomgår robotassistert prostatektomi. Urol Nurs. 2006 April;26(2):129-36.
Stein HJ, Feith M, Siewert JR. Kreft i det esophagogastriske krysset. Surg Oncol. 2000 Juli; 9 (1): 35-41.
Urschel JD. Esophagogastrostomy anastomotiske lekkasjer kompliserer esophagectomy: en gjennomgang. Er J Surg. 1995 Juni;169(6):634-40.