Principe 10: gebruik profylactische antibiotica alleen wanneer bewezen effectief is of volgens professionele richtlijnen
clinici reageren vaak op de druk van defensieve geneeskunde en de verwachtingen van de patiënt bij het voorschrijven van profylactische antibiotica. Het betrouwbare wetenschappelijke bewijs dat deze behandelingsbeslissing verheldert, neemt echter toe.
profylactische antibiotica zijn effectief gebleken bij ablatieve hoofd-halskanker chirurgie, orthognathische chirurgie, tandheelkundige implantaat chirurgie en derde Molaire chirurgie. De American Heart Association heeft periodiek een panel van deskundigen bijeengeroepen om consensusrichtlijnen te presenteren over het gebruik van profylactische antibiotica voor bepaalde tandheelkundige en urogenitale procedures. Dergelijke richtlijnen zijn vaak noodzakelijk omdat ethische overwegingen het ontwerpen van experimentele studies verbieden die deze vragen afdoende zouden beantwoorden.
tot voor kort was de wetenschappelijke ondersteuning voor en tegen het gebruik van profylactische antibiotica voor mandibulaire derde Molaire chirurgie onvoldoende om chirurgen in staat te stellen conclusies te trekken over het gebruik ervan. Daarom vertrouwden chirurgen op hun oordeel, training en ervaring in het beslissen of profylactische antibiotica te gebruiken om chirurgische site infectie te voorkomen in de derde Molaire chirurgie.
echter, in de afgelopen jaren, eerste niveau bewijs bestaande uit een meta-analyse en een gerandomiseerde gecontroleerde klinische studie heeft aangetoond dat een profylactisch antibioticum gestart kort (2 uur of minder) voor de operatie significant vermindert het aantal chirurgische plaats infectie na mandibulaire derde Molaire verwijdering.30,31 Ren et al31 merkten ook op dat het voortzetten van het antibioticum gedurende 3 tot 4 dagen na de operatie een klein bijkomend voordeel had.31 de geldigheid van deze resultaten werd bevestigd in een later systematisch onderzoek door Lodi et al.32 dit nieuwe bewijs kan door chirurgen worden gebruikt om hun gebruikelijke praktijken opnieuw te evalueren.
in de tandheelkundige implantologie was de rol van profylactische antibiotica bij het voorkomen van falen van implantaten enigszins controversieel. Vier gerandomiseerde klinische proeven die tandheelkundige implantaatprocedures met en zonder een profylactisch antibioticum vergelijken, hebben een trend gevonden naar een groter percentage implantaatsucces in de antibiotische profylaxegroep, maar zonder statistische significantie. Echter, wanneer een meta-analyse werd toegepast op deze studies, werd een statistisch significant voordeel in de overleving van tandheelkundige implantaten gevonden wanneer 1 tot 2 g amoxicilline preoperatief werd gegeven, met een aantal nodig om te behandelen van 33. Dit betekent dat 33 patiënten met een antibioticum moesten worden behandeld om te voorkomen dat één patiënt vroegtijdig implantaatverlies leed. De effectiviteit van de voortzetting van het antibioticum postoperatief in deze beoordeling was niet duidelijk; bovendien werd een preoperatieve chloorhexidine orale spoeling gebruikt in alle opgenomen klinische studies.Profylaxe met antibiotica bij orthognathische chirurgie, met name via de transorale benadering, wordt al lang bepleit. Zijderveld et al34 voerden een gerandomiseerde klinische studie uit waarin preoperatief intraveneus amoxicilline-clavulanaat, cefuroxim en placebo werden vergeleken bij het voorkomen van postoperatieve infectie in orthognathische chirurgie. Het infectiepercentage overschreed 50% in de placebogroep en het was minder dan 20% in de twee antibioticagroepen, een statistisch significant verschil.34 in 2011 voerden Danda en Ravi35 een meta-analyse uit waarin perioperatieve antibiotische profylaxe werd vergeleken met verlengde-termijn antibiotische profylaxe in orthognathische chirurgie. Het aantal postoperatieve infecties in de perioperatieve antibioticagroep was significant hoger (11%) in vergelijking met de uitgebreide postoperatieve antibioticagroep (4%), waarbij 13 personen nodig waren om te behandelen. Het maximale voordeel bij het voorkomen van infectie bleek te zijn wanneer het antibioticum gedurende 2 dagen postoperatief werd voortgezet.Deze studies zijn bewijs op hoog niveau dat antibiotische profylaxe effectief is in orthognathische chirurgie.
postoperatieve wondinfectie bij schoon verontreinigde hoofd-en halschirurgie waarvoor een incisie door het slijmvlies nodig is, is gemeld in 24 tot 45% van de gevallen. De volgende risicofactoren zijn geïdentificeerd: tabaksgebruik; de aanwezigheid van gemetastaseerde lymfeklieren, onmiddellijke flapreconstructie, antimicrobiële profylaxe langer dan 48 uur,36 preoperatieve hemoglobine minder dan 10,5 g/dL, reconstructie met een vrije flap of pectoris major myocutane flap tijdens de operatie 37 en postlaryngectomie tracheostoma.38
hoewel in een oudere studie een voordeel werd gevonden van een langdurig postoperatief antibioticaregime bij Hoofd-hals oncologische chirurgie,geven 39 recente studies aan dat een 1-daagse antibioticakuur even effectief is als een 3-daagse kuur.In feite, Lotfi et al36 waargenomen een significant verhoogd tarief van wondinfectie wanneer antibiotische profylaxe langer dan 48 uur duur.Callender42 vond dat ampicilline-sulbactam effectiever was dan clindamycine in het voorkomen van postoperatieve wondinfectie in dit soort gevallen, en dat gramnegatieve infectie lager was in de ampicilline-sulbactam-groep.Bovendien rapporteerden Koshkareva en Johnson43 in een recente beoordeling van antibioticaprofylaxe bij volwassen oncologische hoofd-halschirurgie dat er, onafhankelijk van het antibioticaregime, geen significant verschil is in kuren van 1 dag versus 3 tot 5 dagen. Postoperatieve infectiepercentages varieerden van 10% met cefotaxime tot 3,4% met clindamycine. Tussenresultaten werden bereikt met clindamycine-gentamicine, cefoperazon, cefazoline en ampicilline-sulbactam.43
er zijn verschillende andere soorten hoofd-en halschirurgie waarbij het gebruik van antibiotica is onderzocht, en de resultaten zijn op zijn best dubbelzinnig. Bij tonsillectomie lijken antibiotica koorts te verminderen, maar geen bloedingen of postoperatieve pijn. Nochtans, kunnen de beperkingen van de studies die verminderde postoperatieve koorts vinden zich geen betrouwbare conclusies veroorloven die het verhoogde risico van antibiotische complicaties, zoals allergische reacties en maag-darmklachten rechtvaardigen.
er zijn geen studies die een adequate leidraad bieden voor het gebruik van profylactische antibiotica bij Schone, verontreinigde oorchirurgie.45
bij chronische suppuratieve otitis media wordt middenoorinfectie gecompliceerd door de drainage van pus door een geperforeerd trommelvlies. Een systematisch overzicht van topische antibioticadruppels vergeleken met systemische antibiotica omvatte negen gerandomiseerde gecontroleerde proeven van variërende kwaliteit. Gedurende een relatief korte follow-upperiode, toen het geselecteerde resultaat uitdroging van de oorsuppuratie was, waren fluorochinolon-antibioticadruppels zoals ciprofloxacine superieur aan orale of geïnjecteerde antibiotica van de fluorochinolon-of andere antibioticafamilies.
er is slechts één goed opgezette studie met chronische rhinosinusitis die systemische antibiotica vergelijkt met een placebo. Bij 64 patiënten was roxithromycine (dat niet beschikbaar is in de Verenigde Staten) slechts marginaal en onbeduidend werkzamer dan placebo, met een korte-termijn follow-up.47 de studies van hoge kwaliteit van de doeltreffendheid van diverse antibiotica in het behandelen van chronische rhinosinusitis kunnen nuttig zijn, maar de pathofysiologie van deze voorwaarde kan de ontstekingsreactie op verontreinigende stoffen, allergenen, en bacteriële besmetting in grotere mate dan primaire besmetting impliceren.Toegegeven, er zijn andere soorten chirurgie waarvoor het wetenschappelijk bewijs niet bepalend is, maar de gemeenschap van chirurgen lijkt te geloven dat profylactische antibiotica gerechtvaardigd zijn. Een goed voorbeeld is bottransplantatie bij schoon besmette hoofd-en nek chirurgie. Moderne artsen moeten op de hoogte blijven van de ontwikkelingen in het gebruik van profylactische antibiotica en hun behandelingspatronen aanpassen zodra er nieuw bewijs beschikbaar komt.