eerste Consensusvergadering over de menopauze in de Oost-Aziatische regio
osteoporose: achtergrond, pathogenese, de meting van de botdichtheid,
preventie en behandeling
Kobchitt Limpaphayom
Afdeling Verloskunde en Gynaecologie, Chulalongkorn University, Bangkok, Thailand
Achtergrond
De definitie aangenomen op de Consensus-Conferenties in 1990 en 1993 bepaalt dat Osteoporose is een systemische ziekte van het skelet gekarakteriseerd door een lage botmassa en microarchitectural achteruitgang van het botweefsel, met een daaruit voortvloeiende toename van bot kwetsbaarheid en gevoeligheid voor breuk . Deze definitie omvat niet alleen gevestigde osteoporose waarbij fracturen zijn opgetreden, maar ook preklinische osteoporose met mogelijk risico op fracturen.Er zijn twee categorieën osteoporose: primaire osteoporose en secundaire osteoporose. Primaire osteoporose kan worden onderverdeeld in drie soorten. Type 1, of postmenopauzale osteoporose, gekarakteriseerd door het onevenredig verlies van trabeculair bot, wordt geassocieerd met fracturen op plaatsen die rijk zijn aan cancelleus bot, zoals het wervellichaam en distale radius. Type 2, of leeftijdsgebonden osteoporose die alle skeletplaatsen met zowel corticale als cancellous bot aantast, zoals het proximale femur, is een gevolg van seniele afname van de botmassa. Type 3 is idiopathische osteoporose die premenopausal vrouwen evenals middelbare leeftijd en jonge mannen beà nvloedt. Secundaire osteoporose kan worden veroorzaakt door een identificeerbaar middel zoals glucocorticoïden, of door een ziekte zoals hyperthyreoïdie of myeloom. Hoewel er vele oorzaken van osteoporose zijn, is de meest voorkomende oorzaak oestrogeendeficiëntie bij postmenopauzale vrouwen .
osteoporotische fracturen, het belangrijkste gevolg voor de gezondheid van deze aandoening, kunnen op elke skeletplaats voorkomen. Echter, de primaire plaatsen zijn de wervelkolom, heup (proximale femur) en distale onderarm .Osteoporose en de gevolgen daarvan kunnen wereldwijd worden beschouwd als een belangrijke bron van mortaliteit, morbiditeit en medische uitgaven . Naar schatting zijn 75 miljoen mensen in Europa, Japan en de VS samen getroffen door osteoporose. Bovendien is in veel landen een significante toename van de voor leeftijd gecorrigeerde incidentie van osteoporotische fracturen in de afgelopen 40-50 jaar gemeld. Wereldwijd zal osteoporose in de toekomst een steeds groter probleem voor de volksgezondheid worden, omdat de wereldbevolking vergrijst . Riggs en Melton meldden in 1986 dat ongeveer 1,3 miljoen fracturen het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem jaarlijks meer dan 10 miljard dollar kosten en deze ontstaan als gevolg van osteoporose.
pathogenese
twee factoren die van invloed zijn op de kans op het ontwikkelen van osteoporose op latere leeftijd zijn de piekbotmassa en de snelheid van botverlies op oudere leeftijd . Bot wordt gevormd tijdens de eerste levensjaren en de maximale hoeveelheid Bot in het skelet zal worden bereikt in de vroege volwassen jaren, op de leeftijd van 18-20. Genetica is de belangrijkste factor die de piekbotmassa bepaalt . Voedings -, hormonale en mechanische factoren dragen echter ook bij aan de piekbotmassa . Aandoeningen van deze factoren kunnen resulteren in een piekbotmassa die minder dan optimaal is. De risico ‘ s die inherent zijn aan deze situatie zijn van groot belang omdat botsubstantie die tijdens de eerste jaren wordt bereikt, wordt geconsumeerd naarmate het individu ouder wordt. Op ongeveer de leeftijd van 50, botverlies optreedt met een snelheid van 0,5-1% per jaar op de meeste benige sites bij beide geslachten . Bij postmenopauzale vrouwen treedt botverlies sneller op. Het percentage kan oplopen tot 3-5% per jaar in cancellous (trabeculair) bot en 1-3% in corticale bot tijdens de eerste jaren na de menopauze . Hoewel individuele patronen van botverlies kunnen variëren, is het gebruikelijke patroon exponentieel. De snelheid versnelt in de 5-10 jaar na de menopauze en neemt daarna af. Een totaal verlies van ongeveer 15% van de piekbotmassa treedt op in de eerste paar postmenopauzale jaren en het levenslange verlies kan oplopen tot 30-40% .
een verstoring van de botremodellering is het onderliggende mechanisme van botverlies . Remodellering is een proces dat botresorptie koppelt aan botvorming, en botverlies treedt op wanneer er sprake is van verhoogde cellulaire verwijdering van bot en relatief verminderde vervanging. In het derde of vierde decennium van het leven van een vrouw, botmassa begint te dalen in de heup als gevolg van een onbalans tussen het volume van mineraal en matrix verwijderd en die opgenomen tijdens het remodelleren proces.
na de menopauze treedt botverlies voornamelijk op in het afgestorven bot, dat wordt aangetroffen in de wervels en de metafysen van lange botten, waardoor compressiefractuur van de wervel en de fractuur van Colles in de vroege menopauzale jaren verantwoordelijk is. Het verlies van corticale bot treedt op in een langzamer tempo omdat er minder plaatsen van remodellering in corticale bot. Deze seniele afname in botmassa komt voor bij beide geslachten, hoewel botverlies op latere leeftijd bij mannen begint. Fracturen die betrekking hebben op de plaats van voornamelijk corticale bot optreden op een latere leeftijd. Heupfractuur is een voorbeeld van dit type osteoporotische fractuur.
er bestaat een sterk verband tussen botverlies en verlies van ovariële productie van steroïdhormonen . Naarmate de productie van oestradiol bij postmenopauzale vrouwen daalt, begint het verlies van botweefsel. Het onderliggende mechanisme voor deze relatie is niet volledig begrepen. Verscheidene studies hebben gesuggereerd dat er oestrogeenreceptoren in cellen van osteoblast oorsprong zijn en dat oestrogeen direct op botcellen werkt . Uit recente studies blijkt echter dat de effecten van oestrogeen indirect moeten worden bereikt . Hoewel de dominante pathogenetische factor voor osteoporose bij vrouwen oestrogeendeficiëntie is, spelen veel andere factoren een rol, zoals voeding, lichaamsbeweging en chronische ziekten . Bepaalde voedings-en levensstijlfactoren, zoals onvoldoende inname van calcium, kunnen bijdragen tot een lage botmassa, onafhankelijk van het oestrogeengehalte, en dit kan het risico van een vrouw op het ontwikkelen van postmenopauzale osteoporose verder verhogen .
hoewel de relatie tussen botmassa en osteoporotische fracturen is vastgesteld, is het niet onvermijdelijk dat elke osteoporotische patiënt fracturen krijgt. Het optreden van fracturen hangt niet alleen af van bot fragiliteit, maar ook van de mate van trauma ervaren . Meestal worden osteoporotische fracturen geassocieerd met een val op de vloer, waarbij ouderen een verhoogde neiging hebben . Er zijn een aantal oorzaken van verhoogde neiging tot vallen op oudere leeftijd, zoals verminderde gezichtsscherpte, vestibulaire disfunctie, dementie, spier-en skeletaandoeningen en het gebruik van medicatie . Ernstige orthostatische hypotensie is echter vaak een dominant kenmerk .
meting van de botmassa densiteit
meting van de botmassa densiteit (BMD) is geïndiceerd wanneer een klinische beslissing om met een agens in te grijpen direct zal worden beïnvloed door de resultaten van de tests. Wanneer osteoporose wordt vermoed, is BMD-meting het enige beste diagnostische instrument, omdat het de arts helpt het risico op breuken te bepalen en patiënten te identificeren die in aanmerking komen voor interventie, Kanis et al. gemeld dat voor elke afname in botmassa van 1 standaarddeviatie (SD) het relatieve risico op fracturen 1,5 – tot 3-voudig toeneemt.
botfragiliteit is nauw gecorreleerd met verminderd botmineraal, dat met een aantal verschillende technieken kan worden gemeten . Tot voor kort, de enige manier om de hoeveelheid botmassa te schatten was het nemen van regelmatige röntgenfoto ‘ s van het skelet . Conventionele x-ray is zeer ongevoelig en botverlies wordt niet herkend totdat ongeveer 25-30% van de botdichtheid verloren is gegaan, tegen die tijd osteoporose heeft ontwikkeld en de patiënt vaak heeft geleden een aantal fracturen en therapeutische interventie kan te laat zijn. De belangrijkste rol van conventionele x-ray vandaag is voor de diagnose van fracturen secundair aan osteoporose.
gedurende de laatste twee decennia is meer geavanceerde technologie voor het bepalen van de botmassa ontwikkeld en er zijn verschillende technieken beschikbaar. Met deze technieken van botdensitometrie, kan de arts lage botmassa vóór breuk detecteren. Dit zal ten goede komen bij de vroege behandeling van osteoporose en de preventie van osteoporotische fracturen.
BMD metingen moeten worden uitgevoerd in de volgende instellingen:
– voor risicobeoordeling bij peri – of postmenopauzale vrouwen die bezorgd zijn over osteoporose en bereid zijn beschikbare interventies te accepteren;
– bij vrouwen met röntgenbevindingen die de aanwezigheid van osteoporose suggereren;
– bij vrouwen die een langdurige behandeling met glucocorticoïden beginnen of krijgen, mits interventie een optie is;
– bij perimenopauzale of postmenopauzale vrouwen met asymptomatische primaire hyperparathyreoïdie bij wie bewijs van verlies van het skelet zou leiden tot parathyreoïdectomie;
— bij vrouwen die een behandeling voor osteoporose ondergaan, als hulpmiddel voor het monitoren van de therapeutische respons.
sommige vrouwen die meerdere fracturen met een laag trauma hebben gehad en een radiografische diagnose van osteoporose kunnen worden gediagnosticeerd zonder BMD-meting; echter, de enige effectieve manier om de therapie objectief te controleren is door vergelijking met een baseline BMD meting. BMD-meting is niet geïndiceerd bij vrouwen die oestrogeentherapie krijgen voor non-skeletale indicaties en die geen fragiele fracturen hebben.
tabel I toont de beschikbare technieken voor het schatten van de botmassa. Alle vertrouwen op de wijziging van een extern signaal door hard weefsel, dat meer energie absorbeert dan zacht weefsel.
tabel I: technieken voor het schatten van de botmassa.
Single photon absorptiometry
de techniek van single photon absorptiometry (SPA) omvat het passeren van een gecollimeerde bundel van laag-energetische fotonen uit een 125I-bron door een ledemaat en het meten van de overgedragen straling met behulp van een natriumjodide scintillatiedetector. Differentiële fotonabsorptie tussen bot en een uniforme laag van zacht weefsel eromheen maakt berekening van botmineraal in het pad van de bundel mogelijk, uitgedrukt in gram per centiem-tre kwadraat wanneer genormaliseerd voor botdiameter. In de klinische praktijk worden gebieden van het appendiculaire skelet, zoals de radius of calcaan, gemeten. Deze methode kan geen onderscheid maken tussen corticaal en trabeculair bot, en de interferentie van het omringende weefsel beperkt zijn gebruik aan meting van perifere plaatsen zoals de distale of mid-straal.
SPA is nauwkeurig en zeer nauwkeurig. Precisiefout (de mate waarin herhaalde metingen verschillen; ook betrouwbaarheid of reproduceerbaarheid genoemd) is laag aan de middelste straal, waardoor deze techniek bijzonder nuttig is voor seriële metingen in hetzelfde individu. Kortdurende veranderingen in het botmineraalgehalte op deze diafysaire plaats zijn echter meestal van kleine omvang. Verandering is sneller in het afgestorven bot van de metafyse, maar de precisie is er iets lager als gevolg van onnauwkeurige herpositionering van de ledemaat op volgende scans. Nauwkeurigheid fout (de mate waarin de meting verschilt van de werkelijke toestand; ook validiteit genoemd) is ongeveer 5% en het resultaat van technische factoren binnen het systeem en van variaties in weke weefsels, met name vet in en rond het bot. Het botmineraalgehalte in het radius of os calcis is gecorreleerd met botmineraal in de wervelkolom en de heup, maar geeft bij individuele patiënten de botmassa op de andere plaatsen niet nauwkeurig weer. Niettemin, zoals hierboven vermeld, maken SPA-metingen stratificatie van patiënten mogelijk op basis van hun totale risico op fracturen.
SPA wordt al meer dan 20 jaar gebruikt. De techniek duurt slechts ongeveer 15 minuten en de kosten zijn laag. Echter, het belangrijkste nadeel is het onvermogen om bot mineraal van de heup of wervelkolom te beoordelen.
Dual photon absorptiometry
Dual photon absorptiometry (DPA) is een directe uitbreiding van SPA, maar gebruikt 153Gd als bron, en meet de botdichtheid door de absorptie van twee bundels fotonen bij twee verschillende energieën te bepalen. Het is daarom in staat om de botdichtheid (als massa per gebied) te meten in het proximale femur en de lumbale wervelkolom, evenals het totale lichaam. Het kan echter geen onderscheid maken tussen corticaal en trabeculair bot op elke plaats. In de lumbale wervelkolom omvat het scangebied over het algemeen L2-L4 en omvat het bot in de wervellichamen en de posterieure elementen, maar niet de transversale processen. De resultaten worden meestal uitgedrukt in gram per gescande oppervlakte-eenheid. Voor het proximale femur wordt de botmineraaldichtheid geschat op drie anatomische gebieden: de femurhals, Ward ‘ s driehoek (een gebied binnen het proximale femur dat een grote hoeveelheid trabeculair bot bevat) en het trochanterische gebied. Precisie voor deze techniek voor zowel wervelkolom en heup metingen is van de Orde van 2-4%.
de scantijd is significant langer dan bij SPA; voor metingen van heup en wervelkolom duurt het ongeveer 20 minuten voor elke locatie.
x-ray absorptiometrie met dubbele energie
X-ray absorptiometrie met dubbele energie (DEXA) is vergelijkbaar met DPA, maar de bron van radio-isotopen wordt vervangen door een röntgenbron. Dit voorkomt het probleem van verval van isotopenbronnen, maar belangrijker nog, de grotere fotonflux maakt het mogelijk om de scantijden aanzienlijk te versnellen zonder verlies van precisie. De collimatie van de bundel is ook strakker, met een hogere ruimtelijke resolutie als gevolg. DEXA-apparatuur kan dezelfde metingen uitvoeren als met DPA, d.w.z. wervelkolom, heup, specifieke skeletgebieden of totaal lichaam, met een precisiefout van ongeveer 1-2%. Nauwkeurigheid fout is vergelijkbaar met DPA, variërend van 4 tot 10% afhankelijk van skeletachtige site, en enige verbetering ten opzichte van conventionele DPA kan het gevolg zijn van de mogelijkheid om de lumbale wervelkolom lateraal scannen.
de scantijd voor DEXA is korter dan voor DPA (ongeveer 5 minuten op elke locatie) en de stralingsdosis is minder. Bovendien lijken DEXA-machines ook gemakkelijker te gebruiken, met minder interactie tussen de bediener. De blootstelling aan straling op een afstand van één meter van de apparatuur is minder dan 1 mR. geen extra afscherming is nodig voor de patiënt operator in de kamer.Kwantitatieve computertomografie (QCT) is een uitbreiding van de computertomografie die de absorptie van ioniserende straling door verkalkt Weefsel kwantificeert. Metingen, meestal van een enkele energie x-ray bron, worden vergeleken met een standaard referentiemateriaal (zoals K2HPO4) om botminerale equivalenten te berekenen. Deze techniek Meet de werkelijke dichtheid en de resultaten worden uitgedrukt in milligram K2HPO4 per kubieke centimeter botvolume, waardoor de driedimensionale dichtheid wordt weerspiegeld in plaats van de tweedimensionale Areale dichtheid van DPA en DEXA.
voordelen van QCT zijn dat trabeculair bot kan worden onderscheiden van corticaal bot en dat extraosseus calcium, dat de door DEXA gemeten botdichtheid kunstmatig zal verhogen, gemakkelijk kan worden geïdentificeerd. De nadelen van deze techniek zijn de hoge stralingsdosis en de slechtere nauwkeurigheid en reproduceerbaarheid (6-8%) vergeleken met DPA en DEXA. De patiëntacceptatie van QCT is goed, maar de kosten zijn hoger dan bij de andere technieken. Daarom is QCT minder wenselijk voor seriële metingen. Scans duren ongeveer 15 minuten en kunnen worden geprogrammeerd op een verscheidenheid aan QCT-apparaten. Machines voor het meten van botmineralen leveren echter over het algemeen de beste resultaten op.
correlaties van botmineraaldichtheid tussen verschillende metingen uitgevoerd in het Chulalongkorn ziekenhuis toonden een significante correlatie aan van distale en ultradistische delen van de onderarm met wervelkolom (r = 0,619, p < 0,001) en met heup (r = 0,602, p < 0.001), die kan worden toegepast in massa screeningsprogramma ‘ s in elk land .
echografie
hoewel botdichtheid een nuttige klinische voorspeller is voor het risico op fracturen, zijn ook andere factoren belangrijk. Dergelijke factoren kunnen onder meer de ongrijpbare ‘kwaliteit’ van bot zijn, met inbegrip van de trabeculaire architectuur van bot. Perforaties in trabeculair bot kunnen leiden tot een afname van de continuïteit of ‘connectiviteit’ van bot en leiden tot een compromis in de architectonische integriteit. Hoewel deze architectuur niet met densitometrische technieken kan worden geanalyseerd, zijn er aanwijzingen dat de overdracht van geluidsgolven door het bot niet alleen het mineraalgehalte van het bot weerspiegelt, maar ook de architecturale eigenschappen en ‘connectiviteit’ van het trabeculaire bot. Breedband ultrasone demping (BUA) beschrijft de toename van ultrasone demping over een bepaald frequentiebereik, typisch 0,2-0,6 MHz, en kan worden gebruikt om de botdichtheid van de calcaneus schatten . De hiel wordt geplaatst in een klein waterbad tussen twee ultrasone transducers op een vaste scheiding. De ene transducer fungeert als zender, de andere als ontvanger. De meting duurt tussen 1 en 10 minuten, afhankelijk van de gebruikte machine, en heeft geen ioniserende straling.
verschillende studies hebben significante correlaties aangetoond tussen calcaneus BUA en de door DEXA en DPA gemeten dichtheid van de wervelkolom of heup. Op dit gebied zijn duidelijk verdere prospectieve gegevens nodig. Bone ultrasound scanners worden nu in de handel verkrijgbaar en kunnen nuttig screening tools worden, omdat ze het gebruik van ioniserende straling te vermijden en kunnen minder duur zijn.
Poshyachinda en Chaiwatanarat meldden dat bij Thaise vrouwen de BMD vanaf de leeftijd van 20 toeneemt en rond de leeftijd van 35 een piek bereikt op zowel de voorste als de lumbale doorns en de femurhals, en botverlies begint op de leeftijd van 40. Versneld botverlies werd waargenomen tussen de leeftijd van 50 en 65 jaar.
omvang van het probleem
de prevalentie van osteoporose van zowel de lumbale wervelkolom als de femurhals is volgens ziekenhuisgegevens respectievelijk 15,7% en 9,5%. Er zijn geen risicofactoren gedetecteerd in de premenopauze met betrekking tot de wervelkolom of femurhals. In de postmenopauze zijn leeftijd boven 60 jaar en lage body mass index belangrijke risicofactoren in zowel de wervelkolom als de femurhals. Jaren sinds de menopauze worden geassocieerd met osteoporose alleen in de wervelkolom.
preventie van osteoporose
preventie is de meest effectieve aanpak van osteoporose. Dit kan worden gedaan door de piekbotmassa bij skeletrijpheid te optimaliseren, door botverlies te voorkomen, of door het botmineraal en de architectuur in osteoporotisch bot te herstellen.
diagnostische criteria
de Wereldgezondheidsorganisatie heeft de volgende BMD-gebaseerde diagnostische criteria vastgesteld voor vrouwen die geen fragiele fracturen hebben ervaren . Deze criteria bieden de arts een fundamenteel Diagnostisch kader en mogen niet dienen als voorschrift voor de therapeutische beslissing.
– normaal: een BMD-waarde binnen 1 SD van het gemiddelde voor jongvolwassenen;
— osteopenie: een BMD— waarde meer dan 1 SD maar minder dan 2,5 SD Onder het gemiddelde voor jongvolwassenen;
– osteoporose: een BMD-waarde 2,5 SD of meer onder het gemiddelde voor jongvolwassenen.
de patiënt met één of meer fracturen met een laag trauma wordt geacht osteopo-rosis te hebben, ongeacht de BMD-waarde.
de meeste botdichtheidsmeldingen wijzen de SDs aan op basis van het normale gemiddelde van jonge volwassenen in de vorm van ‘T’ – scores. Diagnostische criteria worden vaak vermeld als T-scores omdat het risico op fracturen is afgeleid van epidemiologische studies die deze aanduiding als referentie gebruiken. De densitometrieverslagen geven ook ‘Z’ – scores aan, die de SDs van leeftijdsgebonden en geslachtsgebonden proefpersonen weergeven. De Z-score kan nuttige Diagnostische informatie opleveren omdat een Z-score van 2 of meer onder de leeftijd-en geslachtsgebonden controle een secundaire oorzaak van osteoporose kan suggereren. Voor elke 10% afname in BMD verdubbelt het risico op fracturen ongeveer.
Meetplaatsen
BMD meting op elke axiale (d.w.z. heup, wervel) of perifere (d.w.z. radius, calcaneus) plaats is nuttig voor een eenmalige beoordeling van het risico op fracturen. Momenteel, echter, de American Association of Clinical Endocrinologists adviseert het uitvoeren van de eerste meting wanneer therapeutische interventie is gepland. Wervelcompressie en de aanwezigheid van spinale implantaten, degeneratieve artritis of andere spinale aandoeningen kunnen de BMD-meting vervalsen. Idealiter, als de middelen het toelaten, moeten metingen worden uitgevoerd op beide plaatsen voor baseline en follow-up, omdat het trabeculaire bot van de wervelkolom de snelste therapeutische respons produceert .
optimalisatie van de piekbotmassa
Piekbotmassa is voornamelijk onder genetische controle; tijdens de groei kan de hoeveelheid botweefsel die in het skelet wordt afgezet echter worden gewijzigd door dieet, levensstijl of de aanwezigheid van chronische ziekten .
het lijdt geen twijfel dat de botmassa bij rijpheid van het skelet kan worden verbeterd door het dieet te optimaliseren, dat wil zeggen door een redelijke inname van met name calcium, maar ook van eiwitten, koolhydraten, vetten en andere nutriënten te waarborgen. Lichaamsbeweging, evenals onthouding van tabak, alcohol en drugs, is ook gunstig voor het skelet zoals het is voor het hele lichaam.De puberteit is ook een belangrijke factor in de ontwikkeling van het skelet. Het is in deze fase van het leven dat de verschillen in skeletgrootte en diversiteit tussen de geslachten maximaal worden. Prestatie en onderhoud van regelmatige cyclische ovariale functie zijn cruciaal voor de gezondheid van het skelet bij vrouwen. Elke ovariële disfunctie leidt tot botverlies en moet worden onderzocht en behandeld om de mogelijkheid van osteoporotische fractuur te voorkomen.
aanvaarding door de patiënt van de voorgestelde behandeling
de arts dient de patiënt te informeren over alle risico ‘ s en voordelen die samenhangen met interventie, en de patiënt dient een beslissing te nemen op basis van deze informatie.
preventie van botverlies
Calcium
Calcium is significant voor het creëren van optimale botmassa . Het is belangrijk voor zowel de ontwikkeling van het skelet tijdens de kindertijd en adolescentie en het behoud van een hoge botkwaliteit bij volwassenen .
in verscheidene klinische studies is aangetoond dat calciumsuppletie postmenopauzaal botverlies en-fracturen kan verminderen . De voordelen zijn echter het grootst bij vrouwen die meer dan 5 jaar na de menopauze zijn. Het is niet voldoende om botverlies in de eerste 5 jaar van de postmenopauzale periode te vertragen door alleen calciumsuppletie, omdat botverlies in de vroege postmenopauzale jaren voornamelijk te wijten is aan oestrogeendeficiëntie.Het wordt aanbevolen dat postmenopauzale vrouwen hun calciuminname verhogen tot 1000-1500 mg per dag . Calcium is een voedingsstof en moet uit voedingsbronnen worden verkregen; een supplement kan echter worden gebruikt als calcium in de voeding onvoldoende is.
calciumsupplementen dienen eenmaal aan het eind van de dag of tweemaal daags samen met een maaltijd te worden ingenomen en elke dosis mag niet hoger zijn dan 500-700 mg. Het supplement moet samen met veel water (een tot twee glazen) worden ingenomen. De dagelijkse calciuminname (d.w.z. voedingssupplementen) mag niet hoger zijn dan 1000-1500 mg. Op dit niveau is het onwaarschijnlijk dat er bijwerkingen optreden. Echter, als de patiënt een geschiedenis van nierstenen heeft, wordt een hoge calciuminname niet geadviseerd zonder goed onderzoek .
vitamine D
de metabolieten van vitamine D zijn belangrijk voor de regulering van het calciummetabolisme. Vitamine D-deficiëntie met verlaagde serumspiegels van de actieve metaboliet, 1,25-vitamine D, resulteert in rachitis bij kinderen en osteomalacie bij volwassenen. Voor veel mensen is zonlicht de belangrijkste bron van vitamine D. Dertig minuten directe blootstelling aan zonlicht per dag zal zorgen voor voldoende vitamine D productie in de huid. Mensen die op noordelijke breedtegraden leven of die om traditionele of andere redenen slechts zelden aan de zon worden blootgesteld, zijn meer afhankelijk van vitamine D. Vitamine D wordt alleen in overvloedige hoeveelheden aangetroffen in visleveroliën en in kleinere hoeveelheden in olieachtige zoutwatervis, ei, boter, margarine en melk. Voor veel mensen is daarom een dagelijks vitamine D-supplement nodig om de inname te bereiken, wat vitamine D-deficiëntie voorkomt. De dagelijkse inname mag de aanbevolen hoeveelheid niet overschrijden. In de VS wordt het aanbevolen om het dieet van ouderen aan te vullen met 800 IE vitamine D . Verschillende klinische studies uit ontwikkelde landen hebben aangetoond dat vitamine D-suppletie bij ouderen botverlies en botbreuken kan verminderen .
oestrogeen
veel studies hebben aangetoond dat oestrogeeninterventie de snelheid van botverlies bij postmenopauzale vrouwen vermindert . Het onderzoek met de langste duur toonde aan dat oestrogeeninterventie het perifere botverlies gedurende ten minste 10 jaar stopte. Het effect hield aan zolang de behandeling werd gegeven en wanneer de behandeling werd gestopt begon botverlies opnieuw . Het voorkomen van botverlies ging niet snel verloren wanneer de behandeling werd gestopt. Het trad opnieuw op na het stoppen van de oestrogeentherapie met dezelfde snelheid als vlak voor de start van de behandeling. Vertraging van botverlies werd waargenomen, zelfs wanneer de interventie enkele jaren na de menopauze werd uitgesteld. Het maximale voordeel wordt echter bereikt wanneer de interventie zo snel mogelijk wordt gestart nadat de ovariumfunctie is gestopt. De minimale effectieve dosis voor oraal geconjugeerd equiene oestrogeen blijkt 0,625 mg/dag te zijn . Andere oestrogenen zijn ook effectief in de preventie, of ze nu via orale of niet-orale routes worden toegediend .Een aantal epidemiologische studies heeft verder aangetoond dat oestrogeentherapie het aantal osteoporotische fracturen bij postmenopauzale vrouwen vermindert . De meeste studies hebben de effecten van oestrogeen op het risico op heupfracturen onderzocht en de algemene conclusie lijkt te zijn dat oestrogeeninterventie het risico op heupfracturen met ongeveer 50% vermindert. Vergelijkbare gegevens bestaan voor fracturen van de distale radius. De gegevens zijn schaarser voor wervelfracturen. Uit één epidemiologisch onderzoek is gebleken dat oestrogenen een aanzienlijke bescherming bieden , en uit één gecontroleerd onderzoek is gebleken dat langdurig oestrogeen het optreden van wervelfracturen , waarvan wordt aangenomen dat het de voorloper van wervelfracturen is, vermindert. Het merendeel van de gegevens wijst er dus op dat langdurige oestrogeeninterventie het risico van alle osteoporotische fracturen bij de vergrijzende vrouwelijke bevolking aanzienlijk zal verminderen.
behandeling
de doelstellingen van de therapie dienen specifiek te zijn, zoals: voorkomen van fracturen, stabiliseren of verhogen van de botmassa, verlichten van symptomen van fracturen en skeletafwijkingen, en ten slotte maximaliseren van de fysieke functie.
herstel van het osteoporotisch skelet is moeilijk. Er zijn weinig medische mogelijkheden voor ernstige osteoporose met fracturen. Echter, als de diagnose wordt gesteld wanneer de botmassa slechts in beperkte mate is afgenomen, zijn er meer therapeutische opties. Medicamenteuze behandeling voor osteoporose kan botverlies vertragen of botvorming stimuleren. Bij alle patiënten dienen omgevingsfactoren die het botverlies kunnen verergeren of het risico op fracturen kunnen verhogen, te worden geëlimineerd.
vitamine D
longitudinale studies bij vrouwen die van de premenopauzale naar de postmenopauzale toestand overgaan, hebben geen veranderingen in serumconcentraties van de vitamine D-metabolieten aangetoond . Een studie in de VS heeft echter aangetoond dat serumspiegels van vitamine D dalen met de leeftijd, en leven in noordelijke breedtegraden, waarden bij jongvolwassenen zijn over het algemeen boven 100 nmol/l, maar voor mensen boven 80 jaar, de waarden zijn vaak onder 30 nmol/l . Er zijn aanwijzingen uit veel klinische studies dat vitamine D of zijn analogen weinig of geen effect hebben op postmenopauzaal botverlies of botmassa bij osteoporotische patiënten. Niettemin hebben verscheidene studies uit Denemarken en Japan een effect van 1a-vitamine D op de botmassa en op de frequentie van fracturen aangetoond . De respons kan afhangen van de geselecteerde patiënten en de patiënten met de ernstigste mate van osteoporose hadden de beste respons. In een groot onderzoek in Nieuw-Zeeland bleek calcitriol fracturen significant te verminderen in vergelijking met calciumsupplementen .
oestrogenen
oestrogenen kunnen botverlies stoppen, ongeacht of de vrouw 50, 60 of 70 jaar oud is . Gedurende vele jaren werd het nutteloos geacht om een laat-postmenopauzale vrouw met oestrogeentherapie te beginnen, omdat studies aantoonden dat oestrogenen ALLEEN verder botverlies stopten, maar de botmassa niet verhoogden. Bovendien was het lastig voor vrouwen die meer dan 10 jaar geen menstruatie hadden gehad om opnieuw regelmatig te bloeden.
recente klinische studies hebben echter een toename van de botdichtheid in de lumbale wervelkolom en het dijbeen aangetoond bij postmenopauzale vrouwen die oestrogenen gebruiken . Alle toedieningswegen van oestrogenen zijn werkzaam gebleken . Bovendien induceert de nieuwe continue gecombineerde behandeling met oestrogeen / progestageen geen vaginale bloeding. Dit geldt vooral voor die oudere vrouwen die al vele jaren een atrofisch endometrium hebben. Dit maakt hormoontherapie een praktische behandeling voor patiënten met symptomatische osteoporose.
de toevoeging van progestagenen vermindert de werkzaamheid van oestrogenen niet; nandrolon-derivaten kunnen de skeletrespons versterken .
calcitonine
calcitonine onderdrukt direct de activiteit van osteoclasten en remt ook hun rekrutering . Het is geïsoleerd van een groot aantal diersoorten. De calcitoninen van de vis zijn het best bestand tegen afbraak bij de mens en hebben dus de grootste potentie per gewichtseenheid. Het is niet bekend of andere soorten calcitoninen effectiever zullen blijken te zijn.
de literatuur bevat talrijke studies naar de effecten van calcitoninebehandeling bij patiënten met osteoporose. Het totale resultaat is dat behandeling met calcitonine (door injectie en neusspray) verder botverlies stopt bij patiënten met symptomatische osteoporose. Er is echter geen sluitend bewijs dat calcitoninetherapie resulteert in enige substantiële toename van de botmassa behalve in de subgroep van patiënten met een hoge botomzetting, en er zijn geen gegevens over het langetermijneffect op zowel de botmassa als de botbreuksnelheid. Calcitonine is echter in veel landen goedgekeurd voor de behandeling van patiënten met symptomatische osteoporose .
bij vastgestelde osteoporose is botpijn een van de belangrijkste klachten. Calcitonine heeft significante analgetische effecten, waardoor de duur van opsluiting naar bed wordt verkort en de noodzaak voor gelijktijdige analgetica afneemt .
bisfosfonaten
bisfosfonaten zijn stabiele analogen van pyrofosfaat die zich binden aan het botoppervlak en de osteoclastische activiteit remmen. Van etidronaatdinatrium is aangetoond dat het de botdichtheid verhoogt bij vrouwen met spinale osteoporose in vergelijking met een groep van met placebo behandelde controlepersonen die de botdichtheid verloren. De incidentie van nieuwe fracturen bij de behandelde vrouwen in één studie was lager dan die in de controlegroep .
nieuwere en krachtiger bisfosfonaten zoals tiludronaat en aminohydroxypropylideendifosfonaat zijn ontwikkeld. Het is aangetoond dat continu toegediend aminohydroxypropylideendifosfonaat een gemiddelde toename van de lumbale botdichtheid van ongeveer 3% per jaar veroorzaakt; bij sommige patiënten nam de dichtheid na 4 jaar behandeling met 50% toe .
bisfosfonaten zijn naar voren gekomen als een nieuwe klasse van niet-hormonale verbindingen die beschikbaar zijn voor de behandeling van osteoporose. Verder onderzoek kan bewijzen bisfosfonaten gunstig voor de preventie en actieve behandeling van deze aandoening.
Fluoride
Fluoride stimuleert de botvorming door de osteoblastpopulatie te verhogen en daardoor de botmassa significant te verhogen . Veel studies hebben bevestigd dat natriumfluoride of monofluorofosfaten de botdichtheid kunnen verhogen, met name bij de lumbale wervelkolom. Het aantal vertebrale fracturen kan worden verlaagd indien geschikte doses worden gekozen . Het effect op corticale bot is veel minder uitgesproken. De nieuwe botmassa die wordt gevormd is anders dan normaal bot, maar het lijkt een bepaalde sterkte te hebben. Wanneer fluoride alleen in grote therapeutische doses wordt gegeven, is er een uitgesproken verslechtering van mineralisatie, wat leidt tot histologische osteomalacie. Gelijktijdige toediening van calcium en vitamine D compenseert dit effect echter grotendeels .
de respons op fluoride varieert aanzienlijk tussen patiënten. Degenen met jonger bot vertonen de minste respons, misschien omdat de botcelactiviteit bij deze proefpersonen al hoog is en daarom minder kan worden verhoogd . Bij verscheidene grote reeksen patiënten die met fluoride werden behandeld, ondervond 30-50% significante bijwerkingen. De meest voorkomende waren maagirritatie en een pijnsyndroom in de onderste ledematen. De maagklachten omvatten pijn, misselijkheid, braken en soms bloedverlies dat anemie veroorzaakte .
de effecten van fluoride op corticaal bot zijn nog steeds in discussie. In sommige studies werd aangetoond dat de incidentie van heupfracturen bij met fluoride behandelde patiënten toenam . In verscheidene gecontroleerde studies werd echter geen verandering gevonden in het percentage heupfracturen in groepen die met fluoride werden behandeld .
gezien de variabele respons op de behandeling en de bijwerkingen wordt de behandeling van osteoporose met fluoride alleen aanbevolen in gespecialiseerde centra.
conclusie en aanbevelingen
de arts dient jaarlijkse follow-upbeoordelingen uit te voeren van alle patiënten met een hoog risico en patiënten die deel uitmaken van een osteoporosepreventie-of behandelingsprogramma. De Follow-upbeoordeling moet het volgende omvatten::
— een volledige anamnese;
– een volledig medisch onderzoek, inclusief borst-en bekkenonderzoek;
– mammografie en uitstrijkje indien geïndiceerd;
– beoordeling van compliance en activiteitsniveau;
– beoordeling van gestalte;
– versterking van het therapeutisch programma en evaluatie van het niveau van begrip en bezorgdheid van de patiënt.
de arts dient follow-up BMD-metingen te gebruiken om veranderingen in de botmassa te controleren. Bij gebruik van de DEXA-techniek wordt een verandering van 5% als klinisch significant beschouwd en wordt deze gewoonlijk niet waargenomen in minder dan 2 jaar.
de volgende follow-up botmetingen worden aanbevolen:
— normale BMD (t-score <1,5): elke 2-3 jaar;
– osteoporosepreventie: elke 1-2 jaar tot de botmassa stabiliseert, vervolgens elke 2-3 jaar;
– therapeutisch programma: elk jaar gedurende 3 opeenvolgende jaren, vervolgens meting om de 2 jaar.
voor de medische evaluatie is een jaarlijkse check-up essentieel voor alle patiënten. De evaluatie omvat een bekkenonderzoek, een borstonderzoek en, indien aangewezen, een mammografie-en uitstrijkje. Voor alle patiënten die de oestrogeentherapie voortzetten, zijn endometriumbiopsie, transvaginale echografie of dilatatie en curettage geïndiceerd om neoplastische stoornissen uit te sluiten wanneer langdurige (>10 dagen) of aanhoudende, onregelmatige uteriene bloedingen optreden.
1. Conferentie Voor Consensusontwikkeling. Profylaxe en behandeling van osteoporose. Am J Med 1991; 90: 107-10.
2. Conferentie Voor Consensusontwikkeling. Diagnose, profylaxe en behandeling van osteoporose. Am J Med 1993; 94: 646-50.
3. Riggs BL, Melton LJ III. Involutional osteoporosis. N Engl J Med 1986; 314: 1676-84.
4. Melton LJ III, Riggs BL. Klinisch spectrum. In: Riggs BL, Melton LJ III, eds. Osteoporose: etiologie, diagnose en behandeling. New York: Raven Press; 1988: 155-79.
5. Aitken M. osteoporose in de klinische praktijk. Bristol, UK: John Wright; 1984.
6. Melton LJ III. Epidemiologie van fracturen. In: Riggs BL, Melton LJ III, eds. Osteoporose: etiologie, diagnose en behandeling. New York: Raven Press; 1988: 133-54.
7. Garraway WM, Stauffer RN, Kurland LT, O ‘ Fallon WM. Ledemaatfracturen in een gedefinieerde populatie. II. Orthopedische behandeling en gebruik van de gezondheidszorg. Mayo Clin Proc 1979; 54: 708-13.
8. Holbrook TL, Grazier K, Kelsey JL, Stauffer RN. De frequentie van optreden, impact en kosten van geselecteerde musculoskeletale aandoeningen in de Verenigde Staten. Chicago, IL: American Academy of Orthopedic Surgeons; 1984.
9. Cooper C, Fogelman I, Melton LJ III. bisfosfonaten en wervelfractuur: een epidemiologisch perspectief. Osteoporose Int 1991; 2: 1-4.
10. Cummings SR, Kelsey JL, Nevitt Mc et al. Epidemiologie van osteoporose en osteoporotische fracturen. Epidemiol Rev 1985; 7: 178.
11. Hui sl, Slemenda CW, Johnston CC Jr. The contribution of bone loss to postmenopausal osteoporose. N Engl J Med 1990; 1: 30-4.
12. Kelly PJ, Eisman JA, Sambrook PN. Interactie van genetische en omgevingsinvloeden op piek botdichtheid. Osteoporose Int 1990; 1: 56-60.
13. Smith DM, Nance WE, Kang KW et al. Genetische factoren bij het bepalen van botmassa. J Clin Invest 1973; 52: 2800-8.
14. Burckhardt P, Michel CH. Het peak bone mass concept. Clin Reumatol 1989; 8 (suppl 2): 16-21.
15. Stevenson JC, Banks LM, Spinks TJ et al. Regionale en totale skeletmetingen in de vroege postmenopauze. J Clin Invest 1987; 80: 258-62.
16. Wark JD. Osteoporose: pathogenese, diagnose, preventie en behandeling. Bailliere ‘ s Clin Endocrinol Metab 1993; 7: 151-81.
17. Dempster DW, Shane E, Horbert W, Lindsay R. A simple method for correlative light and scanning electron microscopy of human iliac crest bone biopsies: qualitative observations in normal and osteoporotic subjects. J Bone Miner Res 1986; 1: 15-21.
18. Heaney RP, Recker RR, Saville PD. Menopauzale veranderingen in botremodellering. J Lab Clin Med 1978; 92: 964-70.
19. Melton LJ III, Chao EYS, Lane J. Biomechanical aspects of fractures. In: Riggs BL, Melton LJ III, eds. Osteoporose: etiologie, diagnose en beheer. New York: Raven Press; 1988: 111-31.
20. Parfitt AM. Bot remodellering: relatie met de hoeveelheid en structuur van bot, en de pathogenese en preventie van fracturen. In: Riggs BL, Melton LJ III, eds. Osteoporose: etiologie, diagnose en behandeling. New York: Raven Press; 1988: 45-93.
21. Lindsay R. Geslachtssteroïden in de pathogenese en preventie van osteoporose. In: Riggs BL, Melton LJ III, eds. Osteoporose: etiologie, diagnose en behandeling. New York: Raven Press, 1988; 333-58.
22. Eriksen EF, Colvard DS, Berg NJ et al. Bewijs van oestrogeenreceptoren in normale menselijke osteoblast-achtige cellen. Science 1988; 241/4861: 84-6.
23. Komm BS, Terpening CM, Benz DJ et al. Oestrogeenband, receptor mRNA, en biologische reactie in osteoblast-als osteosarcoomcellen. Science 1988; 241/4861: 81-4.
24. Cosman F, Shen V, Xie F et al. Oestrogeenbescherming tegen botresorbing-effecten van bijschildklierhormooninfusie. Beoordeling door gebruik van biochemische merkers. Ann Intern Med 1993; 118/5: 337-43.
25. McSheehy PM, Chambers TJ. Osteoblastische cellen bemiddelen de osteoclastische respons op bijschildklierhormoon. Endocrinologie 1986; 118/2: 824-8.
26. Krolner B, Toft B. vertebrale botverlies: een onbedoelde bijwerking van therapeutische bedrust. Clin Sci 1983; 64: 537-40.
27. Nordin BEC. De pathogenese van osteoporose. Lancet 1961; ii: 1011-5.
28. Pocock N, Eisman J, Gwinn T et al. Spierkracht, fysieke fitheid en gewicht maar niet leeftijd voorspellen femurhals botmassa. J Bone Miner Res 1989; 4: 441-8.
29. Heaney RP. Voedingsfactoren in botgezondheid bij ouderen: methodologische en contextuele problemen. Am J Clin Nutr 1989; 50 (suppl 5): 1182-9.
30. Heaney RP. Voedingsfactoren in de gezondheid van het bot. In: Riggs BL, Melton LJ III, eds. Osteoporose: etiologie, diagnose en behandeling. New York: Raven Press; 1988: 359-72.
31. Riggs BL, Melton LJ III. Involutional osteoporosis. In: Evans JG, Williams TF, eds. Oxford leerboek van Geriatrische Geneeskunde. Oxford: Oxford University Press; 1992: 405-11.
32. Riggs BL. Praktische behandeling van de patiënt met osteoporose. In: Riggs BL, Melton LJ III, eds. Osteoporose: etiologie, diagnose en behandeling. New York: Raven Press; 1988: 481-90.
33. Cummings SR, Nevitt MC. Epidemiologie van heupfracturen en vallen. In: Kleerekoper M, Krane SM, eds. Klinische aandoeningen van bot-en mineraalmetabolisme. New York: Liebert, 1989; 231-3.
34. Gryfe CI, Amies A, Ashley MJ. Een longitudinale studie van vallen bij een oudere populatie. I. Incidentie en morbiditeit. Age Aging 1977; 6: 201-10.
35. Gibson MJ. Het voorkomen van vallen in het late leven. Dan Med Bull 1987; 34 (suppl 4): 1-24.
36. Nguyen T, Sambrook P, Kelly P et al. Voorspelling van osteoporotische fracturen door posturale instabiliteit en botdichtheid. Br Med J 1993; 307: 111-5.
37. Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF. Risicofactoren voor vallen onder ouderen die in de gemeenschap wonen. N Engl J Med 1988; 319: 1701-7.
38. Kanis J, Melton LJ III, Christiansen C et al. De diagnose van osteoporose. J Bone Miner Res 1994; 3: 1137-41.
39. Hui sl, Slemenda CW, Johnston CC Jr. Baseline measurement of bone mass voorspelt fracturen bij blanke vrouwen. Ann Intern Med 1989; 111: 355-61.
40. Genant HK, Bogler JB, Block JE. Radiologie van osteoporose. In: Riggs BL, Melton LJ III, eds. Osteoporose: etiologie, diagnose en behandeling. New York: Raven Press; 1988: 181-220.
41. Stevenson JC, Marsh MS. een atlas van osteoporose. Park Ridge, IL: Parthenon, 1992; 27-9.
42. Melton LJ III, Wahner HW, Delmas PD. Botmineraalmeting en biochemische markers van botcelfunctie. In: Lorrain J, ed. Uitgebreide behandeling van de menopauze. New York: Springer; 1994: 97-109.
43. Lindsay R, Kelly P. osteoporose bij postmenopauzale vrouwen. In: Wren BG, Nachtigall LE, eds. Klinische behandeling van de menopauze. Sydney: McGraw-Hill, 1996; 86-105.
44. Limpaphayom K, Bunyavejchevin B, Taechakraichana N. gelijkenis van het been massa meting tussen heup, stekels en distale onderarm. J Med Assoc Thai 1998; 81: 94-7.
45. Agren M, Karel A, Leahey D et al. Ultrasone verzwakking van de calcaneus: een gevoelige en Specifieke discriminator van osteopenie bij postmenopauzale vrouwen. Calcif Tissue Int 1991; 48: 240-4.
46. Poshyachinda M, Chaiwatanarat T. Assessment of bot mineral density in normal Thais. Aziatisch J Radiol 1996; 11/1: 1-12.
47. Limpaphayom K, Taechakraichana N, Poshyachinda M, Jaisamrarn U. botveranderingen bij postmenopauzale Thaise vrouwen met of zonder hormonale substitutietherapie. J Med Assoc Thai 1995; 78/11: 573-7.
48. Bell NH, Skary J, Stevens J et al. Bewijs dat de botmassa groter is bij zwarte kinderen dan bij blanke kinderen. J Bone Miner Res 1991; 6: 719-23.
49. Wahner HW, Donn WL, Riggs BL. Beoordeling van botmineraal (deel 2). J Nucl Med 1984; 25: 1241-53.
50. Sowers MF, Wallace RB, Lemke JH. Correleert van onderarm botmassa bij vrouwen tijdens maximale botmineralisatie. Prev Med 1985; 14: 585-96.
51. Dawson-Hughes B, Dallal GE, Krall EA, et al. Een gecontroleerde studie naar het effect van calciumsuppletie op de botdichtheid bij postmenopauzale vrouwen. N Engl J Med 1990; 323: 878-83.
52. Chapuy MC Arlot ME, Duboeuf F, et al. Vitamine D3 en calcium om heupfracturen bij oudere vrouwen te voorkomen. N Engl J Med 1992; 327: 1637-42.
53. Reid IR Ames RW, Evans MC, et al. Effect van calciumsuppletie op botverlies bij postmenopauzale vrouwen. N Engl J Med 1993; 328: 460-4.
54. Elders PJ, Netelenbos JC, Lips P, et al. Calciumsuppletie vermindert het botverlies van de wervelkolom bij perimenopauzale vrouwen: een gecontroleerde studie bij 248 vrouwen tussen 46 en 55 jaar. J Clin Endocrinol Metab 1991; 73: 533-40.
55. Heaney RP, Recker RR, Saville PD. Calciumbalans en calciumbehoefte bij vrouwen van middelbare leeftijd. Am J Clin Nutr 1977; 30/10: 1603-11.
56. Heaney RP. Botmassa, voeding en andere levensstijl factoren. Am J Med 1993; 95 (suppl 5a): 29-33.
57. Christiansen C, Riis BJ. Postmenopauzale osteoporose. Alborg, Denemarken: Handelstrykkeriet; 1990: 53-65.
58. Parfitt AM, Gallagher JC, Heaney RP, et al. Vitamine D en botgezondheid bij ouderen. Am J Clin Nutr 1982; 36 (suppl 5): 1014-31.
59. Heikinheimo RJ, Inkovaara A, Harju EJ, et al. Jaarlijkse injectie van vitamine D en breuken van oude botten. Calcif Tissue Int 1992; 51: 105-10.
60. Ettinger B, Genant HK, Cann CE. Langdurige oestrogeensubstitutietherapie voorkomt botverlies en breuken. Ann Intern Med 1985; 102/3: 319-24.
61. Lindsay R, Hart DM, MacLean A et al. Botrespons na beëindiging van de oestrogeenbehandeling. Lancet 1978; i / 8078: 1325-7.
62. Lindsay R, Hart DM, Clark DM. De minimale effectieve dosis oestrogeen voor preventie van postmenopauzaal botverlies. Verloskundige Gynaecol 1984; 63/6: 759-63.
63. Riis BJ, Thomsen K, Strom V, Christiansen C. Het effect van percutane estradiol en natuurlijke progesteron op postmenopausal botverlies. Am J Verloskundige Gynaecol 1987; 156: 61-5.
64. Stevenson JC, Cust MP, Gangar KF et al. Effecten van transdermale versus orale hormoonsubstitutietherapie op de botdichtheid in wervelkolom en proximaal femur bij postmenopauzale vrouwen. Lancet 1990; 336/8710: 265-9.
65. Hutchinson TA, Polansky SM, Feinstein AR. Postmenopauzale oestrogenen beschermen tegen fracturen van heup en distale radius. Een case-control studie. Lancet 1979; ii / 8145: 705-9.
66. Kreiger N, Kelsey JL, Holford TR, O ‘ Connor T. An epidemiologic study of heup fracture in postmenopausal women. Am J Epidemiol 1982; 116/1: 141-8.
67. Naessen T, Persson I, Adami HO et al. Hormoonvervangingstherapie en het risico op eerste heupfractuur. Een prospectieve, populatie-gebaseerde cohortstudie. Ann Intern Med 1990; 113: 95-103.
68. Weiss NS, Ure CL, Ballard JH et al. Verminderd risico op fracturen van de heup en onderarm bij postmenopauzaal gebruik van oestrogeen. N Engl J Med 1980; 303: 1195-8.
69. Lindsay R, Hart DM, Forrest C, Baird C. Prevention of spinale osteoporose in ooforectomised women. Lancet 1980; ii / 8205: 1151-4.
70. Christiansen C, Riis BJ. Postmenopauzale osteoporose. Alborg, Denemarken: Handelstrykkeriet, 1990; 66-75.
71. Shiraki M, Orimo H, Ito H et al. Langdurige behandeling van postmenopauzale osteoporose met actieve vitamine D3, 1-Alfa-hydroxycholecalciferol (1 Alfa-OHD3) en 1,24-dihydroxycholecalciferol (1,24 (OH) 2D3). Endocrinol JPN 1985; 32: 305-15.
72. Lindsay R., Tohme JF. Oestrogeenbehandeling van patiënten met vastgestelde postmenopauzale osteoporose. Verloskundige Gynaecol 1990; 76: 290-5.
73. Christiansen C, Riis BJ. 17 bèta-estradiol en continue norethisterone: een unieke behandeling voor gevestigde osteoporose bij oudere vrouwen. J Clin Endocrinol Metab 1990; 71/4: 836-41.
74. Mazzuoli GF, Passeri M, Gennari C et al. Effecten van zalmcalcitonine bij postmenopauzale osteoporose: een gecontroleerd dubbelblind klinisch onderzoek. Calcif Tissue Int 1986; 38: 3-8.
75. Overgaard K, Riis BJ, Christiansen C, Hansen MA. Effect van intranasaal gegeven salcatonine op vroeg postmenopauzaal botverlies door intranasaal calcitonine. Lancet 1987; ii / 8574: 1481-3.
76. Reginster JY. Calcitonine voor preventie en behandeling van osteoporose. Am J Med 1993; 95 (suppl 5a): 44-7.
77. Storm T, Thamsborg G, Steiniche T et al. Effect van intermitterende cyclische etidronaattherapie op botmassa en fractuurfrequentie bij vrouwen met postmenopauzale osteoporose. N Engl J Med 1990; 322: 1265-71.
78. Watts NB, Harris ST, Genant HK et al. Intermitterende cyclische etidronate behandeling van postmenopauzale osteoporose. N Engl J Med 1990; 323: 73-9.
79. Reginster JY, Deroisy R, Denis D et al. Preventie van postmenopauzaal botverlies door tiludronaat. Lancet 1989; ii: 1469-71.
80. Valkema R, Papapoulis SE, Vismans FE et al. Een continue toename van de botmassa gedurende vier jaar bij met APD behandelde osteoporose. In: Christiansen C, Johnsen J, Riis B, eds. Osteoporose 1987. Glostrup, Denemarken: Alborg Stiftsbogtrykkeri, 1987; 36-9.
81. Farley JR, Wergedal JE, BAYLINK DJ. Fluoride stimuleert direct proliferatie en alkalische fosfatase activiteit van botvormende cellen. Wetenschap 1983; 22: 330-2.
82. Riggs BL, Hodgson SF, O ‘ Fallon WM et al. Effect van fluoridebehandeling op de fractuursnelheid bij postmenopauzale vrouwen met osteoporose. N Engl J Med 1990; 322/12: 802-9.
83. Mamelle N, Meunier PJ, Dusan R et al. Risico-batenverhouding van behandeling met natriumfluoride bij primaire wervelfosteoporose. Lancet 1988; ii: 361-4.
84. Baud CA, Very JM, Courvoisier B. biofysische studies van botmineralen in biopten van osteoporotische patiënten voor en na langdurige behandeling met fluoride. Bone 1988; 9: 361-5.
85. Gutteridge GH, Price RI, Nicholson GC et al. Fluoride bij osteoporotische wervelfractuur: trabeculaire toename, wervelfractuur, femurfractuur. In: Christiansen C, Arnaud CD, Nordin BEC et al., EDS. Osteoporose 1984. Glostrup, Denemarken: Aalborg Stiftsbogtrykkeri, 1984; 705-7.
86. Hedlund EH, Gallagher JC. Verhoogde incidentie van heupfractuur bij osteoporotische vrouwen behandeld met natriumfluoride. J Bone Miner Res 1989; 4: 223-5.
uitgegeven door Aldo Campana,