discussie
in de huidige studie resulteerde functioneel herstel na 13 gevallen van niet-verkerende spiraalvormige metacarpale fracturen die conservatief werden behandeld in grijpsterktemetingen die vergelijkbaar waren met de onbeschadigde hand bij een gemiddelde follow-upduur van 87 weken. Dit suggereert dat de verkorting die gepaard gaat met niet-verkorting van spiraalvormige metacarpale fracturen geen significant effect heeft op het vermogen en de functie in de hand, en dat de theoretische reden voor het opereren op deze fracturen in deze gevallen geen operatie rechtvaardigt.
spiraalvormige metacarpale fracturen kunnen resulteren in verkorting van de meta-carpaal schacht (9). Omdat deze verkorting theoretisch kan leiden tot een afname van de kracht, is vaak een chirurgische aanpak gebruikt bij de behandeling van deze fracturen om de metacarpale lengte te behouden (16). Met de grote verscheidenheid aan open en gesloten chirurgische technieken en hun effectiviteit in het herstellen van de metacarpale lengte, chirurgen hebben de neiging om een verminderde drempel voor het selecteren van operatieve fixatie van deze fracturen vanwege hun angst voor metacarpale verkorting en de effecten op de macht (13,16,33). Gesloten chirurgische reductie is minder effectief bij het herstellen van de lengte dan open technieken en daarom is open reductie en interne fixatie (ORIF) de operatieve benadering van keuze (5).
het is belangrijk voor chirurgen om zich te realiseren dat de chirurgische aanpak zelf schade kan veroorzaken aan de interossei, die MCP flexie kracht aan de hand geeft. Dit bedreigt ook stroomherstel in de hand. Bovendien, het blootstellen van de breuken, periosteum en pezen aan dissectie en het bloed dat de ontleed Weefsel vliegtuigen vult creëert littekens en stijfheid. Het is om deze redenen dat conservatief beheer van niet-dalende spiraalvormige metacarpale fracturen door sommige (10) is begunstigd.
er zijn weinig studies die de langdurige natuurlijke geschiedenis van krachtterugwinning bij niet-opererende spiraalvormige metacarpale fracturen documenteren. Dit is een belangrijke vraag omdat chirurgie voor deze fracturen is ontworpen om power recovery optimaal te houden. Als de verkorting die optreedt in deze ongeopereerde middenhandsbeentjes in werkelijkheid geen afname van de macht veroorzaakt, dan heeft de rechtvaardiging voor een operatie alleen een basis in onnauwkeurige theorie.
in de literatuur zijn er aanzienlijke verschillen wat betreft de maximale hoeveelheid verkorting die het gevolg is van Meta-carpaal fractuur en de aanvaardbare grenzen van deze verkorting (1,9,12,14–21,31). Gepubliceerde richtlijnen met betrekking tot de mate van verkorting van de middenhandsbeentjes die consistent is met een goed handfunctiebereik in de literatuur van 2 mm tot 10 mm (9). Verschillende studies hebben aanvaard tot 6 mm (34), 8 mm (35) en 10 mm (1,14) van verkorting zonder compromis in de hand functie. Omgekeerd hebben studies van zowel Low et al (20) als Pereira et al (21) aangetoond dat verkorting van de middenhandsbeentjes >3 mm zowel de flexie-als de verlengingskrachten vermindert die door de extrinsieke spieren van de hand aan het MCP-gewricht worden gegenereerd. Deze bevindingen kwamen overeen met die van Jupiter en Belsky (19), die een intrinsieke/extrinsieke onbalans rapporteerden met longitudinale verkorting >3 mm.
Meunier et al (12) verklaren dat de korte vezellengte en de hoge penningshoek van het palmaire en dorsale interossei hen optimaal maken voor krachtopwekking in de hand. Helaas zullen deze spieren daarom optimaal functioneren binnen een klein bereik van spiervezellengtes en zijn ze kwetsbaar voor zelfs minimale veranderingen in de benige architectuur. Hun onderzoek stelde vast dat een gestage lineaire afname van het interosseus vermogen optreedt met proximale vertaling van het middenhandsbeentje, waarbij specifiek werd opgemerkt dat 2 mm verkorting gecorreleerd was met een afname van 8% in vermogen.
ondanks deze associatie tussen metacarpale verkorting en verminderd vermogen die in de literatuur is geregistreerd, hebben zowel Eglseder et al (16) als Strauch et al (9) via een kadaverstudie aangetoond dat metacarpale verkorting bij geïsoleerde spiraalvormige metacarpale fracturen beperkt is tot respectievelijk 3,7 mm en 5 mm door het vastbinden van de diepe transversale metacarpale ligament aan aangrenzende intacte metacarpalen. Bovendien rapporteerden Eglseder et al (16) dat deze mate van verkorting niet leidt tot functionele beperking bij afwezigheid van een ernstige hoek of een rotatievervorming. Deze bevindingen suggereren dat vermogenstekorten geassocieerd met niet-verkerende geïsoleerde spiraalvormige metacarpale fracturen daarom ook beperkt kunnen zijn.
het beperkte klinische onderzoek dat momenteel bestaat met betrekking tot de resultaten van conservatief beheerde spiraalvormige metacarpale fracturen lijkt de bevindingen van Eglseder et al (16) en Strauch et al (9) te ondersteunen. In een prospectieve studie uitgevoerd door Al-Qattan (10), werden 42 patiënten met deze fractuur behandeld met een Palmar polsspalk en onmiddellijke immobilisatie van alle vingergewrichten. Bij alle patiënten nam de gripsterkte geleidelijk toe gedurende het eerste jaar tot een gemiddeld maximum van 94% van de kracht in de onbeschadigde hand. Verlengingsvertraging werd aanvankelijk waargenomen bij alle gewonde vingers; dit was echter niet langer waarneembaar bij een patiënt zes maanden na de bevalling. Een volledig bewegingsbereik werd ook verkregen bij bijna alle patiënten na zes maanden, en er waren geen gevallen van nonunion, complex regionaal pijnsyndroom of spalk-gerelateerde complicaties. Alle patiënten keerden binnen twee tot acht weken weer aan het werk.
in een ander onderzoek hebben Eglseder et al. (16) retrospectief 24 gevallen van geïsoleerde verplaatste 4e metacarpale spiraalfracturen onderzocht die hetzij operatief werden behandeld via een ORIF-of percutane K-draadfixatie, hetzij nietoperatief met een gegoten korte arm met een aluminium steunpoot voor de 4e vinger. Zij merkten op dat de gemiddelde aanvankelijke verkorting over beide groepen beperkt was tot 3,1 mm. geen definitieve verkorting was aanwezig na anatomisch herstel in de operatieve groep, terwijl de middenhandsbeenlengte na conservatief beheer met 2,22 mm werd verminderd. Ondanks deze verschillen in eindlengte was de maximale gripsterkte van de gewonde hand in beide gevallen 4 kg tot 10 kg minder dan de contralaterale zijde. Van de vier patiënten die operatief behandeld werden, ervoer echter één complex regionaal pijnsyndroom, terwijl twee anderen beroepsmatige tegenslagen ondervonden in verband met pijn en subjectief verlies van bewegingsbereik. Er waren geen klachten van patiënten of beroepsbeperkingen door de conservatief beheerde groep. In beide studies is het interessant op te merken dat, hoewel de uiteindelijke gripsterkte bij alle patiënten, ongeacht de behandelingsgroep, was verminderd, er geen functionele klachten of beperkingen waren in een van de gevallen die conservatief werden behandeld.
de twee bovengenoemde studies ondersteunen de huidige studie in het valideren van de hypothese dat de verkorting geassocieerd met niet-verkorte metacarpale fracturen in de spiraal in feite geen significant effect heeft op het vermogen en de functie van de hand, en dat herstel van de anatomische lengte bij een operatie mogelijk niet nodig is om een optimaal vermogen te verkrijgen. In feite, chirurgie voor dit probleem kan worden onderworpen patiënten aan onnodige risico ‘ s en complicaties.
helaas verstoort het inbrengen van conventionele implantaten de biologie, en operatieve fixatie kan complicaties veroorzaken die schadelijk zijn voor het uiteindelijke resultaat (13,36). Plaat prominentie, implantaat falen, oppervlakkige of diepe infectie, gewrichtsstijfheid, peeshechting of breuk, en malunion, vertraagde union of nonunion zijn allemaal mogelijk (30,36). Bovendien zijn deze procedures duur, vereisen ze speciale apparatuur (24,28) en verbeteren ze mogelijk niet noodzakelijkerwijs de terugwinning van stroom boven wat met een conservatieve aanpak wordt bereikt. In een overzicht van 45 metacarpale fracturen gestabiliseerd via ORIF met behulp van miniatuurplaten of schroeven, rapporteerden Trevisan et al (28) een gemiddelde vermindering van de gripsterkte van 3,2±10,1%, die twee jaar na breuk stabiel bleef; bovendien resulteerde een complicatie van 31,1%. Westbrook et al (13) merkten geen significant verschil op in de meting van de gripsterkte na metacarpale schachtfracturen van de pink die ofwel werden behandeld met ORIF via plaat-of K-draadfixatie, ofwel conservatief zonder poging tot reductie. Bij de 27 patiënten die plating ondergingen ontwikkelden twee oppervlakkige infecties en vier hadden hun platen verwijderd vanwege pijn of stijfheid bij het MCP-gewricht. Twee van die patiënten liepen aanhoudende verliezen van MCP gewrichtsflexie op en één ontwikkelde een complex regionaal pijnsyndroom. Deze resultaten ondersteunen die van de eerder genoemde studie van Eglseder et al (16), die geen significant verschil aantoonde in de uiteindelijke vermindering van de gripsterkte tussen de operatief en conservatief beheerde groep van spiraalvormige metacarpale fracturen. Drie van de vier operatiepatiënten ontwikkelden echter complicaties, terwijl er geen klachten waren bij de 20 patiënten die conservatief werden behandeld. Omdat bijna volledig herstel van de metacarpale lengte wordt verkregen door een chirurgische aanpak, kan men stellen dat de vermogenstekorten als gevolg van operatieve behandeling van deze fracturen kunnen worden geassocieerd met de weke delen schade en complicaties als gevolg van de chirurgische aanpak zelf.
beperkingen van deze studie omvatten het hoge verlies van follow-up van de patiënten die niet terugkeerden voor langetermijnanalyse. Bovendien levert deze studie alleen bewijs van niveau IV.
samengevat is chirurgisch herstel van de metacarpale Lengte lang de traditionele benadering geweest van niet-verkorte spiraalvormige metacarpale fracturen, gebaseerd op de aanname dat metacarpale verkorting de werking in gevaar brengt. De resultaten van de huidige studie ondersteunen anderen in de literatuur (9,10,16) die aantonen dat het verlies van meta-carpaal lengte geassocieerd met deze fracturen beperkt is tot een mate van verkorting die niet consistent is met vermogenstekorten die voldoende groot zijn om functioneel herstel in de hand significant te beïnvloeden. Bovendien heeft een overzicht van de resultaten van de gripsterkte na verschillende benaderingen van interne fixatie resultaten opgeleverd die vergelijkbaar zijn met die verkregen via conservatieve technieken (13,16,28). Een goed uitgevoerde prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde studie van conservatieve versus chirurgische behandeling resultaat op macht is gerechtvaardigd.