in dit nummer van Retina today levert Tarek S. Hassan, MD, chirurgische parels voor het beheer van proliferatieve vitreoretinopathie met retinale loslating.We nodigen lezers uit om parels voor publicatie in Retina vandaag in te dienen. Gelieve inzendingen voor overweging aan Ingrid U. Scott, MD, MPH ([email protected]); of DeanEliott, MD ([email protected]). we kijken ernaar uit om van u te horen.
– Ingrid U. Scott, MD, MPH; en Dean Eliott, MD
proliferatieve vitreoretinopathie(PVR) is de meestvoorkomende complicatie die retinale herontdekking veroorzaakt na primaire retinale loslating (RD) chirurgie.1,2 het wordt gemeld bij ongeveer 7% tot 8% van de patiënten na een primaire operatie. In een tertiaire verwijzingspraktijk kan maar liefst 25% tot 30% van de patiënten die oo hebben, met PVR te maken hebben.
PVR is een proces van cellulaire proliferatie, veroorzaakt door het ijverige genezingsproces binnen de achterste segmentvan het oog, dat voortvloeit uit de aanwezigheid van partialeof volledige-dikte retinale breuken of gaten, waarbij glialand retinale pigment epitheliale (RPE) cellen prolifereren en membranen vormen op en/of onder het retinale oppervlak.De epiretinale membranen en subretinale fibrose samentrekken en veroorzaken verkorting van het netvlies; ze verstoren en houden de netvliesbreuken open en kunnen leiden tot aanhoudende of progressieve RD.1 Dit proliferatieve proces kanvoorkomen in onbehandelde ogen evenals ogen die undergoneprimary RD reparatie met scleral knikken of andereinterventions.
Significant visusverlies treedt vaak op na met Pvrass samenhangende herhaling. Hoewel anatomische reparatie in de meeste gevallen mogelijk is, kan het beheer uitdagend zijn.Dit artikel presenteert enkele van de strategieën die ik gebruik in onze verwijzingspraktijk om PVR in OO te beheren.
risicofactoren voor PVR
significante risicofactoren voor PVR bij RD zijn chronicRD, talrijke en/of grote retinale breuken, reuze retinaltears, trauma, afakie, eerdere intraoculaire chirurgie, vitreoushemorrhage en uveïtis. De leeftijd van de patiënt is ook een factor.In bij jongere patiënten is de proliferatieve genezingsreactie agressiever en een jonge patiënt met trauma heeft een hoog potentieel voor de ontwikkeling vanpvr. Pediatrische patiënten met retinale dystrofieën zoalsretinopathie van prematuriteit of familiaire exsudatieve vitreoretinopathiezijn ook een hoger risico op PVR.
MANAGEMENTDOELEN
mijn belangrijkste doelen bij het managen van OO met PVR zijn het opnieuw bevestigen van het netvlies en het verlichten van alle tractie, zowel van epiretinale membranen als van subretinale fibrose. Het is ook belangrijk om eventuele verkorting van het netvlies te verlichten.Soms repareren chirurgen het RD en verwijderen alhet zichtbare littekenweefsel, maar niet voldoende ontspannen theretina. In deze gevallen, kan het netvlies opnieuw worden vastgemaakt intraoperatief, maar het kan heretach postoperativelywanneer het potentieel voor verdere voorhortening bestaat. Iaim om ervoor te zorgen dat het netvlies is zo vrij van zoveel tractie en vooraf verkorten mogelijk met dergelijke gedachten voor de toekomst in het achterhoofd.
er was een stigma met betrekking tot het uitvoeren van significante retinotomie of retinectomie in dit soort procedures, omdat de resultaten enkele decennia geleden slecht waren. Veel van die negatieve attitudewas echter gebaseerd op oude data, oude apparatuur en oude technieken.Met de huidige small-gauge, high-speed, meer flow-gecontroleerde vitrectomy technologie, kunnen we een betere taak van het veilig repareren van RDs en kunnen retinotomie en retinectomie technieken gebruiken als dat nodig is om tractie en voorkortening van het netvlies in elke dimensie te verlichten.
managementopties
bij PVR vandaag neem ik over het algemeen aan dat een intraoculaire procedure vereist is of zal zijn als traction basedrd plaatsvindt. Het beheer van PVR met Rdde hangt af van de duur van het OO. Als de patiënt achronic RD heeft, zijn de epiretinale membranen en subretinalfibrose rijper. Hoewel deze membranen gemakkelijker te verdelen zijn in secties en pellen dan membranen die niet zo lang op hun plaats zijn geweest, hebben ogen met dergelijk chronisch littekenweefsel doorgaans slechtere visuele resultaten op lange termijn.
ik voer momenteel een kleine incisie sutureless vitrectomy uit met een instrumentatie van 23 of 25 meter. Stateof-the-art vitrectomie apparatuur stelt ons in staat om net zo ver in de periferie te bereiken en om zoveel manipulaties te doen als we konden met 20-gauge vitrectomie, maar zonder trauma aan het oog. Bovendien, met de kleine behuizing apparatuur, kunnen we werken in ruimtes onder de etina of in het midden van epiretinale littekenweefsel met behulp van de Vitreous cutter om functies die we gebruikt om met een schaar uit te voeren.
het is belangrijk ervoor te zorgen dat alle posteriorhyaloid die nog aan het netvlies vastzit, wordt verwijderd. PVR komt veel vaker voor in de ogen waarin sommige posteriorhyaloïdale elementen aan het netvlies blijven hangen. Vaak, vooral na sclerale verbuiging, ontwikkelt zich Post-RD PVR in de ogen waarbij een posterieure glasvochtloslating niet volledig was.
Naast de vele voordelen van het gebruik van kleine meetinstrumenten voor PVR-reparatie, zijn er minimale nadelen ten opzichte van oudere 20-gaugetechnieken; de nieuwste generatie apparatuur heeft eerdere beperkingen van kleinere meetinstrumenten verminderd.Met de meest recente generatie van vitrectomie gear, licht en laser sondes zijn voldoende stijf, verlichting is uitstekend, bimanuele chirurgie wordt versterkt met het gebruik van verlichte messen en kroonluchters, en er is een volledige reeks van andere instrumenten in 23 – en 25-gauge maten, met uitzondering van een fragmatoom.
we kunnen zelfs siliconenolie invoeren met behulp van de smallergaugecannulas. Siliconenolie is nuttig wanneer de PVR significant, recidiverend en/of voornamelijk in de inferiorquadranten is. Siliconenolie is waarschijnlijk onderbenut in de Verenigde Staten in vergelijking met andere delen van de wereld, hoewel ik denk dat het een geweldig hulpmiddel voor de lange termijntamponade. Het helpt om moeilijke ogen te stabiliseren die meerdere terugkerende vuurvaste PVR-geassocieerde RDS hebben verloren.
Scleraal knikken is soms nuttig als onderdeel van een PVR-reparatie. Een gesp kan de glasvochtbasis en peripherale retina versterken en helpen om de voorhortening van het netvlies te verlichten naast retinotomie. Als het netvlies een aanzienlijke hoeveelheid voorafgaande proliferatie heeft die niet naar tevredenheid kan worden verwijderd met peeling, of als de patiënt phakisch moet worden verlaten, kan vaak een gesp dienen als anadjunct aan de intraoculaire reparatie. Als alle pathologie isposterior en de tractie en voorkorteling naar mijn tevredenheid met vitrectomie kunnen zijn, gebruik ik vaak geen gesp.
het is mogelijk om PVR te repareren met alleen sclerale knik, vooral wanneer de PVR beperkt is tot een enkel kwadrant.3de afgelopen jaren is deze aanpak echter grotendeels verdrongen door effectieve, veilige vitrectomie en is nu een techniek geworden die slechts zelden wordt toegepast.
complicaties van herstel van PVR
complicaties van herstel van PVR kunnen bijvoorbeeld optreden door het ontstaan van een excessief grote retinectomie of retinotomie. Deze kunnen groter dan nodig worden gemaakt torelax het netvlies, waardoor te veel viableretina wordt weggenomen. Dit kan verschillende potentiële effecten hebben, waaronder de vermindering van het postoperatieve visuele functioneren,de inductie van meer PVR en de creatie van de meest uitdagende complicatie van PVR-chirurgie: postoperatieve hypotonie.
meestal treedt postoperatieve hypotonie op om 2 basisredenen: ofwel sluit het ciliair lichaam af als gevolg van herhaalde anatomische beledigingen van RDs en ischemie en produceert het niet voldoende water, ofwel wordt het ciliair lichaam aangetast door uitgebreid littekenweefsel dat de aquatische productie beperkt.
bij herstel van PVR kan echter hypotonie optreden wanneer grote gebieden met kale RPE achterblijven na grote retinectomieën die leiden tot een toename van de uveosclerale uitstroom.Elke 1 of combinatie van deze mechanismen kan leiden tothypotonie als complicatie van PVR. De behandeling van een dergelijke hypotonie is vaak uitdagend en kan ineffectief zijn.Als het te wijten is aan uitgebreide vezelige proliferatie op de ciliaire lichaam en / of cyclisch membraan, anteriormembrane peeling om dit weefsel te verwijderen kan, in sommige gevallen, resulteren in een verbeterde intraoculaire druk. Vaak echter, de ciliaire lichaam processen ervaren significantischemia, en deze aanpak kan ineffectief of niet aangegeven. Op dezelfde manier kan geen effectieve behandeling hypotonie, veroorzaakt door excessieve uitstroom, atomisch aanpakken. Ik heb geprobeerd om anintraoculaire drukstijging veroorzaken met herhaalde hoge-dosis topicalsteroid toepassing of sub-Tenon steroid injecties.Er zijn marginaal succesvolle resultaten gezien met deze benaderingen, en dus laat ik vaak dergelijke ogen vullen met langdurige siliconenolietamponade als ze fluidfilled zijn,of laat de siliconenolie voor onbepaalde tijd als ze al met olie gevuld zijn.
een andere mogelijke complicatie van uitgebreide Pvrreparatie is schade aan de oogzenuw als gevolg van verminderde perfusie. Dit kan resulteren in significante optische atrophydue aan de herhaalde accumulatie van ischemische beledigingen van veelvoudige RDs en de procedures om hen te herstellen.
RECENT representatief casusrapport
een 72-jarige man met een significant verminderd gezichtsvermogen gedurende ten minste 1 maand physician.At presentatie had de patiënt een macula-off RD met subretinale fibrose en wat anterieure PVR in één quadranttemporaal, waarvoor de verwijzende chirurg een sclerale gesp procedure uitvoerde. De chirurg meldde dat deze ingreep werkte om de RD ongeveer 1 week te behandelen, maar toen kwam het netvlies weer op.Tegen de tijd dat de patiënt bij ons kwam voor reparatie, had het gebied van subretinale fibrose de gehele temporalretina losgemaakt, en had de patiënt oppervlakte PVR Inferior en boven de macula ontwikkeld.
de patiënt werd naar de operatiekamer gebracht voor een 23-gauge vitrectomie. De sclerale gesp werd op zijn plaats gelaten;er werd geen revisie van de gesp uitgevoerd. Ik heb eerst het oppervlak onderzocht op tekenen van achterste hyaloidaanhechtingen.Ik injecteer af en toe een kleine hoeveelheid triamcinoloneop het netvliesoppervlak om geïsoleerde gebieden van posterior hyaloidal gehechtheid te helpen identificeren als ik het gevoel heb dat er aanwezig kan zijn en ik kan ze niet zien. Soms injecteer ik ook een kleine hoeveelheid van een zeer verdunde indocyaangroene vlek om het interne beperkende membraan(ILM) te helpen identificeren, omdat ik van mening ben dat ILM-verwijdering zeer kan helpen om herhaling van PVR-membranen in de toekomst te minimaliseren. Met behulp van een 2-handige combinatie van intraoculaire tang en een 23-gauge verlicht mes, samen met een randkandelier voor verlichting, verwijderde ik het oppervlak PVR van de macula en inferieure retina. Er werd een zeer kleine perifere retinotomie gemaakt, waardoor ik de standaard 23-gauge pincet kon gebruiken om effectief desubretinale fibrose te verwijderen.
het netvlies was minder verkort, wat gebruikelijk is bij chronische RD-gevallen, dus maakte ik een retinotomie van ongeveer 4 uur langs de achterste rand van de sclerale gesp. Vervolgens werd het netvlies afgeplat met vloeibare fluorkoolstof, en de gebieden van de reparatie andretinotomie werden behandeld met 2 tot 3 concentrische rijen lasers.
het oog was gevuld met siliconenolie tot een niveau net na het irisvlak, en de operatie was voltooid. Ichose om het oog te verlaten met siliconenolie in plaats van gas, omdat de RD chronisch was geweest en 1 eerdere chirurg had gefaald, met verslechtering van de PVR. De pathologie was grotendeels inferieur, en ik dacht niet dat patientpositionering effectief zou zijn in het houden van dat gebied tamponadedmet gas.
bij een follow-up van 4 maanden doet de patiënt het goed met volledige anatomische herbevestiging, geen terugkerende PVR en visuele verbetering tot 20/50 na een preoperatieve weergave van het tellen van de vingers. De patiënt overweegt nu om de siliconenolie te verwijderen in de komende weken.
patiënten met PVR-geassocieerd RD dienen vooroperatief te worden geïnformeerd over de mogelijkheid van recidief, slechte visuele prognose, refractieve veranderingen en mogelijke langdurige complicaties. De patiënt dient postoperatief op dag 1 te worden onderzocht op verhoogde IOD, hypotonie en tekenen van endoftalmitis. Daarna moeten periodieke onderzoeken plaatsvinden.
conclusie
vandaag zijn we in staat om ogen te herstellen met RD en PVR met moderne vitreoretinale chirurgische technieken en instrumenten die leiden tot een hoge waarschijnlijkheid van een atomisch succes—misschien meer dan 90% tot 95%.Helaas, patiënten zullen hebben verschillende graden vanvisueel herstel, met slechtere visuele resultaten over het algemeen seenif meerdere procedures nodig zijn.
Tarek S. Hassan, MD, is een partner metgeassocieerde Netvliesadviseurs, P. C. en professor oogheelkunde aan de Oaklanduniversity William Beaumont School of medicine in Royal Oak. Dr. Hassan verklaart dat hij geen financieel belang heeft in de genoemde producten of bedrijven. Hij is lid van de Retina vandaag EditorialBoard en kan worden bereikt op [email protected].
- Leaver P. K. Proliferatieve vitreoretinopathie. Br J Ophthalmol. 1995;79(10):871-872.
- Cowley M, Conway BP, Campochiaro PA, et al. Klinische risicofactoren voor proliferatieve vitreoretinopathie.Arch Ophthalmol. 1989;107:1147-1151.3
- Pastoor JC. Proliferatieve vitreoretinopathie: overzicht. Surv Ophthalmol. 1998;43:3-18.