Toxocariasis

oculaire toxocariasis is een zeldzame infectie veroorzaakt door rondwormen, Toxocara canis en Toxocara cati. Het werd voor het eerst erkend te worden geassocieerd met honden in de jaren 1940. het treft meestal kinderen en kan leiden tot diepe monoculaire verlies van het gezichtsvermogen, ondanks bekende medische en chirurgische therapieën. De prevalentie is geschat in bepaalde populaties en bleek zeldzaam te zijn. De presentaties omvatten typisch posterieure uveïtis met symptomen en tekens zoals verminderde visie, fotofobie, drijvers, en leukocoria. Het beheer omvat Rustgevende ontsteking, het elimineren van het beledigende organisme, en het herstellen van vitreoretinale gevolgen. De prognose is vaak gecorreleerd aan de presentatie en de mate waarin de gevolgen aanwezig zijn. Het zicht varieert meestal van 20/40 tot 20/400 afhankelijk van deze factoren.

Toxocariasis ICD9 128.0. Dit artikel is specifiek voor de oogvariant, oculaire larve migrans (OLM).

ziekte

Toxocariasis is een zoönose die het gevolg is van infectie met veel voorkomende rondwormen Toxocara canis en Toxocara cati. De definitieve gastheer is katten en honden. Het bestaat in twee grote categorieën, viscerale larve migrans (VLM) en oculaire larve migrans (OLM). Hoewel de seroprevalentie, gemeten aan de hand van Toxocara-antilichaamspiegels in de Verenigde Staten, wordt geschat op 13,9%, komt symptomatische infectie significant minder vaak voor, met name OLM.

prevalentie en incidentie

de prevalentie van deze ziekte is zowel in bepaalde subpopulaties als in de algemene populatie gemeten. In een Noord-Californische uveitische populatie bleek 1% van de patiënten oculaire toxocariasis te hebben. Volgens het wekelijkse morbiditeits-en Sterfteverslag van het CDC waren er van September 2009 tot September 2010 68 nieuwe gevallen van oculaire toxocariasis in het land met een nadruk op nieuwe gevallen uit het zuiden (57%).

oculaire toxocarasis
deze ziekte manifesteert zich doorgaans bij kinderen en vroege adolescenten, maar in 23 casestudy ‘ s werden patiënten gevonden in de leeftijd van 8 tot 45 jaar. In 2010 meldde de CDC een gemiddelde leeftijd in de Verenigde Staten van 8,1 jaar met een bereik van 1 tot 60 jaar.

etiologie

infectie met rondwormen, Toxocara canis of Toxocara cati. Deze nematoden leven en rijpen respectievelijk in de darm van de hond of kat. Als volwassen volwassene geeft het organisme eieren af die in de ontlasting worden doorgegeven. Contact met besmette materialen leidt tot menselijke infectie.

risicofactoren

Geofagie (doelbewuste consumptie van aarde, aarde of klei), jonge leeftijd, spelen in zandbakken, blootstelling aan en eigendom van pups en kittens (met name jonge honden en katten). Bij puppies van 2 tot 6 maanden oud is gemeld dat de prevalentie van Toxocara canis meer dan 80% bedraagt. Bij honden ouder dan een jaar daalt dit aantal tot 20%. Water of voedsel zoals producten besmet met de toxocara eieren is een andere mogelijke blootstelling.

Pathofysiologie

de definitieve gastheer is katten en honden. Inname met toxocara-eieren leidt tot systemische en oculaire infectie. Na inname rijpen de eieren tot larven en bereiken de systemische circulatie via de darm. De larve kan vele organen infecteren, waaronder het hart, de lever, de hersenen, de spieren, de longen en de ogen. Wanneer het verschillende weefsels infecteert wordt het VLM genoemd. Reactieve ontstekingsprocessen leiden tot inkapseling van het organisme en de vorming van eosinofiele granulomen. Oculaire larve migrans is een gevolg van de ontwikkeling en migratie van het ingeslikte ei naar het oog, waardoor een lokale ziekte ontstaat.

primaire preventie

vermijden van blootstelling aan risicofactoren. In sommige studies heeft meer dan 90% van de patiënten een identificeerbare voorgeschiedenis van blootstelling.

diagnose

de meerderheid van de patiënten zal eigenaar zijn van of blootgesteld zijn aan een hond of kat. Patiënten zonder deze voorgeschiedenis waren waarschijnlijk onbewust in contact met verontreinigde oppervlakken of worden door hun ouders als geofagisch gemeld. De overgrote meerderheid van de patiënten melden unilateraal verminderd gezichtsvermogen en andere symptomen die kenmerkend zijn voor uveïtis, zoals fotofobie. In ongeveer 10% van de gevallen is het bilateraal.

lichamelijk onderzoek

OLM is unilateraal in 90% van de gevallen. Oculaire toxocariasis presenteert zich typisch als posterieure uveïtis in 3 verschillende subtypes

1. Centraal posterieure granuloom (25-46%) acuut, Toxocara retinochoroïditis verschijnt als een wazige, slecht gedefinieerde witte laesie met een bovenop vitritis. Als de ontsteking lost de laesie wordt gezien als een duidelijke, goed afgebakende, verhoogde witte massa variërend van een halve tot vier schijf diameters in grootte.
2. perifeer granuloom (20-40%).
3. chronische endoftalmitis (25%) – de patiënt presenteert zich met dichte glasvochtontsteking die endoftalmitis nabootst

tekenen

het meest voorkomende teken dat geassocieerd wordt met oculaire toxocariasis is vitritis, aangezien het bij meer dan 90% van de patiënten is geïdentificeerd. Andere verschijnselen zijn leukocorie, oculaire injectie en scheelzien.

symptomen

verminderd gezichtsvermogen, pijn, fotofobie en zwevers.

klinische diagnose

klinische diagnose is gebaseerd op voorgeschiedenis en onderzoek zoals beschreven in dit artikel.

laboratoriumtest

in tegenstelling tot bij VLM hebben OLM-patiënten doorgaans geen duidelijke eosinofilie. De meest bruikbare test voor oculaire toxacariasis is een ELISA.

ELISA voor Toxocara-excretie-secretieantigeen (TES) heeft een gevoeligheid en specificiteit van VLM voor 90%. OLM is niet zo gemakkelijk op te sporen in perifere bloedonderzoeken en dus is deze test ondersteunend maar niet de gouden standaard van diagnose in oculaire presentaties. De specificiteit wordt verlaagd toe te schrijven aan kruisreactie met andere helminthic besmettingen. Bovendien is de waarde van deze test gecompromitteerd als gevolg van de hoge prevalentie van seropositiviteit voor Toxocara zonder symptomatische infectie in de algemene populatie. In één onderzoek werd ELISA positief bevonden bij 50% van de patiënten, terwijl het negatief was bij 36,4% van de patiënten en onbekend was bij 13,6% van de patiënten (N=22). In het bijzonder, één patiënt in deze studie met een negatieve serum ELISA werd later gevonden om een positieve waterige ELISA te hebben. In bepaalde gevallen kan de Elisa negatief zijn. Het uitvoeren van deze test op waterige of glasachtige monsters kan diagnostisch zijn.

differentiële diagnose

• retinoblastoom (in dit geval vinden B-scans meestal calcificaties die extreem ongewoon zijn bij OLM. Niet-ontstoken ogen zonder cataract zijn ook suggestief van retinoblastoom.)
• Jassen Ziekte
• Persisterende Foetale Vaatstelsel
• Retinopathie van Prematuriteit
• Familiaire Exsudatieve Vitreoretinopathy
• Idiopathische Perifere Uveoretinitis
• Toxoplasmose
• Histoplasmosis
• Neuritis optica

Management

Beheer van deze ziekte richt zich op drie belangrijke punten:

• minimaliseren van ontsteking
• elimineren van het gewraakte organisme
• aanpakken van vitreale en retinale complicaties als gevolg van infectie

medische therapie

ontstekingsremmende therapie

topische steroïden worden gewoonlijk gebruikt om ontstekingen te beperken om de ontwikkeling van tractiemembranen en de daaruit voortvloeiende netvliesloslating te voorkomen. Andere opties zijn perioculaire injecties en orale corticosteroïden bij 0,5-1 mg / kg. In het geval van anterieure segment ontsteking, cycloplegics worden ook gebruikt om de vorming van synechiae te voorkomen.

Anti-parasitaire therapie

het gebruik van deze geneesmiddelen is niet bewezen in het geval van oculaire toxocariasis. Er is enige steun voor het gebruik van albendazol of thiabendazol om het organisme uit te roeien. Albendazole is de voorkeur van sommige artsen aangezien het de penetratie van de bloedhersenbarrière heeft verhoogd.

medische follow-up

er is geen standaardprotocol voor medische follow-up specifiek voor oculaire toxocariasis. Patiënten worden meestal gevolgd als die met andere vormen van uveitische ziekte.

operatie

de CDC meldt dat 25% van de patiënten met nieuwe gevallen van oculaire toxocariase een operatie nodig heeft. Vitrectomie is de meest voorkomende chirurgische therapie voor oculaire toxocariasis. De meest voorkomende indicaties voor chirurgische interventie zijn aanhoudende glasvocht opacificatie, bloeding, tractie netvliesloslating, en epiretinale membranen. Andere indicaties voor retinale chirurgie zijn rhegmatogene netvliesloslating. Tractional netvliesloslating komt vaker voor in gevallen waarin granulomen zich in het perifere netvlies bevinden.

andere ingrepen zijn laserfotocoagulatie en cryotherapie voor de behandeling van respectievelijk larve en granuloom.

chirurgische follow-up

er is geen vastgesteld protocol voor chirurgische follow-up van toxocariasepatiënten. In één studie had 87% van de patiënten die een operatie nodig hadden, een gezichtsscherpte die slechter was dan 20/400, met een gemiddelde leeftijd op het moment van de operatie van 8,1 jaar. Dit beperkte functionele succes werd gevonden ondanks elke operatie wordt beschouwd als een anatomisch succes met zeldzame complicaties.

Sequelae

een lijst van sequelae van deze ziekte omvat vaker cystoïd maculair oedeem, loslating van de tractie netvliezen, epiretinale membranen en cataract. Met minder frequente OLM is ook geassocieerd met retrolenticulair membraan, rhegmatogene netvliesloslating, voorste lenscapsule membraan, en maculaire gaten.

prognose

prognose is typisch uitstekend voor patiënten zonder gevolgen. Deze gevallen zijn meestal zelf beperkt of gecontroleerd met medisch management. Er is opgemerkt dat het presenteren van gezichtsscherpte het meest voorspellend is voor de uiteindelijke gezichtsscherpte. Een mediane gezichtsscherpte van 20/50 is in verband gebracht met patiëntpresentaties met posterieure poolgranulomen. Patiënten met perifere granulomen hadden een mediane gezichtsscherpte van 20/70 en presentaties met endoftalmitis werden geassocieerd met een mediane gezichtsscherpte tussen 20/200 en 20/400.

patiënten die een chirurgische ingreep vereisen, hebben doorgaans een slechtere prognose en gezichtsscherpte. In very rare cases ocular toxocara has been associated with no light perception vision. Potential complications that develop include cystoid macular edema and retinal detachment.

Additional Resources

• www.aao.org
• www.cdc.gov
• www.revophth.com

1. Brown DH. “Ocular toxocara canis.” J Pediatr Ophthalmol. 1970;7:182-91.
2. CDC. “Ocular toxocariasis – United States, 2009-2010.” MMWR. 2011;60:734-6. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6022a2.htm November 28, 2011.
3. Good B, Holland CV, et al. “Ocular toxocariasis in school children.”Clin Infect Dis. 2004;39:173-8.
4. Gillespie SH, Dinning WJ, et al. “The spectrum of ocular toxocariasis.” Eye. 1993;7:415-8.
5. Gioliari GP, Ramirez G, et al. “Surgical treatment of ocular toxocariasis: anatomic and functional results in 45 patients.Eur J Ophthalmol. 2011;21:490-4.
6. Schneier AJ, Durand ML. “Ocular toxocariasis: advances in diagnosis and treatment.” Int Ophthalmol Clin. 2011;51:135-44.
7. Shields JA. “Ocular toxocariasis. A review.” Surv Opthalmol. 1984;28:361-81.
8. Stewart JM, Cubillan LDP, et al. “Prevalance, klinische kenmerken, en oorzaken van verlies van het gezichtsvermogen samen met patiënten met oculaire toxocariasis.”Retina-J Ret Vit Dis. 2005;25:1005-13.