przewodnik krok po kroku do diagnostyki i leczenia pacjenta z opornym kompleks ból głowy.
jest to druga część naszej serii zatytułowanej ” Historia przypadków przewlekłej migreny.”Nasz poprzedni artykuł śledził diagnozę złożonej pacjentki o pseudonimie „Heather”, która początkowo była widziana, gdy miała 24 lata.1 Podsumowując, Heather miała umiarkowany przewlekły codzienny ból głowy, z migreną 6 razy w miesiącu. Cierpiała również na lęk i depresję (łagodny koniec spektrum dwubiegunowego), miała zespół jelita drażliwego (IBS; głównie biegunka) i ból szyi.
Historia: Wrzosowi przepisano topiramat (Topamax, inni) jako środek zapobiegawczy (dawka początkowa, 25 mg w nocy, zwiększenie do 50 mg), a także następujące leki poronne: sumatryptan (Imitrex, inni), naproksen (Naprosyn, Aleve, inni), Ondansentron (Zofran, inni) (na nudności) i sporadycznie hydrokodon-paracetamol (Vicodin, Norco, inni). Heather poinformowała, że topiramat pomógł jej w bólach głowy, ale prawdopodobnie zaostrzył depresję i spowodował łagodne zaburzenia pamięci—50 mg topiramatu było najbardziej tolerowane, ponieważ doświadczyła zaburzeń pamięci po podaniu większej dawki. Sumatryptan był tylko łagodnie pomocny, ale naproksen bez recepty był przydatny, a ondansetron łagodzi nudności. Ćwiczyła 20 minut dziennie. Dodaliśmy kwetiapinę (Seroquel, inne), powoli zwiększając się do 50 mg w nocy i podstawiliśmy rizatryptan (Maxalt, inne) na sumatryptan. Kwetiapina pomogła jej nastroje, ale nie mogła tolerować więcej niż 25 mg qhs. Rizatryptan nie był zbyt pomocny, więc przepisaliśmy zolmitriptan (Zomig) aerozol do nosa. Zachęcaliśmy również Heather do wizyty u psychoterapeuty.
6 miesięcy później
Heather wróciła 6 miesięcy później w wieku 25 lat. W tym momencie migreny menstruacyjne były ciężkie, ale zolmitryptan aerozol do nosa (z naproksenem) pomógł przynajmniej przez większość czasu. Heather przechodziła depresję, na przemian z hipomanią. Była przewlekle rozdrażniona i nieco zła, co przeszkadzało w związkach. Heather miała ciężki okres. Miała martwego chłopaka, Erica, który jakoś zaniedbał poinformować ją o swojej żonie i dwójce dzieci. Miała również do czynienia z alkoholiczką, agresywną matką, chociaż jej dwie siostry były dość wspierające. Heather nie zastanawiała się nad samobójstwem, ale czasami żałowała, że nie żyje. Nie miała aktywnych planów samobójczych. Heather uwielbiała swoją pracę jako fryzjerka, znajdując ukojenie w salonie, ale kłóciła się z Alanem, nowym stylistą, który kradł kilku klientów. Tak więc, wraz z bólami głowy i szyi, Heather była zła i przygnębiona. Z zazdrością patrzyła na każdą młodą, zamężną kobietę.
P: Jakie Opcje Leczenia Należy Rozważyć?
oczywiście długo rozmawiałem z Heather o psychoterapii. Była niechętna, ze względu na pieniądze, czas i piętno. Zaproponowałem terapeutę ” przesuwną skalę „lub organizację terapii finansowaną ze środków publicznych i próbowałem” odciążyć ” chodzenie na terapię. Często mówię: „gdyby to zależało ode mnie, wszyscy w naszym kraju chodziliby do terapeuty.”Odkryłem, że przekonanie niechętnych pacjentów do szukania terapii może zająć wiele lat naciskania i sugerowania.
bóle głowy Heather były w pewnym stopniu kontrolowane po zastosowaniu topiramatu (50 mg qhs) i kwetiapiny (25 mg), z następującymi lekami poronnymi: zolmitryptan w aerozolu do nosa, naproksen, ondansetron i sporadycznie hydrokodon. Jej nastroje były bardziej problemem w tym momencie. Tak więc szukałem opcji leków, które mogłyby pomóc Heather (łagodne) dwubiegunowe nastroje, a także jej bóle głowy.
możliwości zawarte: lamotrygina (Lamictal, inne), okskarbazepina (Trileptal, Oxtellar XR, inne), walproinian sodu (Depoken, Inne ), Inny atypowy lek przeciwpsychotyczny (taki jak arypiprazol) lub lit (Lithobid, inne). Chciałem uniknąć leków przeciwdepresyjnych, chociaż niektórzy pacjenci z chorobą afektywną dwubiegunową, którzy są na odpowiednim stabilizatorze nastroju, mogą tolerować leki przeciwdepresyjne.
lamotrygina ma minimalne działania niepożądane (rzadko lamotrygina powoduje zmęczenie lub przyrost masy ciała). Okskarbazepina jest łagodnym (i często pomijanym) stabilizatorem nastroju, który jest dostępny w postaci długo działającej (Oxtellar XR). Chociaż jest związany z karbamazepiną (Tegretol, inne), okskarbazepina ma znacznie mniej działań niepożądanych. Walproinian sodu może pomóc ustabilizować nastroje, a także bóle głowy, ale ma tendencję do powodowania przyrostu masy ciała i zmęczenia i znacznie zwiększa ryzyko, jeśli pacjentka zajdzie w ciążę. Dodanie arypiprazolu jest możliwe, ponieważ nie powoduje on zwiększenia masy ciała i zmęczenia, które może powodować kwetiapina. Lit, w małych dawkach, często jest bardzo skuteczny. Lit jest prawdopodobnie niedostatecznie wykorzystywany w populacji” łagodnych ” dwubiegunowych. Jednak w przypadku litu, szczególnie w wyższych dawkach, przyrost masy ciała, zmęczenie i niedoczynność tarczycy nieco ograniczają jego stosowanie.
decydujemy się kontynuować lamotryginę-zaczynając od 25 mg, a po 10 dniach zwiększając do 50 mg (Tabela 1). Ryzyko związane ze stosowaniem lamotryginy polega na rozwoju zespołu Stevensa-Johnsona (SJS) i martwicy toksyczno-rozpływnej naskórka (ten). SJS jest immunologicznie opartą formą rumienia wielopostaciowego – SJS i TEN są prawdopodobnie objawami tego samego procesu chorobowego, przy czym SJS są łagodniejsze, a TEN cięższe. SJS zwykle obejmuje błony śluzowe i skórę. W przypadku SJS stosunek mężczyzn do kobiet wynosi 2: 1 u pacjentów z predyspozycjami genetycznymi. Zakaźne SJS zaczyna się od niespecyficznych objawów infekcji górnych dróg oddechowych, z nagłym początkiem zmian skórnych. Przyczyny leków są różne-od oksykamu zawierającego NLPZ do leków siarkowych do leków przeciwdrgawkowych. Cięższy TEN oznacza większe zaangażowanie obszaru skóry niż jest to obserwowane w przypadku SJS.
te ciężkie reakcje ogólnoustrojowe i skórne obserwuje się tylko u około 1 na 2500 do 3000 pacjentów przyjmujących lamotryginę. Jednak często obserwuje się” regularną ” wysypkę (co najmniej 10% pacjentów). Współczynnik umieralności TEN wynosi od 30% do 50%, podczas gdy SJS ma współczynnik umieralności od 1% do 5%. W przypadku jakiejkolwiek wysypki Zatrzymuję lamotryginę (lub jakikolwiek nowy lek dla pacjenta).
obserwacja lamotryginy
trzy tygodnie po rozpoczęciu leczenia lamotryginą, Heather zadzwoniła i zgłosiła brak wysypki, ale także brak poprawy nastrojów. Zwiększyliśmy lamotryginę do 75 mg przez 10 dni, a następnie 100 mg na dobę. Poinstruowałem ją, aby przerwała lamotryginę przy pierwszych oznakach wysypki. Sześć tygodni później Heather przyszła z wizytą i stwierdziła, że jej nastrój znacznie się poprawił. Rozpracowywała swoje różnice z Alanem w pracy. Była mniej zirytowana i przygnębiona, a jej uczucie „biegu umysłu” zmniejszyło się. Mind racing może być wynikiem kilku warunków, szczególnie lęk vs. mania (lub hipomania). Ważne jest, aby zapytać o „jakość” przeżuwania i wyścigów. Jeśli jest to stały niepokój, lęk jest prawdopodobną przyczyną. W przypadku hipomanii mogą to być po prostu przypadkowe myśli biegające przez mózg i niekoniecznie związane z niepokojem lub niepokojem.
bóle głowy Heather były silniejsze po zastosowaniu lamotryginy. Przyjmowała 50 mg topiramatu jako profilaktykę bólu głowy, 25 mg kwetiapiny na nastroje, sen, ból głowy i 100 mg lamotryginy na nastroje (chociaż lamotrygina może również łagodzić bóle głowy u niektórych pacjentów). Możliwe, że lamotrygina zaostrzyła bóle głowy Heather. Jest to powszechna sytuacja z współistniejącymi schorzeniami, dla których żonglujemy różnymi lekami: lek może pomóc jednemu schorzeniu, ale pogorszyć drugi. W tym przypadku nastroje Heather były lepsze na lamotryginie, ale jej bóle głowy były silniejsze.
P: Jakie Zmiany Leków Należy Rozważyć?
moglibyśmy rozważyć dodanie innego leku na bóle głowy Heather lub zmniejszenie dawki lamotryginy. Zwykle decyduję się zmniejszyć dawkę leków, które powodują znaczące skutki uboczne, a nie dodawać więcej leków.
istnieją wyjątki od tego, jak na przykład, gdy pacjent w końcu znajdzie lek, który „jest jedynym, który kiedykolwiek był pomocny.”W przypadku Heather zdecydowaliśmy się zmniejszyć dawkę lamotryginy ze 100 mg do 75 mg na dobę. W tym momencie uznaliśmy, że jeśli obniżona dawka nie pomoże jej w bólach głowy, konieczne może być dalsze zmniejszenie dawki. Jednak ponieważ lamotrygina była bardzo pomocna dla nastrojów Heather, chcieliśmy spróbować pracować z lekiem.
gdy Heather miała 26 lat, jej schemat leczenia składał się z lamotryginy (75 mg), topiramatu (50 mg) i kwetiapiny (25 mg). Ze względu na skutki uboczne nie mogła tolerować wysokich dawek żadnego z tych leków. Jej nastroje i drażliwość poprawiły się na lamotryginie, ale jej bóle głowy nadal nie były dobrze kontrolowane. Aby temu zaradzić, Heather otrzymała zastrzyki onabotulinumtoxinA (Botox), które są zatwierdzone przez FDA do leczenia przewlekłej migreny.
w badaniach klinicznych produkt onabotulinumtoxinA miał 55% do 65% szans na uzyskanie rozsądnej poprawy bólów głowy przez 2 do 3 miesięcy. Oficjalna dawka wskazana przez FDA wynosi 155 jednostek, poprzez 31 wstrzyknięć; jednak niektórzy pacjenci wymagają od 100 do 200 jednostek. Powtarzane zastrzyki w czasie (co 3 miesiące przez 1 rok) mogą mieć korzystny, skumulowany efekt. Onabotulinumtoxin a prawdopodobnie działa na poziomie neuronów poprzez mechanizmy przeciwzapalne. Botulina może być skutecznym inhibitorem związku zapalnego peptydu związanego z genem kalcytoniny, który ma kluczowe znaczenie w promowaniu przewlekłego bólu migrenowego.
Heather otrzymała 16 jednostek w prawej i lewej skroni i czole (łącznie 48 jednostek; jest to uważane za małą dawkę). Przez 3 miesiące po zastrzykach onabotulinumtoxinA bóle głowy Heather uległy poprawie o 40%. Daliśmy jej drugą serię zastrzyków w niskiej dawce (48 jednostek), co pomogło jej przez dodatkowe 2,5 miesiąca. Poprawiły się jej nastroje i jej schemat leczenia pozostał taki sam.
Heather zaczęła spotykać się z psychoterapeutą, aby poradzić sobie z wieloma problemami. Przestała widywać się z chłopakiem i uczyła się wyznaczać granice ze swoją trudną, alkoholiczną mamą. Heather uprawiała jogę i ćwiczyła i była o wiele bardziej pozytywnie nastawiona do swojej przyszłości. Masaż nie był bardzo pomocny. Próbowała akupunktury, która może być korzystna, ale jej wyniki były krótkotrwałe. Planowaliśmy rozważyć testy wrażliwości pokarmowej z powodu migreny i IBS.
rok później
kiedy mówimy, że Heather w wieku 27 lat, jej bóle głowy wzrosły do codziennej, umiarkowanej migreny. Jej nastroje pozostały stabilne w przypadku lamotryginy i kwetiapiny. Zwiększyliśmy topiramat, ale 50 mg było maksymalną tolerancją. Nie byliśmy pewni, czy topiramat był nadal pomocny. Jest to powszechnie postrzegane w przypadku leków zapobiegawczych, ponieważ mogą one tracić skuteczność w czasie. Jedynym sposobem, aby ocenić, czy lek jest nadal nieco skuteczny, jest zmniejszenie lub przerwanie go. Wielu pacjentów toleruje tylko 25 lub 50 mg topiramatu. Heather nie mogła sobie pozwolić na zastrzyki z botuliny, ponieważ jej sytuacja finansowa pogorszyła się wraz z zamknięciem salonu fryzjerskiego. Heather doświadczała również rozległego bólu, z tkliwością w wielu grupach mięśniowych. U reumatologa zdiagnozowano fibromialgię.
Heather miała teraz 3 powszechnie związane zespoły „centralnego uczulenia”: migrenę, IBS i fibromialgię. Powszechne jest grupowanie centralnych zespołów uczuleniowych. Bóle głowy i ból fibromialgii znacznie wpłynęły na jej jakość życia. Oprócz leków, zachęcaliśmy Heather, aby kontynuowała ćwiczenia, jogę i przyjmowała witaminę D, która może pomóc w depresji i bólach głowy, między innymi. Próbowała akupunktury, ale ulga trwała tylko 2 dni.
P: Jakie Inne Opcje Leczenia Należy Rozważyć?
w tym momencie było wiele leków, w tym:
- dodanie środka zwiotczającego mięśnie
- próba krótkiego przebiegu niskiej dawki steroidu, który mógłby zaostrzyć jej chorobę afektywną dwubiegunową i pomogłby tylko przez krótki okres
- dodanie środka przeciwdepresyjnego stosowanego w bólu, takiego jak trójpierścieniowy lek przeciwdepresyjny, duloksetyna (Cymbalta, inne) itp. Była na stabilizatorach nastroju, a ja myślałem, że będzie w stanie tolerować niskie dawki antydepresantów bez hipomanii
- próbując opioidów (nie jest to dobry wybór w jej młodym wieku—byłoby to ostatecznością),
Heather popadła w depresję, głównie z powodu utraty pracy. Była samotna i pod wpływem stresu finansowego. Zachęcałem ją do powrotu na psychoterapię, ale Heather była niechętna. Terapia była kluczowa w sytuacji Heather; w pewnym sensie odtworzyła swoje molestowanie z dzieciństwa, przebywając z obraźliwym mężczyzną. Niestety odtwarzanie patologii dzieciństwa jako dorosłego jest zbyt powszechne.
z początkiem depresji Heather nie ćwiczyła i przejadała się. Wróciła do Erica, jej kłamliwego, obraźliwego chłopaka. Niestety, często zdarza się, że kobiety wracają do obraźliwego związku. Patologiczne relacje z dzieciństwa (Heather ma bardzo trudną matkę) często są odtwarzane i powtarzane w wieku dorosłym, co czyni psychoterapię ważną. Niestety, rzeczywistość jest taka, że większość ludzi z trudnym dzieckiem nie otrzymuje długoterminowej terapii, która jest niezbędna do pracy przez towarzyszące problemy.
z powodu przewlekłego bólu (fibromialgia, ból głowy) i depresji dodaliśmy małą dawkę (30 mg) duloksetyny. Heather uznała to za zbyt stymulujące i chociaż nie była hipomaniczką, nie mogła spać. Dodaliśmy małą dawkę (10 mg) nortryptyliny w nocy. Nortiptylina (Pamelor, inne) jest (łagodniejszym) metabolitem amitryptyliny, o mniejszym działaniu uspokajającym i antycholinergicznym. Trójpierścieniowe, takie jak te, mogą być pomocne w przypadku snu, bólu głowy, fibromialgii i IBS z biegunką. Heather miała wszystkie te warunki.
aby zminimalizować ilość leków, próbowaliśmy znaleźć leki, które leczą kilka chorób współistniejących jednocześnie. Heather dobrze tolerowała nortryptylinę, z minimalną sedacją i suchością w jamie ustnej. Zdaliśmy sobie sprawę, że z powodu choroby afektywnej dwubiegunowej Heather może nie tolerować więcej niż 25 mg nortryptyliny.
Heather widziano ponownie 6 miesięcy później, w wieku 28 lat. Zgłosiła poprawę nastroju i ból głowy. Pracowała w nowym salonie, opuściła Erica, a teraz była na terapii grupowej. Ćwiczyła i nadal praktykowała jogę.
rola odporności genetycznej
pomimo jej nadużyć w przeszłości, Heather wykazywała pewną odporność. Głównym składnikiem genetycznym odporności jest długość genu transportera serotoniny. W obliczu przemocy w dzieciństwie (np. fizycznej, seksualnej, emocjonalnej) można przewidzieć, jak jednostka będzie funkcjonować w dorosłym życiu, badając kształt genu serotoniny. Dwie długie ręce do genu są dobre, dwie krótkie zwykle prowadzą do dysfunkcyjnego dorosłego (z ciężką patologią zaburzeń osobowości). Przyroda i wychowanie również wchodzą w grę. Jeśli osoba ma dwie krótkie ręce (złe), ale bardzo dobre, nie obraźliwe dzieciństwo, zwykle będzie ok. Jeśli ktoś ma dwie długie ręce do genu (dobre) zazwyczaj są dość funkcjonalne i dobrze jak dorośli-nawet w obliczu nadużyć.
w prospektywnym badaniu na małpach, Bennet i wsp.wzięli dwie grupy bardzo młodych małp, z których jedna grupa miała gen o krótkim ramieniu, a druga gen o długim ramieniu.2 następnie dali tym małpom „obraźliwe” dzieciństwo, wychowując je nie przez mamę, ale przez inne małpy dorastające. Małpy z długimi ramionami do genu radziły sobie dość dobrze i wykazywały normalne funkcjonowanie jako dorosłe małpy. Osoby z Krótkimi Rękami do genu były dysfunkcyjne, siedzące w kącie, aspołeczne, gryzące itp.
w tym przypadku Heather miała poważne znęcanie się jako dziecko, ale nie miała zaburzenia osobowości i wykazywała odporność i wnikliwość, co wskazuje, że prawdopodobnie ma dwie długie ręce do genu. Niestety, nadużywanie jako dziecko wpływa na rozwijające się szlaki neuroprzekaźników i często skutkuje umiarkowaną lub ciężką psychopatologią, a także przewlekłym bólem.