w tym wydaniu siatkówki dzisiaj, Tarek S. Hassan, MD, zapewnia perły chirurgiczne do zarządzania witreoretinopatią proliferacyjną z odwarstwieniem siatkówki.Serdecznie zapraszamy czytelników do nadsyłania pereł do publikacji w siatkówce już dziś. Prosimy o przesyłanie uwag do Ingrid U. Scott, MD, MPH ([email protected]); lub DeanEliott, MD ([email protected]). czekamy na wiadomość od Ciebie.
proliferative vitreoretinopathy (PVR) jest najbardziej powszechnym powikłaniem powodującym redetachment siatkówki po operacji pierwotnego odwarstwienia siatkówki(Rd).1, 2 donosi się, że występuje u około 7% do 8% pacjentów po zabiegu primaryRD. W trzeciorzędowej praktyce referencyjnej aż 25% do 30% pacjentów, u których występuje RD, może mieć związane z PVR.
PVR jest procesem proliferacji komórkowej, spowodowanym gorliwym procesem gojenia w tylnym segmencie oka, wynikającym z obecności częściowych lub pełnowartościowych pęknięć lub dziur siatkówki, w których komórki glejowe i nabłonka barwnikowego siatkówki (RPE) proliferaują i tworzą błony na i/lub pod powierzchnią siatkówki.Błony epiretinalne i włóknienie podretinalne kurczą się i powodują skrócenie siatkówki; zniekształcają i utrzymują otwarte pęknięcia siatkówki i mogą prowadzić do trwałego lub postępującego RD.1 ten proces proliferacji może zachodzić w oczach nieleczonych, jak również w oczach, które zostały poddane podstawowej naprawie RD z wyboczeniem twardówki lub innymi czynnikami.
znaczna utrata wzroku występuje często po Pvrasociated Redetachment. Chociaż naprawa anatomiczna jestmożliwa w większości przypadków, zarządzanie może być trudne.W tym artykule przedstawiono niektóre strategie, które stosuję w naszej praktyce poleceń do zarządzania PVR w RD.
czynniki ryzyka PVR
znaczące czynniki ryzyka PVR w RD obejmują przewlekłą, liczne i/lub duże pęknięcia siatkówki, gigantyczne retinaltears, uraz, afakię, wcześniejszą operację wewnątrzgałkową, szkliste krwotoki i zapalenie błony naczyniowej oka. Wiek pacjenta jest również factor.In młodsi pacjenci, proliferacyjne leczenie jest bardziej agresywne, a młody pacjent z traumą ma wysoki potencjał rozwoju PVR. Pacjenci pediatryczni z dystrofią siatkówki, takimi jakretinopatia wcześniaków lub rodzinna wysiękowa witreoretinopatia są również bardziej narażeni na PVR.
cele zarządzania
moim głównym celem w zarządzaniu RD z PVR jest ponowne podłączenie siatkówki i złagodzenie wszelkich trakcji, zarówno z błon piretinalnych, jak i zwłóknienia podretinalnego. Ważne jest również, aby złagodzić wszelkie skrócenie siatkówki.Czasami chirurdzy naprawiają RD i usuwają wszystką widoczną tkankę bliznową, ale nie udaje się odpowiednio rozluźnić theretina. W takich przypadkach siatkówka może być ponownie przytwierdzona w sposób operacyjny, ale może ponownie odetrzeć się pooperacyjnie, gdy istnieje możliwość dalszego skrócenia. Chcę się upewnić, że siatkówka jest tak wolna od jak największej ilości trakcji i skrócenia, jak to możliwe, mając na uwadze takie myśli na przyszłość.
było piętno dotyczące wykonywania znaczących retinotomii lub retinektomii w tego typu procedurach, ponieważ wyniki były słabe kilka dekad temu. Jednak wiele z tych negatywnych postaw opierało się na starych danych, starym sprzęcie i starych technikach.Dzięki obecnej technologii witrektomii małogabarytowej, szybkiej, bardziej kontrolowanej przez przepływ, możemy wykonać lepszą pracę w zakresie bezpiecznej naprawy RDs i możemy użyć technik retinotomii i retinektomii w razie potrzeby, aby złagodzić Traktion and foreshortening siatkówki w dowolnym wymiarze.
opcje zarządzania
w obliczu PVR dzisiaj ogólnie zakładam, że procedura anintraocular jest lub będzie wymagana, jeśli wystąpi tractionbasedRD. Zarządzanie PVR z Rd zależy od czasu trwania RD. Jeśli pacjent ma ACHRONIC RD, błony epiretinalne i włóknienie podpretinalne są bardziej dojrzałe. Chociaż te membrany są łatwiejsze do podziału na sekcje i skórki niż membrany, które nie były tak długo na miejscu, oczy z takimi przewlekłymi bliznami zwykle mają gorsze długoterminowe wyniki wizualne.
obecnie wykonuję witrektomię bez szwów na małe nacięcie z oprzyrządowaniem 23-lub 25-gauge. Najnowocześniejszy sprzęt do witrektomii pozwala nam sięgnąć daleko na peryferie i wykonać tyle manipulacji, ile tylko mogliśmy za pomocą 20-gauge vitrectomy, ale bez urazu oka. Ponadto, dzięki małemu sprzętowi, możemy pracować w przestrzeniach pod tkaniną lub w środku blizny epiretinalnej za pomocą noża do wykonywania funkcji, których użyliśmy do wykonania nożyczek.
ważne jest, aby upewnić się, że usuwa się wszelkie tylnejhyaloid nadal dołączony do siatkówki. PVR jest bardziej rozpowszechniony w oczach, w których niektóre elementy tylnohialoidalne pozostają przymocowane do siatkówki. Często, szczególnie po wyboczeniu twardówki, post-Rd PVR rozwija sięw oczach, w których tylne odwarstwienie ciała szklistego nie było kompletne.
oprócz wielu zalet stosowania oprzyrządowania o małej średnicy do naprawy PVR, istnieją minimalne wady w porównaniu ze starszymi technikami 20-pomiarowymi; najnowsza generacja sprzętu zmniejszyła wcześniejsze ograniczenia przyrządów o mniejszej średnicy.Z najnowszą generacją narzędzi do witrektomii sondy świetlne i laserowe są wystarczająco sztywne, doskonałe oświetlenie, chirurgia bimanualna jest wzmocniona za pomocą oświetlonych noży i lamp żyrandolowych, a także istnieje pełny zakres innych przyrządów w 23 – i 25-pomiarowych rozmiarach, z wyjątkiem fragmatomu.
możemy nawet wprowadzić olej silikonowy za pomocą smallergaugecannulas. Olej silikonowy jest przydatny, gdy PVR jest istotny, nawracający i/lub głównie w niższych kwadrantach. Olej silikonowy jest prawdopodobnie niedostatecznie wykorzystywany w Stanach Zjednoczonych w porównaniu z innymi częściami świata, chociaż myślę, że jest to wspaniałe narzędzie do długotrwałej degustacji. Pomaga ustabilizować trudne Oczy, które mają wiele nawracających opornych na PVR-associatedRDs.
wyboczenie twardówki jest czasami pomocne w ramach naprawy PVR. Klamra może wzmocnić podstawę ciała szklistego iczerwoną siatkówkę oraz pomóc złagodzić skrótowość siatkówki oprócz retinotomii. Jeśli siatkówka ma znaczną ilość przedniego proliferacji, które nie mogąbyć usunięte zadowalająco z peeling, lub jeśli pacjent ma pozostać phakic, często klamra może służyć jako anadjunct do naprawy wewnątrzgałkowej. Jeśli cała patologia jestposterzna, a trakcja i skrócenie mogą być dla mnie satysfakcjonujące witrektomią, często nie używam klamry.
możliwe jest naprawienie PVR za pomocą samego wyboczenia twardówki, zwłaszcza gdy PVR jest ograniczony do jednego kwadrantu.Jednak w ostatnich latach podejście to zostało w dużej mierze wyparte przez skuteczną, bezpieczną witrektomię i stało się obecnie techniką rzadko stosowaną.
powikłania naprawy PVR
powikłania naprawy PVR mogą wystąpić np. po nadmiernie dużej retinektomii lub retinotomii. Mogą one być większe niż potrzebne torelax siatkówki, tym samym zabierając zbyt dużo viableretina. Może to mieć kilka potencjalnych skutków, w tym zmniejszenie pooperacyjnej funkcji wzrokowej, indukcja większej liczby PVR i stworzenie najbardziej wymagającego powikłania operacji PVR: pooperacyjnej hipotonii.
najczęściej hipotonia pooperacyjna występuje z 2podstawowych powodów: albo ciało rzęskowe zamyka się z powodu ogrzanych obelg anatomicznych z RDs i niedokrwienia i nie wytwarza odpowiednio wody, albo ciało jest dotknięte rozległą tkanką bliznową, która ogranicza produkcję wodną.
w przypadku naprawy PVR hipotonia może jednak wystąpić, gdy po dużych retinektomiach pozostaną duże obszary gołego RPE, które prowadzą do zwiększenia odpływu błony naczyniowej oka.Każda 1 lub kombinacja tych mechanizmów może prowadzić dohipotonii jako powikłania PVR. Zarządzanie taką hipotonią jest często trudne i może być nieskuteczne.Jeśli jest to spowodowane rozległą proliferacją włóknistą na ciele rzęskowym i / lub błonie cyklicznej, peeling przedniormembrany w celu usunięcia tej tkanki może, w niektórych przypadkach, spowodować poprawę ciśnienia wewnątrzgałkowego. Często jednak procesy rzęskowe ciała doświadczają znacznieuchemia, a takie podejście może być nieskuteczne ornot wskazane. Podobnie, Nie skuteczne leczenie cananatomically adres hipotonii spowodowanej nadmiernym odpływem błony śluzowej. Próbowałem spowodować wzrost ciśnienia anintraocular z wielokrotnymi wysokimi dawkami topicalsteroid aplikacji lub sub-Tenon sterydów zastrzyki.Marginalnie udane wyniki zaobserwowano przy tych dolegliwościach, a zatem często pozostaję wypełniając takie oczy długotrwałą tamponadą oleju silikonowego,jeśli są wypełnione płynem, lub pozostawiając olej silikonowy na czas nieokreślony, jeśli są już wypełnione olejem.
innym potencjalnym powikłaniem rozległej naprawy PVR jest uszkodzenie nerwu wzrokowego z powodu zmniejszonegoperfuzji. Może to prowadzić do znacznego zaniku optycznego w wyniku wielokrotnego nagromadzenia insultsfrom niedokrwiennego wielu RDs i procedur ich naprawy.
ostatni reprezentatywny raport przypadku
72-letni mężczyzna ze znacznie zmniejszonym widzeniem przez co najmniej 1 miesiąc przedstawiony skierowanemu physician.At prezentacja, pacjent miał RD plamki żółtej z zwłóknieniem skórnym i pewną przednią PVR w jednym czworokątnym czasie, dla którego chirurg odsyłający wykonał zabieg klamry twardówkowej. Chirurg zgłosił, że ta interwencja działała w leczeniu RD około 1 tydzień, ale potem siatkówka ponownie się ujawniła.Do czasu, gdy pacjent przyszedł do nas po naprawę, obszar zwłóknienia skórnego odłączył całą skronię, a pacjent rozwinął powierzchniowe PVR niższei nad plamką żółtą.
pacjent został zabrany na salę operacyjną na witrektomię 23-milimetrową. Klamra twardówki została pozostawiona na miejscu;nie przeprowadzono rewizji klamry. Po raz pierwszy zbadałem powierzchnię kości gnykowej pod kątem oznak przyczepu tylnej kości gnykowej.Czasami wstrzykuję niewielką ilość triamcynolonu do powierzchni siatkówki, aby pomóc zidentyfikować izolowane obszary przyczepu hialoidalnego przedniego, jeśli czuję, że mogą być obecne i nie mogę ich zobaczyć. Ja również czasami umieścić niewielką ilość bardzo rozcieńczony indocyjaninegreen plam, aby pomóc zidentyfikować wewnętrzną membranę ograniczającą (ILM), ponieważ uważam, że usunięcie ILM może być bardzo pomocne w minimalizacji nawrotów PVR membrany w przyszłości. Używając dwuręcznego połączenia śródgałkowego forceps i zapalonego noża 23-gauge, wraz z obwodowym chandelier do oświetlenia, usunąłem powierzchniowe PVR z plamki żółtej i dolnej siatkówki. Stworzono bardzo małą obwodowąretinotomię, dzięki której udało mi się zastosować standardowe kleszcze 23-gauge, aby skutecznie usunąć zwłóknienie subretinalne.
siatkówka była krótsza niż zwykle, co jest powszechne w przewlekłych przypadkach RD, więc wykonałem retinotomię około 4 godzin zegarowych wzdłuż tylnej krawędzi klamry twardówki. Następnie siatkówkę spłaszczono płynem fluorowęglowodorowym, a obszary naprawy iotomii potraktowano 2-3 koncentrycznymi rzędami lasera.
oko zostało wypełnione olejem silikonowym do poziomu tuż obok płaszczyzny tęczówki i operacja została zakończona. Ichose, aby opuścić oko olejem silikonowym, a nie gazem, ponieważ RD był przewlekły, a 1 wcześniejsza operacja zakończyła się niepowodzeniem, z pogorszeniem PVR. Patologia była w dużej mierze gorsza i nie sądziłem, że pacjent pozycjonowanie będzie skuteczne w utrzymywaniu tego obszaru tamponowanym gazem.
po obserwacji trwającej 4 miesiące pacjent ma się dobrze z całkowitym ponownym założeniem anatomicznym, brakiem nawrotowego PVR i poprawą wzroku do 20/50 po przedoperacyjnym zdjęciu palców liczących. Pacjent rozważa teraz usunięcie oleju silikonowego w ciągu najbliższych kilku tygodni.
pacjenci z RD związanym z PVR powinni być informowani preoperacyjnie o możliwości nawrotu, złym rokowaniu, zmianach refrakcyjnych i potencjalnych długoterminowych powikłań. Pacjent powinien być badany w dniu 1 pooperacyjnym pod kątem zwiększonego IOP,hipotonii i objawów zapalenia wnętrza gałki ocznej. Następnie należy przeprowadzić okresowe badania.
wniosek
dzisiaj jesteśmy w stanie naprawić Oczy RD i PVR dzięki nowoczesnym technikom chirurgicznym witreoretinalnym i instrumentacji, które prowadzą do dużego prawdopodobieństwa sukcesu anatomicznego—być może przekraczającego 90% do 95%.Niestety, pacjenci będą mieli różny stopień odzysku Visual, z gorszymi wynikami wizualnymi na ogół seenif wiele procedur są wymagane.
Tarek S. i profesor okulistyki na Uniwersytecie William Beaumont School Ofmedicine w Royal Oak. Dr Hassan twierdzi, że nie ma interesu finansowego w wymienionych produktach lub firmach. Obecnie jest członkiem redakcji siatkówki i można do niego dotrzeć na [email protected].
- Leaver PK. Proliferacyjna witreoretinopatia. Br J Ophthalmol. 1995;79(10):871-872.
- Kliniczne czynniki ryzyka rozrostowej witreoretinopatii.Arch Ophthalmol. 1989;107:1147-1151.3
- Pastor JC. Witreoretinopatia proliferacyjna: przegląd. Surv Ophthalmol. 1998;43:3-18.