do tej pory, w różnych częściach świata, nie osiągnięto konsensusu w odniesieniu do leczenia ostrej manii. Kontrolowane badania kliniczne dostarczyły wreszcie niepodważalnych dowodów na skuteczność litu, który od dawna był stosowany w monoterapii, jak również diwalproinianu lub jego pochodnych oraz, w mniejszym stopniu, karbamazepiny (1). W Europie haloperidol jest nadal Związkiem referencyjnym stosowanym w badaniach klinicznych, podczas gdy nigdy nie został oficjalnie zatwierdzony w leczeniu manii. W USA lit, diwalproinian lub leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji mogą być przepisywane jako leczenie pierwszego rzutu. Ponieważ dopamina została zgłoszona do udziału w patofizjologii manii w 1970 roku i jako zmiany w neuroprzekaźnictwie dopaminergicznym były konsekwentnie zgłaszane w zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych (BDs), kwestia właściwości antymanicznych leków antidopaminergicznych, takich jak leki przeciwpsychotyczne, jest sprawiedliwa (2).
w Europie lit pozostaje lekiem pierwszego rzutu, podczas gdy diwalproinian i atypowe leki przeciwpsychotyczne są głównie stosowane jako leki drugiego rzutu. Mimo to, maniakalne inpacjenty są często uwalniane ze szpitali podczas przyjmowania neuroleptyków lub leków przeciwpsychotycznych, nawet w przypadku braku objawów psychotycznych lub agresywnego zachowania (3). Chociaż oba rodzaje leków (leki przeciwpsychotyczne, środki stabilizujące nastrój i/lub leki przeciwdrgawkowe) udowodniły swoją skuteczność w leczeniu manii, zmniejszając ogólną ocenę manii, nie zmniejszają wszystkich objawów maniakalnych z taką samą intensywnością. Wytyczne British Association of Psychopharmacology (Bap) donoszą, że w badaniach kontrolowanych placebo, atypowe leki przeciwpsychotyczne stosowane w monoterapii, w tym arypiprazol, okazały się skuteczne w leczeniu ostrych epizodów maniakalnych lub mieszanych (4). Czynnikowe podejścia do manii wykazały, że ponieważ istnieje kilka klinicznych podtypów manii, można zidentyfikować kilka skupisk objawów maniakalnych. Leki przeciwpsychotyczne i stabilizujące nastrój i (lub) leki przeciwdrgawkowe nie wydają się mieć równoważnego wpływu na każdą z tych identyfikowalnych grup objawów, zwłaszcza na cechy psychotyczne. Uważamy, że niezwykle ważne jest, aby przyszłe badania kliniczne prowadzone w leczeniu manii koncentrowały się na efektach leczenia przy użyciu podejścia czynnikowego i odpowiedniej struktury metodologicznej. To pytanie podkreśla niepewność związaną z epizodami maniakalnymi, a mianowicie ich dominującym nastrojem lub charakterem psychotycznym.
Europejczycy uważają mania za bardziej Epizod nastroju i wolą lit jako leczenie pierwszego rzutu, podczas gdy Amerykanie uważają, że objawy psychotyczne dominują i powszechnie stosują leki przeciwpsychotyczne. Jednak zgodnie z obecnie dostępnymi badaniami klinicznymi, mimo że leki przeciwpsychotyczne są z pewnością skuteczne w zmniejszaniu wyników w skali manii, nie jest jasne, czy można je uznać za leczenie czysto antymaniczne. Obecnie nie ma jednoznacznego konsensusu co do leczenia manii. Pytanie o to, czy środki stabilizujące nastrój, takie jak lit lub leki przeciwdrgawkowe (nawet kombinacja obu) lub leki przeciwpsychotyczne, powinny być korzystnie stosowane jako leczenie pierwszego rzutu w manii, pozostaje bez odpowiedzi i ani Amerykańskie, ani europejskie wytyczne nie dostarczają całkowicie zadowalającej odpowiedzi na to kluczowe pytanie. Rzeczywiście, te dwie klasy mogą mieć nieco inny wpływ na podstawowe objawy manii (1). Obie strategie terapeutyczne są wykonalne i skuteczne (5).
w odniesieniu do podejścia amerykańskiego (6) jako chemioterapię pierwszego rzutu stosuje się trzy klasy związków: lit, diwalproinian sodu i leki przeciwpsychotyczne. W przypadku ciężkiego i czysto maniakalnego epizodu lub epizodu mieszanego, apa zaleca stosowanie kombinacji litu i leków przeciwpsychotycznych lub litu i diwalproinianu sodu. W przypadku mniej ciężkich epizodów zaleca się monoterapię jednym z tych trzech związków (litem, diwalproinianem sodu lub lekiem przeciwpsychotycznym). Ze względu na lepszy profil bezpieczeństwa zaleca się stosowanie nietypowych leków przeciwpsychotycznych (olanzapiny i rysperydonu) w porównaniu z typowymi lekami przeciwpsychotycznymi. Karbamazepina lub okskarbazepina jest stosowana tylko jako opcja leczenia drugiego rzutu. Ostatecznie klozapina ogranicza się do oporności na leczenie manii. W przypadku manii psychotycznej lub epizodów złożonych apa zaleca stosowanie leczenia przeciwpsychotycznego. Wydane w 2010 r. drugie wydanie wytycznych APA dla BDs nie zmienia zalecenia dotyczącego leczenia ostrej manii.
zalecenia dotyczące leczenia ostrej manii pozostają w dużej mierze niezmienione w Kanadzie. Lit, walproinian i kilka atypowych leków przeciwpsychotycznych to leki pierwszego rzutu w ostrej manii. Monoterapia asenapiną, paliperydonem o przedłużonym uwalnianiu (ER) i diwalproeksem ER była ostatnio rozważana jako opcja pierwszego rzutu, jak również jako pomocnicza asenapina (7).
w przypadku APA nasilenie epizodu maniakalnego jest głównym kryterium decyzji o leczeniu; z drugiej strony, dla Narodowego Instytutu Zdrowia i doskonałości klinicznej (NICE)1, Historia skutecznej terapii antymanicznej jest ważna, podczas gdy Światowa Federacja Towarzystw Psychiatrii biologicznej (Wfsbp) 2 podkreśla kliniczną klasyfikację rodzaju manii jako ważne kryterium.
natomiast w Europie lit pozostaje Związkiem referencyjnym w leczeniu pierwszego rzutu. Nie ma wyraźnych zaleceń Europejskiego konsensusu dotyczących leczenia manii. Diwalproinian sodu jest zwykle uważany za leczenie drugiego rzutu w przypadku przeciwwskazań do stosowania litu lub nietolerancji. Tohen et al. (8) przeprowadziły metaanalizę skupiającą się na leczeniu BD. Znaleźli dane zbliżone do 90% stosowania typowych leków przeciwpsychotycznych w leczeniu pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową. Dane te są niewątpliwie związane z ostrym początkiem manii i częstą potrzebą uzyskania odpowiedniej i szybkiej sedacji, a nawet u niektórych pacjentów, ograniczenia chemicznego. Sedacja jest właściwością wielu leków psychotropowych. Można go zdefiniować jako spadek sprawności psychomotorycznej i poznawczej. Wiele z klasycznych neuroleptyków było niezwykle uspokajających, a sedacja została uznana za niekorzystną lub pozytywną (9). W klasyfikacji opóźnienia i zaprzeczania senność, Ekstremalny efekt uspokajający, jest klasyfikowany jako efekt uboczny. Jednak w nowszej klasyfikacji działanie uspokajające jest uważane za główny efekt terapeutyczny. Atypowe leki przeciwpsychotyczne mają znacznie mniejszy wpływ uspokajający niż typowe leki przeciwpsychotyczne, przy jednoczesnym zachowaniu równoważnej lub większej aktywności przeciwpsychotycznej, co oznacza, że sedacja nie jest warunkiem działania przeciwmaniakalnego (10). Sedacja jest obecnie coraz częściej uważana za działanie niepożądane, którego należy unikać u pacjentów maniakalnych.
stosowanie typowych neuroleptyków w leczeniu manii nie jest pozbawione ryzyka i może narazić pacjenta na działania niepożądane. Niektórzy autorzy wskazali, że mogą one być odpowiedzialne za zaostrzenie epizodu, a w dłuższej perspektywie mogą niekorzystnie wpływać na rokowanie choroby (11). Rzeczywiście, konwencjonalne neuroleptyki mogą powodować wahania nastroju, powodować depresję i promować początek szybkiej jazdy na rowerze. Innym istotnym ryzykiem związanym ze stosowaniem konwencjonalnych neuroleptyków jest występowanie ostrych lub opóźnionych pozapiramidowych działań niepożądanych u pacjentów z maniakalnością, nawet częściej niż u chorych na schizofrenię. Te potencjalnie poważne skutki uboczne narażają również lekarza przepisującego lek na złe przestrzeganie zaleceń pacjenta, a zatem mogą mieć negatywny wpływ na długoterminowe rokowanie choroby (12). Wreszcie, konwencjonalne neuroleptyki rzadko mogą wywołać złośliwy zespół neuroleptyczny (13).
atypowe neuroleptyki udowodniły swoją skuteczność w leczeniu manii w kilku ostatnich badaniach. Wydaje się, że działają na różne skupiska objawów maniakalnych, w tym objawy psychotyczne, a także nadpobudliwość, pobudzenie, zaburzenia mowy i myśli (12). Zapewniają one pewne korzyści w porównaniu z typowymi neuroleptykami, takie jak mniejsze ryzyko wywołania wahań nastroju, poprawa objawów depresyjnych i lepsza tolerancja w porównaniu z konwencjonalnymi neuroleptykami, zwłaszcza w odniesieniu do objawów neurologicznych (14). Mogą być również stosowane w leczeniu podtypów manii, które mają zazwyczaj słabą reakcję na czynniki stabilizujące nastrój, takie jak szybka jazda na rowerze lub stany mieszane. W przeciwieństwie do sytuacji w Unii Europejskiej, leki te mogą być przepisywane jako terapia pierwszego rzutu w USA, gdzie mogą być stosowane jako monoterapia w postaci umiarkowanej lub przepisywane jednocześnie z litem lub diwalproinianem w cięższych lub nawet mieszanych epizodach.
metaanaliza obejmująca 68 randomizowanych kontrolowanych badań, systematycznie przeglądanych w latach 1980-2010 (16 073 uczestników), porównała którykolwiek z następujących leków farmakologicznych w zakresie dawek terapeutycznych w leczeniu ostrej manii u dorosłych: arypiprazol, asenapina, karbamazepina, walproinian, gabapentyna, haloperydol, lamotrygina, lit, olanzapina, kwetiapina, rysperydon, topiramat i zyprazydon (15). Głównymi wynikami były średnie zmiany skali oceny manii oraz liczba pacjentów, którzy po 3 tygodniach zrezygnowali z przydzielonego leczenia. Przeprowadzono analizę intencji leczenia. Ogólnie rzecz biorąc, leki przeciwpsychotyczne były znacznie skuteczniejsze niż stabilizatory nastroju. Rysperydon, olanzapina i haloperydol należy uznać za najlepsze metody leczenia epizodów manii. Ta metaanaliza jest zgodna z poprzednią (16), koncentrując się głównie na monoterapii przeciwpsychotycznej drugiej generacji w ostrej manii, ale w tym ostatnim badaniu nie było porównania z klasycznymi lekami przeciwpsychotycznymi. Arypiprazol w leczeniu ostrych epizodów maniakalnych wykazuje większą odpowiedź i tolerancję (mniej uspokajającą) w porównaniu z haloperydolem. W 12. tygodniu znacznie więcej pacjentów przyjmujących arypiprazol (49, 7%) uzyskało odpowiedź i otrzymywało leczenie w porównaniu z pacjentami przyjmującymi haloperydol (28, 4%; P < 0, 001). Wskaźniki kontynuacji leczenia znacznie różniły się między poszczególnymi zabiegami (Tydzień 12: arypiprazol, 50,9%; haloperydol, 29,1%). Pozapiramidowe działania niepożądane występowały częściej w przypadku haloperydolu niż arypiprazolu (62,7 vs 24,0%) (17).