powierzchowne uwięzienie nerwu strzałkowego
Anatomia
powierzchowne uwięzienie nerwu strzałkowego przemieszcza się w przedziale bocznym i zaopatruje mięśnie peroneus longus i brevis. U większości osób powierzchowny nerw strzałkowy przebija głęboką powięź i wyłania się do podskórnej tkanki tłuszczowej w przybliżeniu na poziomie środkowej i dolnej trzeciej części nogi i średnio około 10-15 cm powyżej wierzchołka kości bocznej.41 średnio 4-6 cm bliżej stawu skokowego dzieli się na duży (2,9 mm) przyśrodkowy nerw skórny grzbietowy i Mniejszy (2 mm), bardziej bocznie położony pośredni nerw skórny grzbietowy.
u 28% pacjentów powierzchowne gałęzie nerwu strzałkowego są bliższe. W takich przypadkach przyśrodkowa grzbietowa gałąź skórna zwykle podąża za bardziej powszechnym śladem powierzchownego nerwu strzałkowego i wyłania się do tkanek podskórnych w dystalnej bocznej nodze. Pośredni nerw skórny grzbietowy przenika przez powięź skrętną bardziej dystalnie, przednią lub tylną do kości strzałkowej i średnio 4-6 cm proksymalnie do stawu skokowego. Na poziomie kości zębowej, u większości pacjentów, przyśrodkowy nerw skórny grzbietowy znajduje się w przybliżeniu w połowie odległości od kości zębowej bocznej do kości zębowej przyśrodkowej, a pośredni nerw skórny grzbietowy znajduje się w około jednej trzeciej odległości.
nerw skórny przyśrodkowy grzbietowy zaopatruje skórę grzbietowo-przyśrodkowego aspektu stawu skokowego, przyśrodkowego aspektu haluksa oraz drugą i trzecią część (z wyjątkiem pierwszej pajęczyny). Pośredni nerw skórny grzbietowy zaopatruje skórę w grzbietowo-boczną część kostki i wydziela nerwy grzbietowe dla trzeciego,czwartego i piątego palca.
donoszono, że dodatkowe gałęzie powierzchownego nerwu strzałkowego krzyżują się nad kostką boczną, gdzie zostały uwięzione przez pasma powięziowe. Stwierdzono również, że dodatkowa gałąź ruchowa powierzchownego nerwu strzałkowego unerwia EDB u niektórych pacjentów.
etiologia
miejscowy uraz lub ucisk jest najczęstszą przyczyną uwięzienia powierzchownego nerwu strzałkowego. Powtarzające się skręcenia kostki lub stosowanie przez wiele lat pewnych pozycji, takich jak długotrwałe klęczenie i kucki, może sprawić, że niektóre osoby będą bardziej podatne na rozwój objawów. Uważa się, że tendencja ta wynika z nawracających urazów rozciągania nerwu. Donoszono o włóknieniu krocza powierzchownego nerwu strzałkowego na poziomie stawu skokowego po skręceniu stawu skokowego.
nerw ten jest również narażony na bezpośrednie uszkodzenie podczas wszelkich zabiegów związanych z przednią kostką, w tym z zastosowaniem artroskopii stawu skokowego przednio-bocznego. Przewlekły lub wysiłkowy zespół ciasnoty bocznej może również powodować ucisk powierzchownego nerwu strzałkowego, szczególnie u sportowców.
Nietraumatyczne przyczyny uwięzienia są zwykle spowodowane zmianami anatomicznymi, takimi jak wady powięziowe z przepukliną mięśniową lub bez przepukliny w bocznej dolnej części nogi, gdzie nerw jest uwięziony, gdy pojawia się w tkance podskórnej, lub krótki tunel strzałkowy proksymalnie.
kliniczne
chociaż pacjenci mogą wykazywać drętwienie lub parestezje w rozkładzie nerwu i czasami mają ból w okolicy bocznej nogi, najbardziej typowym objawem jest niejasny ból nad grzbietem stopy. Ból może być przewlekły, obecny przez kilka lat i związane z innymi objawami stóp i kostek, lub ból może być ostry i związany z niedawnym urazem lub operacją stawu skokowego. Zastosowanie przednio-bocznego portalu artroskopowego, w szczególności, naraża ten nerw na ryzyko bezpośredniego lub rozciągliwego urazu, podobnie jak nieinwazyjne metody trakcji z paskami na grzbiecie stopy. Około jedna czwarta pacjentów ma w przeszłości lub nawracające skręcenia kostki lub uraz.
zazwyczaj objawy nasilają się wraz z aktywnością, taką jak bieganie, chodzenie lub kucanie; odpoczynek lub unikanie określonej aktywności często łagodzi objawy. Tendencja ta jest szczególnie wyraźna u sportowców, których objawy sugerują zespół wysiłkowy lub przewlekły przednio-boczny zespół ciasnoty.
kościste uwięzienie powierzchownego nerwu strzałkowego w złamaniu kalusa odnotowano również, gdy złamania kości strzałkowej goją się z obfitym kalusem.
niektóre pozycje, takie jak skrzyżowanie nogi nad przeciwległym udem, mogą wywoływać objawy, podobnie jak ciasne ubranie, takie jak elastyczna skarpeta nad boczną nogą. Ból może czasami wystąpić w nocy. Czasami pacjenci zgłaszają wybrzuszenie masy w nodze.
badanie powinno obejmować cały przebieg nerwu, zaczynając od dolnej części pleców i rozciągając się przez rwę kulszową, proksymalną strzałkę strzałkową i boczną nogę, gdzie u niektórych pacjentów może być wyczuwalne wybrzuszenie mięśni spowodowane wadą powięziową. Uderzenie wzdłuż powierzchownego przebiegu nerwu nad proksymalną strzałką, boczną nogą lub przednią kostką może spowodować dodatni znak Tinela, z reprodukcją promieniującego bólu. Bezpośrednie badanie palpacyjne z naciskiem na miejsce uwięzienia może również wywoływać lub nasilać objawy. Powtarzanie badania po określonej czynności, która zaostrza objawy, może spowodować brak wyników badania wstępnego w stanie spoczynku.
u sportowców wyczynowych, którzy mają objawy sugerujące zespół wysiłkowego przedziału, Styf opisuje 3 prowokacyjne testy kompresji nerwów w spoczynku i ponownie w spoczynku, ale po wysiłku.44 w pierwszym teście nacisk jest przykładany na przednią przegrodę międzymięśniową, podczas gdy pacjent aktywnie zgina kostkę. W drugim badaniu stopa jest pasywnie zgięta podeszwowo i odwrócona w kostce. W trzecim teście, podczas gdy pacjent utrzymuje bierne rozciągnięcie, delikatne uderzenie jest stosowane w ciągu nerwu.
w niektórych przypadkach powierzchownego uwięzienia nerwu strzałkowego związanego z bezpośrednim lub pośrednim urazem, u pacjentów mogą wystąpić objawy odruchowej dystrofii współczulnej (RSD)/złożonego regionalnego zespołu bólowego (CRPS), co stwarza wyzwanie diagnostyczne i terapeutyczne.
rzadko można zaobserwować osłabienie zgięć grzbietowych i grzbietowych stopy z towarzyszącym spadkiem stopy w bliższych wnętrznościach powierzchownego nerwu strzałkowego.
chociaż rzadkie, zwykłe zdjęcia radiologiczne nogi mogą ujawnić nieprawidłowości kości, które mogą przyczynić się do uwięzienia lub być przyczyną uwięzienia. W przypadku podejrzenia uwięzienia proksymalnego, zdjęcia radiologiczne kolana mogą wykazywać nieprawidłowości kości strzałkowej proksymalnej, takie jak egzostozy, osteochondromy i kalus złamania. Jeśli to konieczne, tomografia komputerowa może dostarczyć bardziej szczegółowych informacji na temat kostnej anatomii obszaru, a ultrasonogram może pomóc zlokalizować masy torbielowate, które uderzają w nerw.
badanie MRI rzadko jest konieczne w celu uzyskania dodatkowych informacji.
sporadycznie, w przypadkach zespołu ciasnoty międzykręgowej, pomocne może być pomiar ciśnienia domięśniowego w spoczynku po wysiłku fizycznym.
wstrzyknięcie nerwu lidokainą lub bupiwikainą (Marcaine) tuż nad miejscem zaangażowania może być najcenniejszym narzędziem diagnostycznym. Pacjent może określić zakres ulgi uzyskanej z takiego zastrzyku, co może być pomocne w określeniu strefy urazu i oczekiwanej ulgi po chirurgicznym zwolnieniu lub wycięciu.
wartość badań elektrodiagnostycznych jest różna w literaturze. Chociaż w wielu przypadkach wyniki testów elektrodiagnostycznych są normalne, ponieważ te dynamiczne zespoły często poprawiają się lub ustępują w spoczynku, testy te mogą ujawnić niemożliwą do zarejestrowania wywołaną odpowiedź lub przedłużone opóźnienie dystalne odcinka nerwu i pomóc lepiej zdefiniować strefę ucisku. Pomagają również w ocenie współistniejącej radikulopatii lub neuropatii obwodowej.
leczenie
opcje nieoperacyjne obejmują stosowanie NLPZ w połączeniu z relatywnym odpoczynkiem, fizykoterapię w celu wzmocnienia mięśni w przypadku związanego z tym osłabienia lub nawracających skręceń kostki oraz eliminację czynników predysponujących lub wyzwalających. Pomoce, takie jak aparat ortodontyczny, mogą być stosowane w celu uniknięcia nawracających skręceń kostki. W obuwiu urządzenia ortotyczne mogą być pomocne w niektórych przypadkach, takich jak korekcja biomechanicznego niewspółosiowości w chodu u pacjentów z ciężkim płaskostopiem lub stopą cavusa.
czasami Wstrzyknięcie sterydów i lidokainy w pobliżu miejsca zajęcia dolnej części nogi może zmniejszyć objawy i służyć jako narzędzie diagnostyczne w potwierdzeniu strefy ucisku nerwu. Stosowanie leków przeciwżylakowych, takich jak gabapentyna, może być również pomocne w zmniejszaniu lub czasami eliminowaniu objawów, szczególnie w przypadkach związanych z CRP. W takich przypadkach może być wymagane leczenie skojarzone z lekami, fizykoterapia oraz lokalne i współczulne bloki nerwowe.
Dekompresja chirurgiczna może być wskazana w przypadkach opornych na opcje nieoperacyjne. Może to obejmować uwolnienie powierzchownego nerwu strzałkowego w bocznej nodze w celu dekompresji chirurgicznej z częściową lub pełną powięziotomią. Niektórzy autorzy opowiadali się również za wycięciem powięzi w wybranych przypadkach. Neuroliza na ogół nie jest wskazany, ponieważ nie wykazano, aby poprawić wynik.
Styf i Morberg poinformowali, że 80% ich pacjentów było wolnych od objawów lub zadowolonych z wyniku po dekompresji powierzchownego nerwu strzałkowego.U 45 trzech z 14 pacjentów wykonano również miejscową fasciektomię.
Styf poinformował o fasciotomii i neurolizie w leczeniu uwięzienia powierzchownego nerwu strzałkowego w 24 nogach (21 pacjentów).44 dziewięciu pacjentów było zadowolonych z wyniku, kolejnych 6 miało poprawę, ale nie było zadowolonych z powodu resztkowego ograniczenia aktywności sportowej, 3 miało niezmienione warunki, a 1 pogorszył się. Prędkość przewodzenia w powierzchownym nerwie strzałkowym wzrosła pooperacyjnie, chociaż zmiana była nieznaczna. U 5 pacjentów nerw miał nieprawidłowy przebieg, a u 11 pacjentów wady powięziowe występowały nad przedziałem bocznym. Autor doszedł do wniosku, że dekompresja operacyjna powierzchownego nerwu strzałkowego powoduje wyleczenie lub poprawę w około 75% przypadków, ale jest mniej skuteczna u sportowców niż u innych.
Sridhara i Izzo zgłaszali całkowite złagodzenie objawów po dekompresji chirurgicznej.Johnston i Howell donoszą o dramatycznym złagodzeniu bólu po uwolnieniu i przedniej transpozycji nerwu u pacjentów, którzy mieli neuralgię po skręceniu stawu skokowego.
zabieg chirurgiczny w celu uwolnienia powierzchownego nerwu strzałkowego w przednio-bocznej nodze polega na określeniu i oznaczeniu przedoperacyjnie lokalizacji maksymalnej czułości i, jeśli występuje, bocznego przepukliny mięśniowej. Zabieg wykonywany jest przy użyciu lupy powiększającej i opaski uciskowej. 5-cm wzdłużne nacięcie wykonuje się nad przednio-boczną nogą w przybliżeniu na skrzyżowaniu Środkowej i dystalnej trzeciej, aby objąć te 2 punkty.
znacznie bardziej dystalny punkt czułości może sugerować bardziej dystalne przebicie pośredniego nerwu skórnego grzbietowego przez powięź, w którym to przypadku można rozważyć 2 oddzielne nacięcia. Wykonuje się tępe podskórne rozwarstwienie, a nerw znajduje się tam, gdzie wyłania się przez powięź. Wykonuje się miejscową powięziotomię, uwalniając nerw proksymalnie i dystalnie, aż do całkowitego uwolnienia. Całkowita fasciotomia, jak zalecają niektórzy autorzy, jest rozważana w przypadkach związanych z przewlekłym zespołem ciasnoty ciasnoty. Powstałe osłabienie mięśni strzałkowych może jednak wpływać na wyniki sportowe.
w przypadku bolesnych nerwów lub wyraźnie nieprawidłowych nerwów z powodu bezpośredniego lub pośredniego urazu nerwu, chirurgiczne wycięcie nerwu można wykonać w miejscu nerwiaka. Jeśli zaangażowanych jest kilka gałęzi, można rozważyć wycięcie nerwu w przednio-bocznej nodze. Dellon i Aszmann odnotowali doskonałe wyniki U 9 z 11 pacjentów, którzy przeszli resekcję nerwu i translokację pnia nerwu bliższego do mięśni przedziału przednio-bocznego, połączoną z powięzią przedziału przednio-bocznego.
w przypadkach powierzchownego uwięzienia nerwu strzałkowego związanego z innymi schorzeniami, takimi jak niestabilność stawu skokowego, należy również zaplanować leczenie tych schorzeń.
niejasne i rozproszone objawy mogą stworzyć wyzwanie diagnostyczne i terapeutyczne w leczeniu uwięzionego powierzchownego nerwu strzałkowego. Wymagane jest stosowanie wielu metod diagnostycznych, w tym powtarzających się badań, selektywnych zastrzyków i badań elektrodiagnostycznych. Leczenie przyczyny należy podjąć, podobnie jak powinno uwolnienie uwięzionego nerwu i wycięcie istniejących nerwów.