41-letni G1p1 (C-section) Latynoska imigrantka z Ameryki Środkowej przedstawiona MOC skarży się na ból lewej piersi stopniowo zwiększający się w nasileniu przez około 3 miesiące. Towarzyszyły temu obrzęki, dreszcze i nocne poty, a także zmiany skórne i wykryta masa.
zgłosiła poprzedni Epizod 5 lat temu, przed ciążą, z bólem i obrzękiem lewej piersi, ustępującym samoistnie. Trzy miesiące przed przedstawieniem się MOC, pacjent odwiedził lekarza (poza usługami MOC) z powodu bólu lewej piersi i obrzęku. Zdiagnozowano u niej zapalenie sutka. Przepisywano jej Meloksykam (7,5 mg/dobę, doustnie) na zapalenie i trimetoprim-sulfametoksazol (TMP / SMX) 160 mg/800 mg (doustnie) dwa razy dziennie dla domniemanego pochodzenia bakteryjnego. Przyjmowała także tabletki antykoncepcyjne (norgestymat 0,25 mg / etynyloestradiol 35 µg).
pacjentka jest zamężną mamą, która nie paliła ani nie używała alkoholu. Jej matka i ojciec są zarówno żywi, jak i zdrowi, a ona nie ma w rodzinie żadnych nowotworów.
przy jej przyjęciu zanotowano: wzrost 136 cm (4’5″); Waga: 49,9 kg (110 lbs). Parametry życiowe: tętno 80 uderzeń na minutę; oddech 14 uderzeń na minutę; Temperatura 36,8 °C (ok. 98,3 ° F); ciśnienie krwi 100/80 mmHg; pulsoksymetria 100% na powietrzu w pomieszczeniu.
prezentacja Ogólna: czujny i zorientowany; zdrowy wygląd i brak ostrego niepokoju. Oczy: źrenice równie okrągłe i reagujące na światło, ruch pozajelitowy nienaruszony. ENT: brak rumienia nosa, wycieku z nosa lub drenażu poporodowego. Szyja: brak tyromegalii, brak wyczuwalnej limfadenopatii. Kardiologia: regularne tempo i rytm, brak szmerów. Pulmonologia: płuca czyste do osłuchiwania obustronnie. Brzuch: miękkie, nietłuste, nie rozdęte, regularne odgłosy jelit. Naczyniowe: dobre impulsy obwodowe, brak obrzęków. Neurologia: nerwy czaszkowe 2-12 rażąco nienaruszone, brak rażących deficytów neurologicznych. Silnik: Siła mięśni 5/5 we wszystkich kończynach.
piersi: opiekunka płci żeńskiej obecna podczas badania. Badanie fizykalne ujawniło guzkową masę w zewnętrznych ćwiartkach lewej piersi, ale obecnie bez obecności wydzieliny sutkowej, gorączki lub regionalnej limfadenopatii. Pomimo obecności brązowawych przebarwień i obrzęków, skóra piersi nie miała piętna peau d ’ Orange (oś czasu najważniejszych informacji podsumowano na Fig. 1).
najważniejsze informacje o osi czasu. Czerwone flagi wskazują kluczowe fakty, aby postawić pytanie ” co jeszcze może to być?”zamiast nowotworu złośliwego. W nawiasach podane są daty KAŻDEGO wydarzenia. Arrow (): po raz pierwszy pacjent przedstawiony MOC. MOC Medical Outreach Clinic (McLaren Macomb Hospital), badanie fizykalne WF, gruźlica gruźlicy
morfologia krwi, testy czynnościowe wątroby i nerek, badanie moczu, serologia i panel lipidowy mieściły się w granicach normy.
zamówiono mammografię 3D i ukierunkowane USG lewej piersi i zgłoszono jako stopień BI-RADS 5, wysoce podejrzany o nowotwór złośliwy. Następnie pacjent został skierowany do Kliniki Chirurgii Ogólnej McLaren Macomb. Jako najszybsza i najmniej inwazyjna opcja, przezskórna biopsja igłowa została uzgodniona przez chirurga i pacjenta. Biopsja igłowa nie wykazała inwazyjnego raka, a zamiast tego wykazała fibrohistiocytic i kwiatowe reakcje zapalne z wielojądrzastymi komórkami olbrzymimi.
zespół podstawowej opieki zdrowotnej z MOC i poradni chirurgicznej zgodził się, że wynik biopsji igłowej jest niezgodny ze stopniem nieprawidłowości obserwowanych na mammografii lewej piersi, USG i badaniu fizykalnym pacjentki. Obawy dotyczące nowotworów złośliwych utrzymywały się na wysokim poziomie. Podjęto decyzję zbiorową; pacjent uzyskał świadomą zgodę i wykonano pełną biopsję iniekcyjną.
na tydzień przed planowaną biopsją iniekcyjną dyskomfort pacjenta znacznie się pogorszył. Przedstawiła McLaren Macomb ’ s emergency room (ER) narzekając na dyskomfort, obrzęk, ciepło i zaczerwienienie w miejscu poprzedniej biopsji igły. Na podstawie badania lekarskiego i USG zdiagnozowano u niej zapalenie sutka z ropniem. Zespół chirurgiczny został poproszony o wizytę pacjenta na ostrym dyżurze, gdzie wykonano nacięcie i drenaż ropnia oraz pobrano próbkę do hodowli (beztlenowce i plamy gramowe). Następnie została wypisana z ER z takim samym schematem tmp/SMX (160 mg / 800 mg, doustnie, dwa razy na dobę) oprócz NLPZ (Meloksykam, doustnie, 7,5 mg/dobę) w razie potrzeby. Mimo że wyniki hodowli były negatywne, kontynuowano leczenie antybiotykami. Ponadto testy diagnostyczne w kierunku gruźlicy (TB) były negatywne.
tydzień później pacjent przedstawił; poprawił się rumień i drenaż z miejsca biopsji. Zalecono jej kontynuację tmp / SMX. Pacjent był również obserwowany przez zespół kliniki chirurgii ogólnej, który zgodził się, że cellulitis i związany z nim ropień znacznie się poprawiły.
w szpitalu McLaren Macomb wykonano wycinaną biopsję pierwotnej masy piersi. Wykonano resekcję klinową lewej piersi wraz z licznymi biopsjami Tru-Cut. Pozostałość ropnia początkowo leczonego podczas wizyty na ostrym dyżurze pacjenta została osuszona i gruntownie nawadniona. Zainstalowano odpływ Penrose. Pacjent dobrze tolerował zabieg.
ocena wielokrotnych biopsji pacjenta przez zespół patologiczny wykazała ziarniniakowe zapalenie zrazików z dobrze uformowanymi ziarniniakami i wielojądrzastymi komórkami olbrzymimi (Fig. 2). Rozpoznano torbielowate ziarniniakowe zapalenie sutka. Okresowe plamy kwasu-Schiff (PAS) i Metenaminy Grocott ’ s silver miały negatywny wpływ na pierwiastki grzybowe. Specjalna plama na prątki kwasoodporne nie ujawniła żadnych organizmów, bez organizmów bakteryjnych na plamie grama. Ustalenia te były omawiane wśród lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, zespołów chirurgicznych i patologicznych.
biopsja piersi. Fotomikrograf próbki plam hematoksyliny i eozyny. Zielone koła: ziarniniak (tkanka ziarniniakowa i reakcja ziarniniakowa: zapalenie ziarniniakowe). Czerwone strzałki wskazują wielojądrzaste komórki olbrzymie. Żółte strzałki pokazują nacieki zapalne, głównie neutrofile. Panele a i b: Powiększenie ×40; Panel c: powiększenie ×100
trzy dni po operacji zespół chirurgiczny potwierdził, że rana dobrze się goi, a po 10 dniach drenaż Penrose ’ a został usunięty. Pacjent kontynuował leczenie tym samym schematem tmp / SMX. Trzy tygodnie po biopsji, była widziana w MOC doświadczając obrzęk języka z obniżonym czuciem smaku. Rozpoznano zapalenie języka jako potencjalną reakcję na TMP / SMX; lek przerwano i zmieniono na moksyfloksacynę, doustnie, 400 mg na dobę.
ze względu na ciągły ból i obrzęk lewej piersi, rezonans magnetyczny (MRI), z kontrastem i bez kontrastu, został zamówiony i ujawnił niejednorodnie zwiększające masy wraz z łagodnie widocznymi węzłami pachowymi. Prawa pierś i nienaruszone obszary lewej piersi wykazywały łagodne, guzkowe tło. Skóra okołobiegunowa w obszarze biopsji wykazała pogrubienie, które odpowiadało miejscu operacji, zgodne z procesem zapalnym. Aby zmniejszyć ból i obrzęk pacjentki z masy piersi, przepisano 6-dniowy stożek metyloprednizolonu (doustny) (Medrol dose pack). Trzy tygodnie po rozpoczęciu schematu steroidowego zgłosiła zmniejszenie bólu i obrzęku, a na badaniu fizykalnym masa wykazywała znaczną redukcję.
Ponieważ tkliwość, obrzęk i rozmiar piersi zmniejszyły się, konsensus miał wstrzymać dalszą interwencję chirurgiczną w tym czasie.
w następnej obserwacji pacjent ujawnił, że odpowiedź na leczenie Uległa Plateau. Ból związany z masą piersi nadal był obecny i wahał się. Zgłosiła, że brała paracetamol, aby złagodzić ból. Nadal występował łagodny rumień i drenaż. Prednizon (40 mg/dobę, 5 dni) został przepisany wraz z moksyfloksacyną (400 mg/dobę, 10 dni).
miesiąc później pacjent zgłosił się do Poradni Chirurgii Ogólnej w celu obserwacji, zgłaszając znaczne zmniejszenie masy piersi, a ból prawie ustąpił. W następnym tygodniu, pacjent przedstawiony do MOC doświadczając nie ropne żółty płyn absolutorium z miejsca operacji. Zostało to powtórzone podczas badania fizykalnego, a materiał biologiczny został wysłany do hodowli. Pacjentowi przepisano inny krótki kurs prednizonu (20 mg / dwa razy dziennie, 5 dni). Kultury były negatywne, a drenaż szybko ustąpił. Ostatecznie drenaż uznano za surowy.
badanie mammograficzne pacjenta 6 miesięcy później było zgodne z utrzymującą się obecnością torbielowatego ziarniniakowego zapalenia sutka (GM). Ta mammografia wykazała poprawę w stosunku do poprzedniego obrazowania, w tym zmniejszenie gęstości masy lewej piersi wraz z ustępowaniem miejsca chirurgicznego zgrubienia skóry okołobiegunowej. Radiologia oceniła mammografię na BI-RADS 2 ze znaną obecnie diagnozą GM. Plan przyszłej opieki nad pacjentem obejmuje regularną obserwację kliniczną w MOC, a także mammografię i rezonans magnetyczny piersi w celu monitorowania postępu choroby.