Streszczenie
ciąża predysponuje do hemostazy zakrzepowej, co znajduje odzwierciedlenie w laboratorium np. jako podwyższony poziom D-dimerów i fibrynogenu, ale w ciąży fizjologicznej ryzyko zakrzepicy żylnej nie wzrasta. Ryzyko może wzrosnąć, jeśli współistnieje cukrzyca ciążowa (GDM) lub Nikotynizm. Celem badania było określenie wartości referencyjnych dla stężeń D-dimerów i fibrynogenu w każdym trymestrze ciąży, skorygowanych o GDM i Nikotynizm. Przedmioty i metody. W badaniu wzięło udział 71 kobiet w ciąży w wieku 25-44 lat. krew żylną pobrano trzykrotnie: w pierwszym (11-14 tygodni), drugim (20-22 tygodni) i trzecim (30-31 tygodni) trymestrze ciąży. Stężenia D-dimerów oznaczano za pomocą enzymatycznego testu fluorescencji, stężenia fibrynogenu metodą krzepnięcia według Claussa. Wyniki. Obserwowano znaczne zwiększenie stężenia D-dimerów i fibrynogenu, wzrastające wraz z kolejnymi trymestrami (). Ponadto w drugim trymestrze ciąży wykryto dodatnią korelację między D-Dimerami a fibrynogenem (;). Ponadto stwierdzono znacznie wyższe stężenie fibrynogenu u kobiet z GDM w porównaniu do kobiet bez GDM (). Zakresy referencyjne dla D-dimerów ustalono w kolejności trymestru następująco: 167-721 ng / mL, 298-1653 ng/mL i 483-2256 ng/mL. Po uwzględnieniu czynników ryzyka uzyskano istotnie wyższe wartości D-dimerów (głównie w drugim i trzecim trymestrze): odpowiednio 165-638 ng/mL, 282-3474 ng/mL i 483-4486 ng/mL. Zakresy referencyjne dla fibrynogenu wynosiły w kolejności trymestru 2,60-6,56 g/l, 3,40-8,53 G / L i 3,63-9,14 g/L, a po dostosowaniu do czynników ryzyka 3,34-6,73 g/l, 3,40-8,84 G/L i 3,12-9,91 g / L. wnioski. Wnioskujemy, że wzrost poziomu D-dimerów i fibrynogenu u kobiet z fizjologiczną ciążą był potęgowany przez cukrzycę ciążową (GDM) i Nikotynizm. Z tego względu wartości referencyjne dla ciąży D-dimerów i fibrynogenu wymagają korekty dla tych czynników ryzyka.
1. Wprowadzenie
prawidłowa ciąża charakteryzuje się zmianami w krzepnięciu krwi i fibrynolizie o charakterze zakrzepowym, często określanymi jako fizjologiczna nadkrzepliwość. Wyniki wielu badań wykazały, że zwiększona aktywność zakrzepowa w czasie ciąży charakteryzuje się znaczną hiperfibrynogenemią, wzrostem aktywności osoczowych czynników krzepnięcia, głównie VII, VIII, IX, X i XII; zmniejszenie stężenia naturalnego inhibitora krzepnięcia białka S; oraz poprzez intensyfikację procesów adhezji i agregacji płytek krwi .
konsekwencją wysokiej aktywności prokoagulacyjnej jest zwiększony obrót fibryny, na co wskazuje zwiększenie stężenia D-dimerów (D-D), uznawanych za najbardziej czułe markery wtórnej aktywacji fibrynolitycznej, z kolejnym trymestrem . Zmiany w układach hemostatycznych występują stopniowo w normalnej ciąży, osiągając najwyższy stopień nadkrzepliwości w trzecim trymestrze i zanikając powoli podczas puerperium . Należy je uznać za mechanizm adaptacyjny chroniący kobietę w ciąży przed krwotokiem porodowym i na ogół nie mają żadnych skutków klinicznych. W jednej z ostatnich metaanalizy stwierdzono, że najczęstsze powikłanie, żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (żylna choroba zakrzepowo-zatorowa), ma niską częstość występowania, szacowaną na 1,2 na 1000 urodzeń . Stwierdzono jednak, że ryzyko zatorowości płucnej (często wynikającej z VTE) jest wyższe i występuje 4-6 razy częściej niż u kobiet w ciąży w podobnym wieku .
zwiększenie ryzyka zakrzepowego występuje najczęściej u kobiet w ciąży z czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego (Nikotynizm, cukrzyca, nadciśnienie i nadwaga/otyłość), z długotrwałym unieruchomieniem, stosowaniem hormonalnej antykoncepcji doustnej przed ciążą i (lub) z patologicznymi czynnikami ciąży (przedwczesne zerwanie łożyska, stan przedrzucawkowy). Nikotynizm i cukrzyca, w połączeniu z hiperestrogenizmem, są szczególnie silnymi czynnikami ryzyka VTE . Podobnie, u kobiet ze współistniejącymi zaburzeniami węglowodanowymi obserwuje się zwiększone ryzyko wystąpienia ŻChZZ w czasie ciąży . Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa objawia się najczęściej jako zakrzepica żył głębokich (DVT) kończyn dolnych lub jako zatorowość płucna (PE) lub oba razem. Zatorowość płucna pozostaje główną przyczyną śmiertelności okołoporodowej w krajach rozwiniętych i stanowi około 10-20% zgonów związanych z ciążą . Wystąpienie VTE wiąże się ze znacznym ryzykiem wystąpienia poważnych powikłań u kobiet w ciąży, takich jak masywny krwotok lub zespół postzakrzepowy.
rozpoznanie VTE u kobiet w ciąży jest szczególnie trudne ze względu na niespecyficzne objawy kliniczne (obrzęk kończyn, duszność), a także brak standardowych procedur diagnostycznych w celu wykluczenia VTE w oparciu o niski poziom D-dimeru. Ocena ryzyka zakrzepowego w czasie ciąży poprzez oznaczanie stężeń D-dimerów i fibrynogenu ma obecnie ograniczoną wartość w populacji ogólnej. Jest to spowodowane, jak wspomniano wcześniej, fizjologicznym i stopniowym wzrostem zarówno D-dimerów, jak i fibrynogenu (Fb), który obserwuje się u kobiet w ciąży. Z tego powodu w czasie ciąży nie jest możliwe stosowanie zakresów referencyjnych stężeń D-dimerów i fibrynogenu ustalonych dla populacji ogólnej . Dlatego głównym celem naszych badań było określenie wartości referencyjnych dla stężeń D-dimerów i fibrynogenu w trzech trymestrach ciąży fizjologicznej. Ze względu na obecność kobiet z czynnikami ryzyka nadkrzepliwości (palenie tytoniu, cukrzyca ciężarnych), które mogą potencjalnie wpływać na stężenia D-dimerów i fibrynogenu, dodatkowym celem było skorygowanie tych czynników ryzyka.
2. Materiały i metody
2.1. Tematy
w badaniu wzięło udział 71 kobiet w ciąży w wieku od 25 do 44 lat pod opieką Poradni badań prenatalnych Położnictwa i Ginekologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie. Spośród 71 kobiet w ciąży, które zdecydowały się wziąć udział w badaniu w pierwszym trymestrze, 67 pacjentek uczestniczyło w drugim trymestrze, a 62 w trzecim trymestrze. Wypełniono kwestionariusze i wywiady dotyczące zaburzeń węglowodanów, nadciśnienia tętniczego, nikotynizmu i zaostrzenia żylnej choroby zakrzepowo – zatorowej w wywiadzie rodzinnym u krewnych pierwszego i (lub) drugiego stopnia. W kwestionariuszach uzyskano również informacje do obliczenia wskaźnika masy ciała. Dokładną charakterystykę kobiet w ciąży przedstawiono w tabeli 1. Zakresy referencyjne zostały obliczone dla całej grupy analitycznej (Grupa A), a także dla następujących pokrywających się podgrup: dla niepalących i bezcukrzycowych (Grupa B), dla niepalących z cukrzycą lub bez cukrzycy (Grupa C) oraz z paleniem tytoniu i cukrzycą (Grupa D). Interakcje między cukrzycą a trymestrem oraz między paleniem a trymestrem zostały również określone poprzez podzielenie całej badanej grupy na ±cukrzycę lub ±palenie tytoniu.
|
||||||||||||||||||||||||||
|
skróty: IFG: zaburzona glukoza na czczo; NIDDM: cukrzyca nieinsulinozależna; GDM: cukrzyca ciążowa; VTE: żylna choroba zakrzepowo-zatorowa.
|
||||||||||||||||||||||||||
badanie zostało zatwierdzone przez Komitet Bioetyczny PMU. Warunkiem uczestnictwa w badaniu była pisemna zgoda. Kryteria wykluczające to zakrzepica żylna w wywiadzie, wady serca lub nadciśnienie tętnicze, choroby autoimmunologiczne lub nowotworowe, choroby nerek lub wątroby, choroby hematologiczne, ostre i przewlekłe zakażenia, długotrwałe unieruchomienie, leki przeciwzakrzepowe lub hormonalne środki antykoncepcyjne lub ciąża patologiczna (stan przedrzucawkowy, przedwczesne zerwanie łożyska).
2.2. Pobranie krwi i analizy laboratoryjne
krew żylna pobrano trzykrotnie: w pierwszym (11-14 tygodni), drugim (20-22 tygodni) i trzecim (30-31 tygodni) trymestrze, w dwóch probówkach (s-Monovette, Sarstedt), które różniły się antykoagulantem. Jedna probówka zawierała 5 mL krwi i 3,2% cytrynianu sodu w stosunku 9: 1, który odwirowywano (15 min, 1500 × g) w celu uzyskania osocza ubogiego w płytki, w celu oznaczenia stężeń D-dimerów (D-D) i fibrynogenu (Fb) oraz czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT). Druga probówka zawierała 2 mL krwi i edetynian sodu (EDTA) do morfologii krwi. Stężenia D-dimerów oznaczano za pomocą enzymatycznego testu fluorescencji (ELFA; Zestaw D-Dimer II (DEX2) i analizator VIDAS; bioMerieux, Francja). Stężenia fibrynogenu i APTT mierzono za pomocą gotowych zestawów odczynników (z analizatorem ACL ELITE), Dla FB (Q. F. A. Trombin) i dla APTT (APTT-P-REAGENT kit; Instrumentation Laboratory, Niemcy). Morfologię krwi oceniano za pomocą analizatora hematologicznego ABX Micros 60; Horiba). APTT i morfologię krwi wykonano z próbek osocza/krwi w ciągu 2 godzin od pobrania krwi, natomiast stężenia D-dimeru i fibrynogenu mierzono we wcześniej zamrożonych (-30°C) próbkach osocza.
2.3. Analizy statystyczne
dane były analizowane statystycznie przy użyciu komercyjnego oprogramowania (Statistica v.12.0; StatSoft, Tulsa, Oklahoma, USA). Testy Kołmogorowa-Smirnowa były używane do badania normalności, a transformacje logarytmiczne stosowane w razie potrzeby (dla poziomów D-dimeru i fibrynogenu). Do obliczeń statystycznych wykorzystano analizę wariancji do wielokrotnych pomiarów, jednoskładnikowego ANOVA do oceny wpływu ciąży na stężenia D-dimerów i fibrynogenu lub dwuskładnikowego ANOVA do oceny interakcji między cukrzycą a przebiegiem ciąży, a także paleniem tytoniu i ciążą. Dodatkowo zastosowano testy różnicowe o najmniejszym znaczeniu post hoc. Korelacje liniowe oceniano za pomocą współczynnika korelacji Pearsona. W celu ustalenia wartości referencyjnych dla stężeń D-dimeru i fibrynogenu przyjęto metodę percentyla i założono, że wartości normalne mieszczą się między 2,5 A 97,5 percentyla. Wartość <0,05 została uznana za znaczącą. Ze względu na niewielki rozmiar niektórych grup rozważano również wartości wskazujące na możliwe tendencje.
3. Wyniki
przedstawiono parametry charakterystyczne, hemostatyczne i hematologiczne kobiet w ciąży (tabele 1 i 2). Stężenia D-dimerów (D-D) i fibrynogenu (Fb) zwiększały się wraz z kolejnymi trymestrami (Tabela 2) i były charakterystyczne dla ciąży fizjologicznej oraz towarzyszyły im prawidłowe czasy krzepnięcia APTT i parametry hematologiczne.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Abbreviations: D-D: D-Dimers; Fb: fibrinogen; APTT: activated partial thromboplastin time; PLT: platelet count; WBC: white blood cell count; RBC: red blood cell count; HGB: hemoglobin; HCT: hematocrit.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
stwierdzono bardzo istotne statystycznie różnice pomiędzy poszczególnymi trymestrami stężenia D-dimerów, a także fibrynogenu(Fig.1(A), 1 (b)). Badania Post hoc wykazały znacznie wyższe stężenia w 2 trymestrze w porównaniu do pierwszego i znacząco wyższe w 3 w porównaniu do pierwszego lub drugiego trymestru (wszystkie różnice z wyjątkiem Fb: 2nd vs. 3rd trymestr:). Stwierdzono silną dodatnią korelację pomiędzy stężeniami D-dimerów i fibrynogenu (ryc. 2), obserwowaną głównie w 2 trymestrze ciąży (;).
(a)
(b)
(a)
(b))
zakresy wartości referencyjnych dla stężeń D-dimeru i fibrynogenu dla całej badanej grupy we wszystkich trymestrach, bez dostosowania do palenia tytoniu i cukrzycy ciężarnych, przedstawiono na fig. 3 lit. a) i 4 lit.a), a po dostosowaniu na fig. 3 lit. b) -3 lit. d)i 4 lit. b) -4 lit. d).
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
wartości referencyjne dla D-D bez dostosowania dla całej grupy (Fig.3(A)) dla kolejnych trymestrów wynosiły 167-721, 298-1653 i 483-2256 ng/mL. Podobne zakresy referencyjne uzyskano dla kobiet bez czynników ryzyka (rycina 3 (b)) lub z cukrzycą jako jednym z czynników ryzyka (rycina 3(c)). Jednakże zwraca się uwagę na te z dwoma czynnikami ryzyka (rycina 3 (d)), które po dostosowaniu miały znacznie wyższe wartości referencyjne D-D (zwłaszcza po pierwszym trymestrze): odpowiednio 165-638, 282-3474 i 483-4486 ng/mL. Podobne tendencje stwierdzono również w odniesieniu do zakresów referencyjnych Fb (rys. 4). Dla całej badanej grupy (ryc. 4(A)) wartości referencyjne w kolejnych trymestrach wynosiły 2,64-6,56, 3,40-8,53 i 3,63-9,14 g/L. podobne zakresy uzyskano w grupach B I C (ryc. 4(b) i 4(C)). Podobnie jak w przypadku wartości D-D, wyższe stężenia Fb, po korekcji, stwierdzono w grupie D: 3, 34-6, 73, 3, 40-8, 84 i 3, 12-9, 91 g/L
w przypadku dwuskładnikowego ANOVA (Fig.5 i 6), w tym interakcji czynników ryzyka (GDM lub palenia tytoniu) i trymestru, nie stwierdzono interakcji pomiędzy cukrzycą ciążową (GDM) a trymestrem zarówno dla D-D (; Fig. 5(A)), jak i dla Fb (; Fig. 5(b)). Jednak dla wszystkich grup istniał ścisły związek między D-D a zwiększeniem Fb z trymestrem ().
(a)
(b)
(a)
(b))
(a)
(b)
(a)
(b))
wyniki te są zgodne z wynikami przedstawionymi na rysunku 1. Należy jednak zwrócić uwagę na wpływ GDM na stężenie Fb(rys. 5 (b)). Chociaż związek między GDM a wzrostem stężenia Fb nie był znaczący przez ANOVA (), testy post hoc wykazały znacznie wyższe stężenia Fb stwierdzone u osób z GDM w porównaniu do bez ().
dwukierunkowe ANOVA nie wykazały interakcji między paleniem a trymestrem (rycina 6), a testy post hoc nie wykazały istotnych różnic w poziomach D-D i Fb między palaczami i niepalącymi. Wykazano ścisły związek między zwiększeniem D-D i Fb w kolejnych trymestrach, dla D-D (Fig.6(A)) i dla Fb (Fig. 6(b)).
4. Dyskusja
ciąża wiąże się z licznymi zmianami fizjologicznymi, które wpływają na funkcjonowanie prawie każdego układu narządów, w tym zmianami hemostazy . W przypadku hemostazy zmiany te są na tyle znaczące, że znacząco wpływają na wyniki badań laboratoryjnych. W literaturze medycznej często podkreśla się, że stężenia D-dimeru, które są produktami działania plazminy na stabilizowaną fibrynę i fibrynogen (Fb), są zwiększone u kobiet w ciąży w porównaniu do kobiet w ciąży, a ich wzrost postępuje wraz ze stadium ciąży .
wyniki tego badania potwierdzają te doniesienia. Zgodnie z oczekiwaniami, stężenia D-D i Fb u kobiet w ciąży stopniowo i statystycznie istotnie zwiększały się i osiągały najwyższe wartości w trzecim trymestrze ciąży. Warto podkreślić, że podwyższony poziom D-dimeru może pojawić się zarówno w prawidłowej ciąży, jak i w ciąży powikłanej np. nadciśnieniem tętniczym czy cukrzycą ciążową. Z tego wynika, że możliwość stosowania zakresów referencyjnych D-dimeru określonych dla populacji ogólnej (mężczyzn i kobiet w ciąży) w diagnostyce zakrzepicy żylnej w czasie ciąży jest ograniczona . Testy do oznaczania D-dimerów charakteryzują się wysoką czułością diagnostyczną i wysoką ujemną wartością prognostyczną, szacowaną na 93-96%, ale znacznie niższą swoistością diagnostyczną (38-42%), a zatem w diagnostyce zakrzepicy żylnej pozwalają one głównie na wykluczenie. Należy również pamiętać, że w przypadku wykluczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej na podstawie badań stężenia D-dimeru najważniejszą wartością diagnostyczną badania jest wartość cut-off, która jest kompromisem pomiędzy czułością a swoistością.
w przypadku kobiet w ciąży wykluczenie zakrzepicy żył głębokich (DVT) lub zatorowości płucnej (PE) w oparciu o niskie stężenie D-D najczęściej stosuje wartość odcięcia <500 ng/mL. W przypadku kobiet w ciąży wartości graniczne należy określać dla każdego trymestru, a według niektórych doniesień możliwe wartości graniczne mogą wynosić odpowiednio 286, 457 i 644 ng/mL . Należy podkreślić, że w niniejszym badaniu 75% kobiet w drugim trymestrze ciąży i 97% kobiet w trzecim trymestrze ciąży znacznie przekroczyło te ograniczenia, co przy braku klinicznych objawów zakrzepicy żylnej wskazuje na brak znaczenia D – D, stosując te ograniczenia, w diagnostyce zakrzepicy żylnej w czasie ciąży. W naszym badaniu zaobserwowano również, że zwiększone stężenie D-D w całej badanej próbce miało znaczącą dodatnią korelację ze wzrostem stężenia fibrynogenu, zwłaszcza w 2 trymestrze ciąży. Korelacja ta znajduje się w literaturze dotyczącej wszystkich trzech trymestrów . Istnieją również wcześniejsze badania, w których nie stwierdzono tak istotnej korelacji . Ze względu na te sprzeczne wyniki można zobaczyć inne relacje między tymi parametrami. Na przykład wykazano, że stosunek D-dimerów do fibrynogenu może być użytecznym wskaźnikiem w diagnostyce zatorowości płucnej, która pozostaje główną przyczyną zgonów u kobiet w ciąży .
jak wspomniano powyżej, wartości referencyjne badanych parametrów (D-D i Fb) uzyskane w niniejszym badaniu były znacząco zwiększone we wszystkich trymestrach i różniły się od wartości ustalonych dla dorosłych kobiet w ciąży . W przypadku D-dimerów stężenia dla całej grupy kobiet w ciąży mieściły się w następujących zakresach: pierwszy trymestr 167-721 ng/mL, drugi trymestr 298-1653 ng/mL, a trzeci trymestr 483-2256 ng / mL. Wyniki te były podobne do opublikowanych w literaturze. Ale są też badania, które nie potwierdzają wartości referencyjnych D-dimerów uzyskanych w naszych własnych badaniach . Wydaje się, że różnice w wartościach referencyjnych D-dimerów u kobiet w ciąży mogą wynikać np. z różnych czynników ryzyka ciąży w badanych próbkach.
w niniejszym badaniu ustalono następujące zakresy stężeń Fb, które można zaproponować jako zakresy referencyjne: pierwszy trymestr 2,64-6.56 g/L, drugi trymestr 3,40-8,53 g/l, a trzeci trymestr 3,63-9,14 g / L. tak wysokie stężenia Fb, zwłaszcza górna wartość referencyjna, są potwierdzone tylko w niektórych literaturze . W innych badaniach zakresy stężeń były niższe . Różnice te mogą wynikać z różnych grup etnicznych badanych populacji. Warto jednak również wspomnieć, że niektórzy badacze uzyskali jeszcze wyższe zakresy stężeń Fb w porównaniu do niniejszego badania . Może to być spowodowane różnymi metodami oznaczania stężeń Fb lub późniejszymi punktami pobierania próbek w tym samym trymestrze.
Analiza współistniejących czynników ryzyka (palenia tytoniu i cukrzycy ciężarnych) może być również przydatna w wyjaśnieniu różnic między badaniami, co było dodatkowym celem niniejszego badania. Przypominamy, że oprócz całej próby (pierwsza grupa) przeanalizowano również trzy nakładające się grupy kobiet w ciąży: kobiety bez czynników ryzyka (druga grupa), kobiety z jednym czynnikiem ryzyka (trzecia grupa) i kobiety z dwoma czynnikami ryzyka (Grupa 4). Wartości referencyjne skorygowano pod kątem czynników ryzyka, jak pokazano na rysunkach 3 i 4. Na uwagę zasługuje grupa z dwoma czynnikami ryzyka (Grupa 4). Najwyższe stężenia D-dimerów i fibrynogenu występowały w drugim i trzecim trymestrze ciąży. Naszym zdaniem mogło to być spowodowane równoczesnym działaniem cukrzycy ciążowej (GDM) i palenia tytoniu. Zgodnie z dostępną literaturą, cukrzyca ciężarnych może powodować krzepnięcie krwi w wyniku zwiększonej aktywacji płytek krwi, zwiększonej syntezy czynnika krzepnięcia, w tym fibrynogenu i zmniejszonej aktywności fibrynolitycznej . Występowanie hiperfibrynogenemii zwiększało się, jak w literaturze, wraz z kolejnym trymestrem, co było szczególnie widoczne w przypadku cukrzycy ciężarnych . W poprzednich badaniach zaobserwowano również wyższe stężenie fibrynogenu w przypadku GDM w porównaniu do BEZ GDM . Jednak wcześniejsze badania nie wykazały wyraźnych zmian w poziomach prozapalnych cytokin (IL-2, IL-6 i IL-8), które mogą wskazywać na inną przyczynę hiperfibrynogenemii ciąży powikłanej przez GDM niż zapalenie .
jak wspomniano wcześniej, niniejsze badanie wykazało tendencję do wyższych stężeń fibrynogenu przy GDM w porównaniu do BEZ GDM, najsilniej wyrażonych w trzecim trymestrze ciąży. Naszym zdaniem związek ten potwierdza hipotezę, że cukrzyca ciężarnych jest ważnym czynnikiem ryzyka hiperfibrynogenemii i stanu zakrzepowego, który wzrasta wraz z przebiegiem ciąży.
według doniesień z literatury palenie tytoniu jest ważnym czynnikiem ryzyka wystąpienia stanu zakrzepowego w ciąży, oprócz cukrzycy ciężarnych . Niektóre badania wykazały, że palenie tytoniu przyczynia się do tworzenia ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej, na co wskazuje podwyższony poziom białek ostrej fazy (głównie białka C-reaktywnego i fibrynogenu) oraz wzrost bezwzględnej liczby leukocytów . Doniesienia te sugerują zapalenie wywołane nikotynizmem jako ważny czynnik postępu stanu zakrzepowego, na co wskazuje podwyższony poziom D-dimeru u palaczy . Wcześniejsze badania wykazały, że kobiety w porównaniu z mężczyznami mogą być bardziej wrażliwe na składniki dymu tytoniowego . Palące kobiety, w porównaniu z niepalącymi kobietami i mężczyznami, mają zwiększoną rotację płytek krwi wynikającą ze zwiększonej agregacji płytek, co potwierdza wpływ palenia na progresję stanu zakrzepowego . Jednak dzięki analizie wpływu palenia tytoniu w naszym badaniu nie wykazano znaczącej interakcji między paleniem papierosów a ciążą zarówno dla poziomu D-dimeru, jak i fibrynogenu. Pomimo tego należy zwrócić uwagę na znaczący wpływ nikotynizmu na cukrzycę ciężarnych (Grupa 4), przy znacznie wyższych stężeniach zarówno dla D-dimerów, jak i fibrynogenu.
4.1. Ograniczenie badania
jednym z ograniczeń tego badania są stosunkowo małe rozmiary próbek. Ponieważ w dostępnej literaturze nie znaleziono doniesień dotyczących korekcji wartości referencyjnych D-dimerów i fibrynogenu z czynnikami ryzyka GDM i palenia tytoniu, uważamy, że pomimo niewielkiej liczby kobiet w badanych grupach, wartości te powinny być brane pod uwagę. Niewątpliwą zaletą badania jest to, że ocenę poziomu D-dimeru i fibrynogenu we wszystkich trzech trymestrach przeprowadzono u tych samych kobiet, eliminując wpływ zmienności międzyosobniczej na uzyskane wyniki.
5. Wnioski
podsumowując, stwierdzono, że ciąży fizjologicznej towarzyszy postępujący wzrost poziomu D-dimeru i fibrynogenu, a wzrost ten wydaje się być potęgowany przez czynniki ryzyka zakrzepicy, w tym przypadku przez cukrzycę ciążową i Nikotynizm. Dlatego wartości referencyjne D-dimeru i fibrynogenu powinny zostać skorygowane dla tych czynników ryzyka. Ponadto stwierdzamy, że kobiety w ciąży z cukrzycą ciężarnych mogą mieć zwiększoną predyspozycję do rozwoju okołoporodowej zakrzepicy żylnej z powodu bardziej wyraźnej hiperfibrynogenemii.
dla kobiet w ciąży proponuje się następujące zakresy wartości referencyjnych D-dimeru: w pierwszym trymestrze ciąży 167-721 ng / mL; w drugim trymestrze ciąży 298-1653 ng/mL; a w trzecim trymestrze ciąży: 483-2256 ng/mL i zakresy wartości referencyjnych fibrynogenu: w pierwszym trymestrze 2,64-6,56 g/L; w drugim trymestrze 3,40-8,53 g/L; a w trzecim trymestrze 3,63-9,14 g/l.u osób z cukrzycą i nikotynizmem, zakresy referencyjne były wyższe, głównie w drugim i trzecim trymestrze, w następujący sposób: zakresy D-dimerów: 167-638 ng/mL (pierwszy trymestr), 282-3474 ng/mL (pierwszy trymestr), 2. trymestr) i 484-4486 ng/ml (3. trymestr) oraz zakresy fibrynogenu: 3,34-6,73 G/L (1. trymestr), 3,40-8,84 G/L (2. trymestr) i 3,12-9,91 G/L (3. trymestr).
dostępność danych
konflikty interesów
autorzy nie deklarują żadnych konfliktów interesów w odniesieniu do tych badań.
podziękowania
badania wsparł Państwowy Komitet Badań Naukowych Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego. Język został sprawdzony przez native speakera języka angielskiego.