Zespół krótkiego QT

Prezentacja przypadku

wcześniej zdrowy 29-letni mężczyzna zasłabł w pracy i został przewieziony do szpitala po nagłym zatrzymaniu krążenia i stwierdzono migotanie komór (VF). Udało mu się reanimować i okazało się, że ma prawidłowy angiogram wieńcowy. Jego wyjściowy elektrokardiogram był prawidłowym rytmem zatokowym z QTc 358 ms i nieskorygowanym interwałem szczytowym punktu J-T (Jtp) wynoszącym 140 ms (Fig.1a). U pacjenta stwierdzono kilka epizodów nietrwałego polimorficznego częstoskurczu komorowego (VT) (Fig. Miał prawidłowy echokardiogram. Miał wysokie prawdopodobieństwo wystąpienia zespołu krótkiego QT (SQTS) zgodnie z kryteriami diagnostycznymi zaproponowanymi przez Golloba i in. Poprawił swoją funkcję neurologiczną i nie oblał testu przesiewowego mającego na celu identyfikację pacjentów podatnych na nadsensację fali T. Miał podskórny wszczepialny defibrylator kardiowertera (ICD) (rysunek 1C) za pomocą techniki dwóch nacięć (rysunek 1D). Pacjent ma się dobrze po 4-miesięcznej obserwacji.

wprowadzenie

krótki odstęp QT (SQT) odnosi się do elektrokardiograficznej manifestacji przyspieszonej repolaryzacji serca. Gussak i in. jako pierwsi zasugerowali związek z migotaniem przedsionków i komór w 2000 roku. Rodzinny charakter i potencjał arytmogenny SQT zostały potwierdzone przez Gaita i wsp. w 2003 roku. Nabyta choroba – najczęstsza przyczyna-wynika z zaburzeń elektrolitowych lub leków, oprócz hiperkalcemii, hiperkaliemii i kwasicy; SQT objawia się digoksyną, stosowaniem androgenów, zwiększonym napięciem pochwy i po migotaniu komór (Cheng, 2004; Hancox, Choisy, & James, 2009;Ramakrishna et al., 2015). SQTS jest rzadką, sporadyczną lub autosomalną chorobą dominującą, która objawia się arytmią przedsionkową i komorową, nagłą śmiercią sercową i skróceniem QT (Brugada et al., 2004). Zatrzymanie krążenia występuje jako objaw prezentujący się w 40% przypadków (Mazzanti i wsp ., 2014).

molekularne podstawy i genetyka

mutacje w kanałach potasu (KCNH2, KCNQ1, KCNJ2) i wapnia (CACNA1C, CACNB2, CACNA2D1) zostały zidentyfikowane jako powodujące chorobę (Tabela 1). Mutacje kanału wapniowego prowadzą do spektrum korelacji genotypowo-fenotypowej obejmującej choroby, takie jak zespół Brugada lub zespół wczesnej repolaryzacji. Nowe badania łączyły również niedobór karnityny z objawami elektrokardiogramu (EKG)SQT (Roussel et al., 2016); jednak wielu pacjentów nie ma jeszcze identyfikowalnych genów (Giustetto et al., 2011).

zwiększenie mutacji funkcyjnych w kanałach potasowych powoduje przyspieszenie wcześniejszych prądów repolaryzacji w fazie plateau potencjału czynnościowego (Tabela 1), co skraca czas trwania potencjału czynnościowego pozwalając na niższy próg arytmii i nagłej śmierci. Wykazano, że mutacje kanału wapniowego powodują utratę funkcji w powolnym wewnętrznym kanale wapniowym lub kanale typu L (Antzelevitch i wsp ., 2007; Templin et al., 2011).

Mysie modele niedoboru karnityny wykazały odpowiedź odstępu QT EKG na suplementację karnityną ze zmniejszeniem komorowych zaburzeń rytmu serca. Mechanizm zaproponowany przez autorów łączy pośredni wpływ długołańcuchowych kwasów tłuszczowych na regulację kanałów potasowych (Roussel et al., 2016).

Tabela 1: Genes Linked to Short QT Syndrome

rozpoznanie

ze względu na rzadkość choroby określenie wartości odcięcia skorygowanych odstępów QT dla charakterystyki choroby nie jest zadowalające. Zastosowanie testu odcięcia 2-odchylenia standardowego jest wrażliwe, ale wykrywa dużą liczbę normalnych ludzi, którzy spadają poniżej tego poziomu (350 ms dla mężczyzn i 360 ms dla kobiet) (Giudicessi & Ackerman, 2013). Według konsensusu ekspertów HRS / EHRA / APHRS w sprawie diagnozowania i leczenia pacjentów z dziedzicznymi pierwotnymi zespołami arytmii, SQTS jest diagnozowany w obecności QTc ≤ 330 ms i może być diagnozowany, podobnie jak u naszego pacjenta, w obecności QTc< 360 ms i jednego z następujących przypadków:: mutacja patogenna, wywiad rodzinny SQTS, nagły zgon w wieku ≤ 40 lat lub przeżycie epizodu VT/VF bez choroby serca (Priori s et al., 2013).

w 2011 roku Gollob i inni proponowane kryteria diagnostyczne oceny pacjentów z podejrzeniem SQTS (Tabela 2). Kryteria obejmowały wyniki EKG, a także historię rodzinną, historię kliniczną i genotypowanie (Gollob, Redpath, & Roberts, 2011). Uznano, że ogólny wynik 4 lub więcej wskazuje na wysokie prawdopodobieństwo diagnozy SQTS.

Tabela 2: Schemat punktacji diagnostycznej zespołu krótkiego QT

QTc pozostaje stosunkowo stałe i krótkie w stosunku do zmiany częstości akcji serca u pacjentów z SQTS (Redpath, Green, Birnie, & Gollob, 2009). To niepowodzenie adaptacji do szybszej częstości akcji serca (HR) pozwoliło na bardziej szczegółową identyfikację osób z odstępami QTc między 340 a 360 ms oraz ze spadkiem QT/H Poniżej -0.9 ms / beat / min (Giustetto et al., 2015). Takie odkrycia nie zostały jeszcze standaryzowane, ponieważ zmienne genów i genów wpływają na wyniki badań. Co ciekawe, należy zauważyć, że krótsze odstępy zostały udokumentowane w przypadku zgłoszeń SQTS i nagłej śmierci sercowej(Bellocq et al., 2004; Gaita et al., 2003).

kolejnym stwierdzeniem EKG odnotowanym w SQTS jest wysoka częstość występowania wczesnych wzorców repolaryzacji (ERP) (Tikkanen et al., 2012; Watanabe et al., 2010). Watanabe et al. występowanie ERP u pacjentów z SQTS jest związane ze zdarzeniami arytmicznymi. Anttonen et al. po zbadaniu nieskorygowanego interwału Jpoint-tpeak (JTp) stwierdzono, że u pacjentów z objawowym SQT występuje krótszy nieskorygowany interwał Jtp (< 150 ms), krótszy nieskorygowany interwał końcowy jpoint – t (< 230 ms) i wysoki skorygowany współczynnik Tpeak-Tend C/QTc (średnio 0,30 ± 0,04).

echokardiograficzna diagnoza choroby dopiero niedawno przyciągnęła uwagę. Pacjenci SQTS mają normalne frakcje wyrzutowe, ale znaczące dysfunkcje skurczowe (Frea i wsp., 2015). U pacjentów z SQTS przeważa niskie globalne obciążenie podłużne i wiąże się z krótszymi odstępami QT. Wskaźnik skuteczności mięśnia sercowego jest wydłużony prawdopodobnie z powodu zarówno przyspieszonej repolaryzacji, jak i zmniejszonej kurczliwości. Potencjał krótkiego działania zmienia obciążenie wapniem, a tym samym zmniejsza aktywność kurczliwą wpływającą na szczep (Adeniran, Hancox, & Zhang, 2013), podczas gdy krótka repolaryzacja pod koniec skurczu sprzyjała mechanicznej dyspersji na obrazowaniu dopplerowskim tkanek (TDI) wpływającej na koniec skurczu (Frea et al., 2015).

rola badań genetycznych w diagnostyce nie jest jasna. W badaniu z udziałem 35 pacjentów z Hiszpanii z niewyjaśnionym zatrzymaniem krążenia, tylko u jednego stwierdzono mutację w znanym Genie SQTS(Jiménez-Jáimez et al., 2015); jednak nie ma funkcjonalnego dowodu na to, że choroba była spowodowana tą mutacją.

Postępowanie

zgodnie z konsensusem ekspertów HRS/EHRA/APHRS w sprawie leczenia pacjentów z SQTS, zaleca się wszczepienie ICD (Klasa I)u wszystkich pacjentów, którzy przeżyli nagłe zatrzymanie krążenia lub u pacjentów z udokumentowanym samoistnym utrzymującym się VT z lub bez omdleń (Priori i wsp ., 2013). Takie zarządzanie chroni przed przyszłymi zdarzeniami, ponieważ aresztowanie na prezentacji jest jedynym predyktorem późniejszego aresztowania (Mazzanti et al., 2014). Konieczne jest odpowiednie zaprogramowanie ICD, aby zapobiec niewłaściwym wstrząsom ICD spowodowanym nadmiernym wyczuciem fali T spowodowanym wysokimi falami T. W przypadku nagłego zatrzymania krążenia reanimowanego konieczne jest przeprowadzenie kaskadowego/rodzinnego badania przesiewowego.

implantacja ICD, chinidyna (zwłaszcza w SQTS typu 1) i sotalol (w podtypach sqts innych niż typ 1)mogą być brane pod uwagę u pacjentów bezobjawowych z SQTS, jeśli w wywiadzie rodzinnym występuje nagły zgon sercowy zgodnie z konsensusem eksperta hrs/EHRA / APHRS (Priori i wsp., 2013). W badaniu obserwacyjnym z udziałem 53 pacjentów z Europejskiego rejestru krótkiego odstępu QT hydrochinidyna była skuteczna w zapobieganiu indukcji tachyarytmii komorowej i zdarzeniom rytmu po 64±27 miesiącach obserwacji (Giustetto C i wsp., 2011). Leki przeciwarytmiczne klasy IC nie normalizowały odstępu QT u czterech różnych pacjentów z KWT, podczas gdy chinidyna podawana tym pacjentom i dwóm innym pacjentom zwiększała odstęp QT i normalizowała wczesny schemat repolaryzacji. Co ważniejsze, VF nie został wywołany na zaprogramowanej symulacji (Gaita et al., 2004). Chinidyna działa poprzez zmniejszenie dyspersji repolaryzacji i chroni przed indukcją VF w modelach zwierzęcych (Milberg et al., 2007).

1. Adeniran I, Hancox J C, Zhang H. In silico badanie zespołu krótkiego QT, z wykorzystaniem modeli komór ludzkich zawierających sprzężenie elektromechaniczne. Front Physiol 2013; 4: 166.
2. Anttonen O, Junttila MJ, Maury P, et al. Różnice w dwunastoprzewodowym elektrokardiogramie pomiędzy pacjentami objawowymi i bezobjawowymi z krótkim odstępem QT. Rytm Serca 2009;6:267-71.
3. Antzelevitch C, Pollevick GD, Cordeiro JM, et al. Mutacje utraty funkcji w kanale wapniowym serca leżą u podstaw nowej jednostki klinicznej charakteryzującej się uniesieniem odcinka ST, krótkimi odstępami QT i nagłą śmiercią sercową. Nakład 2007;115:442-9.
4. Bellocq C, van Ginneken AC, Bezzina CR, et al. Mutacja w genie KCNQ1 prowadząca do zespołu krótkiego odstępu QT. Obieg 2004;109:2394-7.
5. Brugada R, Hong K, Dumaine R, et al. Nagła śmierć związana z zespołem krótkiego QT związana z mutacjami w HERG. Obieg 2004;109: 30-5.
6. Podawanie naparstnicy: niedoceniana, ale częsta przyczyna krótkiego odstępu QT. Obieg 2004; 109: E152.
7. Frea S, Giustetto C, Capriolo m, et al. Nowe spostrzeżenia echokardiograficzne w zespole krótkiego QT: więcej niż channelopatia? Rytm Serca 2015;12:2096-105.
8. Gaita F, Giustetto C, Bianchi I, et al. Zespół krótkiego QT: leczenie farmakologiczne. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 1494-9.
9. Gaita F, Giustetto C, Bianchi F, et al. Zespół krótkiego QT: rodzinna przyczyna nagłej śmierci. Obieg 2003;108: 965-70.
10. Giudicessi JR, Ackerman MJ. Determinanty niekompletnej penetracji i zmiennej ekspresji w dziedzicznych zespołach arytmii serca. Trans Res 2013;161:1-14.
11. Giustetto C, Schimpf R, Mazzanti A, et al. Długotrwała obserwacja pacjentów z zespołem krótkiego QT. J Am Coll Cardiol 2011; 58: 587-95.
12. Giustetto C, Scrocco C, Schimpf R, et al. Przydatność testu wysiłkowego w diagnostyce zespołu krótkiego QT. Europace 2015;17:628-34.
13. Gollob MH, Redpath CJ, Roberts JD. Zespół krótkiego QT: proponowane kryteria diagnostyczne. J Am Coll Cardiol 2011; 57: 802-12.
14. Gussak I,Brugada P, Brugada J, et al. Idiopatyczny krótki odstęp QT: nowy zespół kliniczny? Kardiologia 2000;94: 99-102.
15. Hancox JC, Choisy SC, James Af. Krótki odstęp QT związany z niewłaściwym stosowaniem androgenów: szersze znaczenie i możliwe podstawy. Ann Nieinwazyjny Elektrokardiol 2009;14: 311-2.
16. Hong K, Bjerregaard P, Gussak I, Brugada R. zespół krótkiego QT i migotanie przedsionków spowodowane mutacją w KCNH2. J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16: 394-6.
17. Jiménez-Jáimez J, Peinado R, Grima EZ, et al. Diagnostyczne podejście do niewyjaśnionego zatrzymania krążenia (z badania FIVI-Gen). Am J Cardiol 2015;116: 894-9.
18. Mazzanti a, Kanthan a, Monteforte N, et al. Nowatorski wgląd w naturalną historię zespołu krótkiego QT. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 1300-8.
19. Milberg P, Tegelkamp R, Osada N, et al. Zmniejszenie dyspersji repolaryzacji i wydłużenie refraktorności postrepolaryzacji wyjaśniają antyarytmiczne działanie chinidyny w modelu zespołu krótkiego QT. J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18: 658-64.
20. Priori SG, Pandit SV, Rivolta I, et al. Nowa postać zespołu krótkiego QT (sqt3) jest spowodowana mutacją w genie KCNJ2. Circ Res 2005; 96: 800-7.
21. Priori SG, Wilde AA, Horie M, et al. Oświadczenie ekspertów hrs/EHRA / APHRS w sprawie diagnostyki i leczenia pacjentów z dziedzicznymi pierwotnymi zespołami arytmii: dokument zatwierdzony przez HRS, EHRA i APHRS w maju 2013 r.oraz przez ACCF, AHA, PACES i AEPC w czerwcu 2013 r. Heart Rhythm2013;10: 1932-63.
22. Ramakrishna H, O ’ Hare M, Mookadam F, Gutsche JT, Shah R, Augoustides JG. Nagła śmierć sercowa i zaburzenia odstępu QT: implikacje znieczulające i skupienie się na leczeniu okołooperacyjnym. J Cardiothorac Vasc Anesth 2015;29: 1723-33.
23. Redpath CF, Green, MS, Birnie DH, Gollob MH. Szybkie badania genetyczne ułatwiające rozpoznanie zespołu krótkiego QT. Can J Cardiol 2009; 25: e133-5.
24. Roussel J, Labarthe F, Thireau J. Niedobór karnityny wywołuje zespół krótkiego QT. Rytm Serca 2016;13:165-74.
25. Templin C, Ghadri JR, Rougier JS, et al. Identyfikacja nowej mutacji genu kanału wapniowego bez funkcji w zespole krótkiego QT (sqts6). Eur Heart J 2011;32:1077-88.
26. Tikkanen JT, Wichmann V, Junttila MJ, et al. Związek wczesnej repolaryzacji i nagłej śmierci sercowej podczas ostrego zdarzenia wieńcowego. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012; 5: 714-8.
27. Watanabe H, Makiyama T, Koyama T, et al. Wysoka częstość wczesnej repolaryzacji w zespole krótkiego QT. Rytm Serca 2010;7: 647-52.

tematy kliniczne: arytmie i kliniczne EP, wrodzona choroba serca i Kardiologia dziecięca, Dyslipidemia, urządzenia do implantacji, podstawowa nauka EP, genetyczne Warunki arytmii, SCD / arytmie komorowe,migotanie przedsionków / arytmie nadkomorowe, wrodzona choroba serca, CHD i pediatria i arytmie, CHD i pediatria i profilaktyka, CHD i pediatria i poprawa jakości, metabolizm lipidów, nowe środki, statyny

słowa kluczowe: Acidosis, Atrial Fibrillation, Brugada Syndrome, Carnitine, Death, Sudden, Cardiac, Defibrillators, Implantable, Digoxin, Electrocardiography, Electrolytes, Genotype, Heart Conduction System, Heart Defects, Congenital, Heart Rate, Hypercalcemia, Hyperkalemia, Potassium, Potassium Channels, Quinidine, Registries, Sudden Infant Death, Syncope, Tachycardia, Ventricular, Ventricular Fibrillation

< Back to Listings